發(fā)熱伴血小板減少及鑒別診斷

發(fā)熱板血小板減少綜合征山東大學齊魯醫(yī)院（青島）2017.11.14精選課件概要發(fā)熱伴血小板減少綜合征（SeverefeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS)是2006年以來我國中東部農(nóng)村地區(qū)新出現(xiàn)的一種出血熱疾病。病毒：新型布尼亞病毒主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、血小板減少及白細胞減少、胃腸及肝腎功能異常、意識障礙，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡精選課件病原學2011年3月16日中國CDC于TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE發(fā)表關(guān)于SFTSV的論文，證實發(fā)現(xiàn)新型布尼亞病毒病原體：布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus）病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。精選課件流行病學2011-2014年，我國23個省報告SFTS共5352例，確診2750例，主要集中在河南（41.2%）、山東（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。2013-2015年，山東省共報告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中實驗室診斷870例（死亡96例，死亡率11.03%）。2013年以來，山東省SFTS報告例數(shù)、發(fā)病率呈上升趨勢。精選課件山東SFTS分布情況精選課件時間分布SFTS發(fā)病呈較明顯的季節(jié)性性別差異無統(tǒng)計學意義發(fā)病年齡以40~79歲居多。職業(yè)分布：以農(nóng)民為主（84.10%）精選課件流行過程傳播媒介：蜱、牛虻、螨等介質(zhì)動物宿主動物：在山東省的一項大樣本研究顯示，3576份家養(yǎng)動物血液SFTSV抗體總陽性率為40.24%，其中羊、牛、雞、犬、豬的陽性率分別為62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。傳播途徑：媒介傳播，蜱蟲叮咬接觸傳播，據(jù)報道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人傳人的重要原因室內(nèi)氣溶膠傳播不能排除其他傳播途徑有待進一步研究人群易感性：普遍易感在丘陵、山區(qū)、森林等地區(qū)從事生產(chǎn)、生活的居民、勞動者及赴該類地區(qū)旅游、戶外活動者感染風險較高。多數(shù)患者發(fā)病前有蜱叮咬史和野外活動史。精選課件臨床表現(xiàn)潛伏期：7-14天，平均9天發(fā)熱期：熱程長，持續(xù)6-16天，平均10天左右。發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。體格檢查：表情淡漠、相對緩脈，常有腹股溝、腋下、頸部等處孤立或2-3個淋巴結(jié)腫大伴有明顯壓痛，表面紅腫多器官功能損傷期：

可與發(fā)熱期重疊，多數(shù)在5-10天內(nèi)，個別在2-3天內(nèi)可出現(xiàn)肝、腎、血液系統(tǒng)、腦、心、肺等器官受累。部分出現(xiàn)表情淡漠、煩躁、嗜睡、幻覺、抽搐、昏迷等，以及消化道、腦、肺出血。死亡病例多在此期，絲網(wǎng)時間一般出現(xiàn)在發(fā)病后6~12天。非死亡病例持續(xù)3-5天后進入恢復期?；謴推冢后w溫正常，癥狀改善，各器官、化驗指標逐漸正常。精選課件分型普通型（輕型）：年齡<60歲無基礎(chǔ)疾病無精神萎靡消化道癥狀輕無出血癥狀PLT>30×109/L，WBC>2.0×109/LCK,CKMB,LDH<2倍正常值住院時間短，預后良好具備《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南（2010版）》診斷中的必備條件精選課件危重型：年齡>60歲T≥39℃，持續(xù)48～72h有基礎(chǔ)疾病神經(jīng)癥狀（精神萎靡）突出PLT<30×109/L，伴有各種出血癥狀WBC<2.0×109/L，粒細胞<1.0×109/LCK,CKMB,LDH>2倍正常值具備以上3項或以上者，均可按重型救治，危重型住院時間長（3周以上），恢復慢（3-6個月），預后差。精選課件實驗室檢查血常規(guī)：絕大多數(shù)血小板、白細胞、中性粒細胞顯著減少尿常規(guī)：半數(shù)以上尿常規(guī)示尿蛋白陽性，少數(shù)潛血陽性大便常規(guī)：可有潛血陽性，警惕消化道出血凝血功能：多數(shù)患者APTT延長血生化：可出現(xiàn)不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高為主。常有低鈉血癥。少數(shù)存在腎功能不全。骨髓檢查：三系增生正常，部分粒系活躍腦脊液檢查：WBC正?；蜉p度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可檢測出SFTSV核酸病原學檢查免疫學檢查精選課件診斷根據(jù)流行病學病史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等工作、生活或旅游等或2周內(nèi)有蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查診斷。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相關(guān)高危職業(yè)）；

