減少醫(yī)療干預促進自然分娩

減少醫(yī)療干預促進自然分娩第1頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三中國助產(chǎn)士聯(lián)盟

產(chǎn)科高端服務體系系列講座第2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

減少醫(yī)療干預促進自然分娩有效措施導樂陪伴分娩河北邯鄲永年縣婦幼保健院崔素香第3頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三個人簡介

我于1987年畢業(yè)于河北醫(yī)學院邯鄲分院助產(chǎn)專業(yè)。1987年—2008年從事婦產(chǎn)科臨床醫(yī)療工作，2009年至今專職于助產(chǎn)。2012年3月開始無保護接生技術(shù)，今年與海南醫(yī)學院張宏玉教授合作開展了俯臥位接生。今后的人生之路就是推行自然分娩，減少醫(yī)療干預為己任，把自己的經(jīng)驗教訓傳給后來人。第4頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三河北邯鄲永年縣婦幼保健院

我院是一所集保健醫(yī)療于一體的二甲醫(yī)院，現(xiàn)有職工210人，專業(yè)技術(shù)人員191人，其中高級職稱8人，中級職稱48人。第5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三我院一角

第9頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

導樂陪伴分娩正常分娩與自然分娩產(chǎn)前準備產(chǎn)時措施產(chǎn)后康復第10頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

一正常分娩與自然分娩

正常分娩分娩自然發(fā)動，從分娩開始，整個分娩過程都保持低風險（沒有合并癥），妊娠37—42周，經(jīng)頭位自然分娩。分娩后產(chǎn)婦和嬰兒狀態(tài)良好。自然分娩是一種回歸自然的理念，其目標是用盡可能少的干預，確保母親和孩子的健康。在正常分娩中，如果沒有確鑿的理由不要去干擾這個自然過程。在臨床實踐中，很多高危妊娠的分娩過程是正常的。第11頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

正常分娩中常用的措施分類應予鼓勵的、明顯有益的臨床措施應淘汰的、明顯有害或無效的臨床措施需進一步研究討論的措施常用的不適當?shù)拇胧┑?2頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

應予鼓勵的、明顯有益的臨床措施制定計劃并評估產(chǎn)程中提供口服液體陪待產(chǎn)非藥物方法緩解疼痛整個分娩過程保持自由體位和自由活動鼓勵非仰臥位分娩使用WHO推薦的產(chǎn)程圖支持早接觸、早吸允、早開奶第13頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三應淘汰的、明顯有害或無效的臨床措施常規(guī)的灌腸、剃除陰毛、常規(guī)輸液常規(guī)仰臥位通過直腸檢查宮口開大情況第二產(chǎn)程中過早的持續(xù)的向下用力和屏氣第14頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

需進一步研究討論的措施第一產(chǎn)程常規(guī)早期人工破膜分娩期加腹壓有關(guān)會陰保護的問題及胎頭娩出時的處理第三產(chǎn)程常規(guī)使用催產(chǎn)素第15頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

常用的不適當?shù)淖龇ǚ置淦陂g限制攝入食品和液體應用全身性藥物鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛連續(xù)胎心監(jiān)護接生者戴口罩帽子、穿無菌衣的作用重復或經(jīng)常陰道檢查，特別是由多個醫(yī)護人員實施使用縮宮素加速產(chǎn)程探測到宮口開全就鼓勵產(chǎn)婦向下用力在產(chǎn)婦和胎兒狀況良好或分娩進展順利的情況下，機械遵守第二產(chǎn)程的規(guī)定自由或常規(guī)使用會陰切開術(shù)第16頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

二產(chǎn)前準備身體準備分娩知識準備分娩技巧準備精神心理準備第17頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

身體準備均衡營養(yǎng)控制體重骨盆肌肉韌帶鍛煉糾正骨盆傾斜度以利于胎頭入盆增加身體柔韌性，增加耐力，增強體質(zhì)第18頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

分娩知識的準備了解分娩過程掌握住院時機自我?guī)椭姆椒o痛分娩產(chǎn)后科學恢復新生兒最常見的問題集及處理方法第19頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

分娩技巧準備加速產(chǎn)程的體位呼吸、放松技巧丈夫幫助撫觸按摩的手法第二產(chǎn)程用力母乳喂養(yǎng)技巧第20頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