發(fā)熱（或近期發(fā)熱史）；

外周血血小板減少或伴白細胞減少，尿蛋白（+~+++)；

伴或不伴有頭痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒癥狀；

納差、嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；

鼻腔、牙齦、皮下瘀斑等出血癥狀有以上癥狀者均可按疑似病例上報。精選課件診斷確診病例：（1）病毒核酸監(jiān)測陽性（2）IgG抗體恢復期較急性期滴度增高4倍以上（3）標本檢測到病毒IgM抗體（4）標本分離到病毒精選課件鑒別診斷血小板減少血小板生成障礙：再生障礙性貧血、急性白血病、巨幼紅細胞貧血、骨髓纖維化晚期血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、惡性淋巴瘤、病毒感染、輸血后血小板減少、DIC、先天性血小板減少癥血小板分布異常：脾腫大、血液被稀釋（如輸入大量庫存血）腎綜合征出血熱精選課件蜱蟲叮咬附著部位：蜱長附著在人體頭皮、腰部、腋窩、腹股溝及腳踝下方處理：一旦發(fā)現(xiàn)蜱蟲已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用箭頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或?qū)㈩^部留在皮膚內(nèi)。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并觀察身體狀況。精選課件治療病原學治療：利巴韋林治療有效，繼發(fā)感染者應用敏感抗生素。為重患者早期應用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日給予。對癥支持治療：注意水電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低鈉血癥高熱者：物理降溫、藥物出血癥狀及血小板明顯降低者：輸注血漿、血小板等保護臟器功能并發(fā)癥的治療：肝衰、呼衰、消化道出血、繼發(fā)細菌感染糖皮質(zhì)激素：無證據(jù)使用精選課件中醫(yī)治療本病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇，初起邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)氣同病，毒邪壅盛，毒損脈絡，重癥可表現(xiàn)為氣營（血）兩燔，若熱勢鴟張，敗壞形體，可導致正衰邪陷，中醫(yī)藥應早期介入，根據(jù)本病的不同階段辨證施治。（一）邪犯肺衛(wèi)臨床表現(xiàn)：患者有蜱蟲咬病史，發(fā)熱，惡寒或不惡寒，無汗或少汗，肌肉酸痛，頭痛，或咳嗽，或惡心，舌質(zhì)紅，苔薄白、薄黃或薄膩，脈浮數(shù)。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍芩口服液等。精選課件（二）毒壅肺胃臨床表現(xiàn)：壯熱不退，汗出，煩躁口渴，頭痛，面紅，惡心或嘔吐，納差，腹痛，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃或膩，脈洪大或脈緩。中成藥：金振口服液、抗病毒口服液、藍芩口服液等。可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液等靜脈點滴。精選課件（三）毒損脈絡臨床表現(xiàn)：高熱，或伴皮膚斑疹，便血，或見咯血，尿赤，小便不利，舌質(zhì)暗紅，伴瘀斑等，舌苔薄黃，脈細數(shù)。中成藥：口服云南白藥，可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點滴。精選課件（四）氣營（血）兩燔臨床表現(xiàn)：壯熱煩躁，夜寐不安，間有譫語，吐血、衄血、便血、尿血，或發(fā)斑，舌絳，苔黃少津，脈細數(shù)。中成藥：口服安宮牛黃丸或紫雪散；可選用喜炎平注射液、熱毒寧注射液、丹參注射液、參麥注射液等靜脈點滴。（五）正衰邪陷臨床表現(xiàn)：精神萎靡，嗜睡，甚則神昏，譫妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脈細數(shù)或微等。中成藥：口服蘇合香丸，可選用參麥注射液、生脈注射液、醒腦靜注射液等靜脈點滴。精選課件（六）余邪未清，氣陰兩傷臨床表現(xiàn)；低熱，乏力，納差，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)或緩。二、外治法（一）結(jié)腸滴注給藥：惡心、嘔吐癥狀重，口服湯藥困難者，可用中藥湯劑結(jié)腸滴注；高熱持續(xù)，可用柴胡注射液、清開靈注射液等結(jié)腸滴注給藥。（二）外用：蜱蟲叮咬局部可選用梅花點舌丹、六神丸、玉樞丹、新癀片等，研細末醋調(diào)外用。精選課件腎綜合征出血熱又名流行性出血熱由漢坦病毒（EHFV)引起，屬人獸共患病，鼠類為主要傳染源主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、休克、充血出血和腎損害精選課件一、病原學特點病原體：漢坦病毒布尼亞病毒科，漢坦病毒屬，負性單鏈RNA病毒?！?0個血清型（由于抗原結(jié)構(gòu)的不同），我國主要為Ⅰ型（臨床癥狀較重）、Ⅱ型。對熱、酸、消毒劑、紫外線敏感。23精選課件