精神心理準備對待懷孕分娩的積極態(tài)度如何接納宮縮，迎接疼痛，對宮縮有充分的準備制定自己的分娩計劃風險意識分娩情緒的管理第21頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

三產(chǎn)時措施分娩發(fā)動的機理產(chǎn)時的醫(yī)療干預非藥物鎮(zhèn)痛的方法第22頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

分娩發(fā)動的機理

自古以來婦女分娩是由家人或另一個有生育經(jīng)驗的婦女陪伴照顧，自然分娩，但終因條件有限，往往會出現(xiàn)感染、大出血以及難產(chǎn)等，使產(chǎn)婦與新生兒的死亡率很高。隨著科技的發(fā)展，抗生素的出現(xiàn)，消毒隔離、輸血及剖宮產(chǎn)技術(shù)的形成，大大降低了孕產(chǎn)婦以及新生兒死亡率，但是，也就是隨著這幾項技術(shù)的興起，從30年代起，西方國家開始普及住院分娩，加強消毒隔離后，待產(chǎn)室和產(chǎn)房嚴格的消毒隔離制度使產(chǎn)婦在產(chǎn)時與家人隔離，產(chǎn)時服務模式起了變化。產(chǎn)婦接觸的只是忙碌的陌生的醫(yī)務人員，待產(chǎn)室的陌生和孤獨環(huán)境，得不到專人的持續(xù)的關(guān)心與照顧，加劇了產(chǎn)婦本身的緊張、焦慮以及恐懼，使人體內(nèi)兒茶酚胺分泌增加，導致分娩困難和產(chǎn)程延長的情況增多。為了應對這些不利的情況，不少產(chǎn)科工作者探索采用多種醫(yī)療措施和積極處理來縮短產(chǎn)程，如：人工破膜、滴注縮宮素以加強宮縮、常規(guī)使用硬膜外麻醉來鎮(zhèn)痛、常規(guī)用電子分娩監(jiān)護儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況等，這些措施確實也起到了縮短產(chǎn)程的作用，但是工作量和費用的增加，手術(shù)產(chǎn)率亦增高，有些干預措施還對母嬰安全和健康帶來一定不良影響。80年代產(chǎn)時醫(yī)療干預增多和剖宮產(chǎn)率上升已成為一種世界性的傾向。一個足月的健康嬰兒的出生依賴于妊娠期一系列有序的生物學事件，其中重要的是：1成功的種植2母體生理適應性改變以接受胎兒這樣的同種異體移植物，并且滿足他的營養(yǎng)、代謝和生理需求3胎兒器官系統(tǒng)的正常生長和功能發(fā)育，以滿足子宮外生存的需要4恰當?shù)某錾鷷r機，即出生時，胎兒足夠成熟以致能獨立在子宮外存活。隨著時代的進步，醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的產(chǎn)科工作者關(guān)注女性分娩過程，尋找適合自然分娩的各種措施，要想找到最適合自然分娩的措施，就要求我們首先要了解分娩發(fā)動的機理。

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分娩發(fā)動的機理中樞神經(jīng)機制對分娩發(fā)動的影響胎兒對分娩的啟動起著決定性的作用母體內(nèi)分泌對分娩發(fā)動的影響第24頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三中樞神經(jīng)機制對分娩發(fā)動的影響

很早以前醫(yī)學界就意識到分娩是母體神經(jīng)反射活動，其反射中樞在脊髓，若脊髓受到損壞，分娩就困難，相反，切斷脊髓或使子宮與反射中樞斷絕聯(lián)系并不能阻止分娩，說明神經(jīng)系統(tǒng)對母蓄分娩并不是完全必要的，但對分娩過程具有調(diào)節(jié)作用。首先胎兒前置部分進入產(chǎn)道，對于宮頸，陰道產(chǎn)生刺激，然后引起神經(jīng)沖動，這種沖動信號必經(jīng)由下丘腦傳導到垂體后葉，使它釋放出催產(chǎn)素對子宮產(chǎn)生影響，這種引起垂體后葉反射性分泌，也可能是生殖道的機械性刺激引起的，由此發(fā)生正常分娩。實驗：電刺激發(fā)情的母兔垂體后葉，能引起子宮痙攣性收縮，而對于休情期或假妊娠的母兔用電刺激其垂體后葉，結(jié)果并不引起收縮。給妊娠足月的母兔進行全身麻醉，再注射催產(chǎn)素，或電刺激視上體—垂體素，結(jié)果仍能引起陣痛，并發(fā)生腹壓，排乳和產(chǎn)出胎兒。由此可見，分娩是在神經(jīng)和激素的共同影響下進行的，我們在臨床上，很多的分娩發(fā)動都發(fā)生在夜間，這是因為夜間光線及干擾較少，中樞神經(jīng)容易接受子宮及軟產(chǎn)道發(fā)來的沖動信號，這也說明外界因素可以通過神經(jīng)對分娩發(fā)生作用。第25頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