二、流行病學宿主動物：170種脊椎動物，主要是嚙齒類，其他包括貓、豬、狗和家兔。傳染源：鼠為主要傳染源，我國主要以黑線姬鼠、褐家鼠。傳播途徑：呼吸道傳播（鼠類攜帶病毒的排泄物形成氣溶膠，是最重要的途徑）、消化道傳播、接觸傳播(被鼠咬傷等)、垂直傳播、蟲媒傳播。易感性：普遍易感，感染后有較強免疫力。24精選課件

二、流行病學流行特征有地區(qū)性：歐亞大陸。我國災情最重，分布廣泛。有季節(jié)性：姬鼠傳播者以11～1月為高峰,以5～7月為小高峰季節(jié)。家鼠傳播者3～5月為高峰。人群分布特點：以青壯年為主，此與接觸傳染源的機會較多有關(guān)。25精選課件

四、發(fā)病機制及病理變化病理變化：以小血管和、腎臟病變最明顯，其次是心、肝、腦等臟器?；静∽?全身小血管內(nèi)皮細胞腫脹，變性和壞死。26精選課件27病毒作用，免疫損害全身小血管病變血管內(nèi)血液濃縮血管、血管外HB血液外滲充血、水腫“三痛”“三紅”

休克低血壓發(fā)熱等DIC

出血血小板減少ARDS腎衰血容量不足精選課件

四、發(fā)病機制及病理變化

1.休克的機制原發(fā)性休克（病程第3～7天發(fā)生）全身小血管廣泛受損血管通透性增加血漿外滲，有效血容量降低，血液濃縮，血液循環(huán)淤滯，DIC繼發(fā)性休克：（少尿期以后發(fā)生）繼發(fā)感染大出血水電解質(zhì)紊亂（多尿期補充不足）28精選課件

四、發(fā)病機制及病理變化

2.出血的機制發(fā)熱期皮膚出血點：毛細血管受損、血小板減少、血小板功能異常低血壓休克至多尿早期：血小板減少、血小板功能異常肝素類物質(zhì)增多及DIC尿毒癥等因素引起凝血機制異常29精選課件

四、發(fā)病機制及病理變化

3.腎損害機制腎血流量、腎小球濾過率下降腎小管變性壞死、阻塞(免疫損傷及蛋白管型阻塞)腎間質(zhì)水腫、出血腎臟內(nèi)分泌功能紊亂（腎素、血管緊張素2激活）30精選課件

五、臨床表現(xiàn)潛伏期：4～46天，多為2周（7～14天）；三類主癥：發(fā)熱及中毒癥狀、出血及血漿外滲和腎臟損害；五期經(jīng)過：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復期；31精選課件

五、臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱期⑴發(fā)熱：特點：多急性起病；持續(xù)3～7天;稽留熱和馳張熱多見;體溫越高，熱程越長，病情越重。

重癥熱退后癥狀加重，為本病特征。⑵全身中毒癥狀：三痛(頭痛、腰痛、眼眶痛)胃腸中毒癥狀（惡心，嘔吐及腹瀉等）精神、神經(jīng)癥狀(嗜睡、煩躁及抽搐等)。32精選課件33

顏面充血水腫精選課件

顏面充血34精選課件

球結(jié)膜充血水腫35精選課件36皮膚粘膜出血精選課件37皮膚粘膜出血精選課件

注射部位瘀斑38精選課件

五、臨床表現(xiàn)2.低血壓休克期病程第4～6days,多在發(fā)熱末期或熱退時出現(xiàn),可無(輕型)心率增快-預示休克的發(fā)生持續(xù)數(shù)小時

至6天(1～3天)持續(xù)時間長短與病情輕重、治療有關(guān)表現(xiàn)：短暫低血壓或明顯低血容量性休克

39精選課件

五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥40精選課件五、臨床表現(xiàn)3.少尿期多于5～8d，持續(xù)2～5d；持續(xù)時間長短與病情輕重相關(guān)表現(xiàn)為:少尿(24h尿量＜400ml),無尿(24h尿量＜50ml)尿毒癥；水、電解質(zhì)、酸堿紊亂；出血加重；高血容量綜合征；肺水腫尿中有膜狀物為重癥41精選課件42

尿膜狀物提示腎損害程度嚴重精選課件

五、臨床表現(xiàn)4.多尿期多在病程第9～14d，持續(xù)1d～數(shù)月。根據(jù)尿量(2L/d)及氮質(zhì)血癥可分為:移行期(0.4～2L/d)、多尿期早期(>2L/d)、多尿后期(>3L/d)可出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、繼發(fā)性感染和繼發(fā)性休克。5.恢復期（1～3月）24h尿量恢復至2L/d以下,癥狀基本消失，腎功能逐漸恢復。43精選課件

五、臨床表現(xiàn)臨床分型依據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重和出血、休克、腎功能損害程度的不同,可分為:

輕型、中型、重型、危重型、非典型44精選課件

五、臨床表現(xiàn)臨床分型臨床類型體溫

中毒癥狀

血壓

出血情況

腎損害情況輕型

<39℃

輕

正常

輕

尿蛋白+/++,無少尿中型

39～40℃

較重

<90

明顯

尿蛋白+++,少尿重型

>40℃

嚴重

明顯休克

較重

少尿5天內(nèi)無尿2天內(nèi)危重型重型基礎(chǔ)上合并以下６項病變情況之一者：

Ⅰ難治性休克

Ⅱ出血現(xiàn)象嚴重，有重要臟器出血

Ⅲ少尿超過５天，無尿超過２天，ＢＵＮ>42.84mmol/L

Ⅳ心力衰竭、肺水腫

Ⅴ中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥：腦水腫、腦出血

Ⅵ繼發(fā)嚴重感染

非典型體溫<38℃,皮膚黏膜散在性出血點,尿蛋白+/-,實驗室檢查(血特異性抗體)等確診

45臨精選課件

五、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥腔道出血中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥:腦膜炎,腦炎,腦水腫肺水腫ARDS:國外有以此為主要臨床表現(xiàn)的出血熱心源性肺水腫（病死率高達60%以上）自發(fā)性腎破裂繼發(fā)感染其他：肝臟損害、心臟損害等。46精選課件

六、實驗室檢查1.血常規(guī)：WBC↑早期N↑，淋巴細胞↑，出現(xiàn)異型淋巴細胞＞7%，Hb、RBC↑,PLT↓。2.尿常規(guī)：蛋白尿（出現(xiàn)早，病程第2日出現(xiàn)，第4～6日明顯）、管型、細胞、膜狀物、巨大融合細胞。3.生化檢查：BUN↑,CR↑,K+,Na+,CO2CP4.凝血功能檢查：PT↑,FDP↑,PTA↓47精選課件

六、實驗室檢查5.免疫學檢查：出血熱抗體:IgM1:20陽性，早至病程第二天出現(xiàn)，陽性率90%以上，具早期診斷價值。IgG1:40陽性，2～3周達高峰，雙份血清（1周后）抗體滴度