胎兒對分娩的啟動起著決定性的作用

胎兒的下丘腦—垂體—腎上腺軸，對于啟動分娩起著決定性的作用,有人發(fā)現(xiàn)，如果胚胎腦垂體沒有發(fā)育，或者對子宮內(nèi)胚胎進行垂體、腎、肝脾切除，妊娠就可被無限制地延長。另一實驗表明，將合成的腎上腺皮質(zhì)激素或地塞米松滴注羊胚胎后能誘發(fā)分娩。一般認為，胎兒發(fā)育成熟后，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過下丘腦使垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)素，并使它作用于胎兒的腎上腺皮質(zhì)，使之分泌皮質(zhì)素，并通過胎兒血液循環(huán)到達胎盤，皮質(zhì)素進入胎盤后改變胎盤內(nèi)相應的酶活性，這樣就使母體在分娩前2—3天胎盤和血液中的孕酮水平急速下降，而且雌激素水平急速上升，這兩種變化則誘發(fā)胎盤與子宮大量合成前列腺素，并在催產(chǎn)素的作用下啟動分娩。第26頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

母體內(nèi)分泌對分娩發(fā)動的影響

母體分泌的激素有:

前列腺素孕酮雌激素催產(chǎn)素松弛素內(nèi)啡肽第27頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三母體內(nèi)分泌對分娩發(fā)動的影響

前列腺素在分娩中前列腺素至少產(chǎn)生三種作用：一是對妊娠黃體有強烈的溶解作用，以消除孕酮對雌激素的抑制；二是對子宮肌有直接的刺激作用使其發(fā)生收縮；三是刺激垂體后葉釋放催產(chǎn)素。孕酮能夠抑制子宮肌的收縮，這種抑制作用一旦被解除，就會成為調(diào)動分娩發(fā)生的一種重要誘因。雌激素在妊娠期，胎盤新產(chǎn)生的雌激素刺激子宮肌肉的生長，為提高子宮肌肉的收縮能力創(chuàng)造了條件，到妊娠末期，胎盤產(chǎn)生雌激素會逐漸增加,使子宮、陰道、外陰和骨盆韌帶變?yōu)樗沙?，直至分娩前，或分娩開始達到最高峰。在分娩時，雌激素能增強子宮肌肉的自發(fā)性收縮。

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母體內(nèi)分泌對分娩發(fā)動的影響

催產(chǎn)素作為一種肌肉的促進劑，能使子宮發(fā)生強烈收縮，它對分娩起著重要作用，尤其對分娩晚期和分娩后胎盤部位的止血是十分重要的。在母體妊娠的最后階段，孕酮分泌下降，雌激素分泌增多，可刺激垂體后葉釋放催產(chǎn)素，以啟動分娩，并促使子宮頸擴張，與此同時，胎囊和胎兒的前置部分對子宮頸和陰道產(chǎn)生的刺激能反射地垂體后葉釋放出大量的催產(chǎn)素，以導致胎兒產(chǎn)出。如果母體在分娩過程中受到外界驚嚇刺激，催產(chǎn)素的釋放受到腎上腺素的抑制，使子宮不能正常進行收縮而會發(fā)生難產(chǎn)。松弛素能使母體在妊娠末期的骨盆結(jié)構(gòu)及子宮頸發(fā)生松弛現(xiàn)象，以利于胎兒順利娩出。內(nèi)啡肽是一種讓人感覺快樂的激素，會產(chǎn)生興奮，愉快感和依賴感，同時內(nèi)啡肽是一種壓力激素，在強迫和疼痛的情況下釋放出來，充當止痛劑，在分娩時，當疼痛水平很高時，就會釋放內(nèi)啡肽，通過抑制催產(chǎn)的釋放來減輕子宮收縮，緩解疼痛。第29頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

產(chǎn)時的醫(yī)療干預

人工催產(chǎn)素的使用麻醉止痛藥的應用硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)早期的母嬰分離第30頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

人工催產(chǎn)素的使用

人體中的催產(chǎn)素是以脈沖式的方式釋放，而人工合成的催產(chǎn)素目前達不到這種狀態(tài)，這就引起了功能上的差別。首先，人工合成催產(chǎn)素引起的宮縮和產(chǎn)婦的自然宮縮不同，而這些差別可以引起流向胎兒的血液減少，人工合成的催產(chǎn)素可以使宮縮更強，間隔更短，甚至發(fā)生強直性宮縮，這些因素都會影響到胎兒在宮縮期間的缺血和缺氧。其次，人工合成的與天然生成的不能交叉使用。當人工合成的催產(chǎn)素以注射或點滴的方式進入產(chǎn)婦體內(nèi)的時候，其起作用的過程并不和愛的激素一樣起作用，甚至會影響到產(chǎn)婦自身的催產(chǎn)素系列。使用人工催產(chǎn)素，人體本身對過度刺激的反應，產(chǎn)婦子宮的感受器的數(shù)量是下降的，這就意味著在分娩過程中使用人工催產(chǎn)素介入的產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血的風險會增高，因為她自身分泌的釋放催產(chǎn)素以收縮子宮來阻止出血的臨界值會因為感應器數(shù)量的降低受到影響。第31頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

麻醉止痛藥的應用

麻醉止痛藥如杜冷丁等，這些止痛藥的應用可能引起女性分娩中內(nèi)啡肽的減少，以及腦垂體的催產(chǎn)素分泌減少，從而導致產(chǎn)程的延長。第32頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

硬膜外麻醉

無痛分娩會抑制內(nèi)啡肽分泌，催產(chǎn)素水平下降，而且孩子娩出時出現(xiàn)的催產(chǎn)素高峰也會受到抑制，可能是因為分娩女性下陰道的引起催產(chǎn)素高峰的伸張感受器變得麻木導致，因此無痛分娩女性會錯過分娩最后那陣強大的收縮力，這一收縮可以使她快速、輕易地產(chǎn)下嬰兒，然后她必須自己用力，往往要克服重力的作用，使之得以補償，這就是為什么無痛分娩時分娩的第二階段時間會延長，并且還要借助于產(chǎn)鉗。無痛分娩還會抑制兒茶酚胺的釋放，它的減少在分娩的第一階段受壓力的時候可能是有利的，然而，在孩子快要生下時，兒茶酚胺水平下降就會抑制胎兒排出反射，也會延長第二階段的時間。無痛分娩還會影響到前列腺素分泌。前列腺素在分娩時的水平升高，會增強子宮收縮，加速分娩。無痛分娩時前列腺素分泌降低，進而延長分娩時間。通過硬膜外麻醉給藥的藥物會迅速進入母親血液，并直接以同等的有時甚至效力更大的水平流向嬰兒，有些藥物傾向于進入嬰兒的大腦。幾乎所有的藥物在臍帶剪斷后，要花更長的時間才能從嬰兒未發(fā)育成熟的身體系統(tǒng)中排除出去。比如：布比卡因的半排出期，要使血液中的水平減少50%，成年人需要2.7個小時，而一個新生兒則要花費大約8個小時。并且大量研究表明，無痛分娩中生育出來的嬰兒可能會有微妙的神經(jīng)行為缺陷，干擾母乳喂養(yǎng)。第33頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

剖宮產(chǎn)術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)出生的嬰兒呼吸困難的風險加大。剖宮產(chǎn)生育母親需要的努力很短或不需要努力，催產(chǎn)素、內(nèi)啡肽、兒茶酚胺以及催乳素高峰也是沒有的。第34頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

早期的母嬰分離

即便是在無任何干擾的環(huán)境里，對嬰兒來說，從第一個小時到第二個小時一直被抱在母親的懷里，因為各種原因在現(xiàn)實中都很難做到，然而從激素調(diào)節(jié)的角度，這段時間是特殊的，而且對母嬰來講是不會再來的。在這期間各種激素包括催產(chǎn)素、泌乳素以及內(nèi)啡肽和兒茶酚胺激素會再次出現(xiàn)分泌高峰。一出生的那段時間兒茶酚胺水平高，嬰兒可以提高警惕，增強活力，強化母乳喂養(yǎng)啟蒙。第一個小時里，母親催產(chǎn)素水平高能加強母親乳房和大腦的響應能力，激活“母體電路”，調(diào)動本能育兒行為。這一時間內(nèi)啡肽水平高，增加母嬰愉悅和舒適，最佳的催乳素分泌水平對更長期的乳汁產(chǎn)出十分重要。所有這些荷爾蒙系統(tǒng)通過一出生時母親與嬰兒皮膚與皮膚的接觸得以強化，這樣可以減少嬰兒哭鬧和壓力，保持新生兒體溫，提高生理適應性和成熟性；對母親來說，皮膚與皮膚的早接觸會加強早期乳汁分泌，減少產(chǎn)后出血。產(chǎn)后兩小時的母嬰分離所帶來的負面影響，在以后的生活中是沒有辦法可以補償?shù)牧说?。?5頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

讓分娩狂喜化自然化

分娩在本質(zhì)上是極度興奮的，它是一種愛的行動。每一種出生對母親和嬰兒來說都是獨特的，然而，我們也有相同的女性生理和同樣精密的分娩荷爾蒙組合，分娩女性利用自己的荷爾蒙藍圖，為自己和嬰兒使生育的體驗和安全性達到最佳化。正常女性的自然分娩包括一系列復雜而又完美的調(diào)和在一起的過程，任何干擾都會使這樣一種完美的特性遜色，對旁觀者唯一的要求是，要遵守零醫(yī)藥的第一規(guī)則，并對這一令人敬畏的過程表示尊敬，不要破壞。我們能做的最好的方法就是相信我們的本能，與我們生育的身體一道，選擇能提高我們無干擾分娩和狂喜分娩可能性的護理模式。第36頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

非藥物鎮(zhèn)痛的方法非藥物性舒適措施減輕骶部疼痛的技術(shù)和策略呼吸放松技巧自由體位與運動第37頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

非藥物性舒適措施

冷敷，熱敷，水療，觸摸與按摩，指壓，針灸，持續(xù)性分娩支持，心理安慰措施，黃豆袋,香薰按摩，導樂球，音樂與冥想等。第38頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

減輕骶部疼痛的技術(shù)和策略

骶部按壓，雙臀擠壓，膝部按壓，冷敷與熱敷，水療，運動，分娩球，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀，骶部皮內(nèi)注射無菌水。第39頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

呼吸放松技巧

廓清式呼吸，胸式呼吸，淺而慢加速呼吸，淺的呼吸，向下屏氣用力，哈氣運動。第40頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

自由體位與運動

側(cè)臥位，側(cè)臥位弓箭步，半臥位，垂直坐位，支撐式前傾坐位，手膝位，開放式膝胸臥位，閉合式膝胸臥位，不對稱式直立位，蹲位，支撐式蹲位，半蹲位，低蹲位，夸張截石位，仰臥位，拉繩。母體運動：骨盆擺動，弓箭步，步行或爬樓梯，慢舞，腹部撫摸，腹部托起，骨盆按壓，其他有節(jié)律的運動。第41頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

自由體位

第42頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三糾正枕后位的體位第43頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第44頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第45頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第46頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第47頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第48頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第49頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境與工具第50頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三環(huán)境

第51頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第52頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第53頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三實施自由體位具備的條件第54頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

第55頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

導樂車

第56頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

導樂球

第57頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

產(chǎn)程中各種技巧

第一產(chǎn)程非藥物鎮(zhèn)痛，心理疏導呼吸放松技巧，自由活動第二產(chǎn)程自發(fā)性用力，自我引導下用力，指導下用力助產(chǎn)技巧體位改變，無創(chuàng)接生減少會陰側(cè)切第58頁，共64頁，2023年，2月20日，星期三

四產(chǎn)后康復母乳喂養(yǎng)早接觸早吸允早開奶產(chǎn)后康復操