LM心臟及大血管手術(shù)

心血管病人手術(shù)的麻醉鄖陽醫(yī)學院麻醉學系朱濤

心血管病人手術(shù)的麻醉心臟病人手術(shù)麻醉的危險性大于非心臟病人

心臟病人施行非心臟手術(shù)麻醉的危險性又往往大于施行心臟手術(shù)

第一節(jié)

麻醉前評估一．評估依據(jù)：

(一)心臟功能

1、2級病人耐受好或較好

3級病人耐受差4級病人極差(二）危險因素：Goldman術(shù)前有充血性心衰11分術(shù)前準備后可改善六個月內(nèi)發(fā)生過心梗10分延期手術(shù)室早≥5次/分7分術(shù)前準備后可改善非竇性心律或房早7分術(shù)前準備后可改善年齡＞70歲5分急診手術(shù)4分主動脈瓣顯著狹窄3分胸腹腔或主動脈手術(shù)3分全身情況差3分術(shù)前準備后可改善合計53分

0－5分為1級，6－12分為2級；13――25分為3級（危險較大）；≥26分為4級（危險性極大）（三）常規(guī)和特殊檢查：EKG：頻發(fā)室早,呈二聯(lián)或三聯(lián)形式出現(xiàn),或為多源性,甚或出現(xiàn)“RonT”現(xiàn)象,易演變成為心室顫動,需加控制,擇期手術(shù)宜推遲心房顫動可導致心衰、栓塞和昏厥，術(shù)前宜將心室率控制在80次/分左右，至多不超過100次/分完全性房室傳導阻滯心率<40次/min或停搏期≥0.3s，或系急性心肌梗死后出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯，應安裝起搏器房室結(jié)功能不全心動過緩已引起癥狀、急性心肌梗死后持續(xù)進行性Ⅱo房室傳導阻滯、Ⅱo莫氏Ⅱ型房室傳導阻滯、有癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，均可發(fā)展成為更嚴重的心律紊亂或完全性傳導阻滯，也應考慮安裝起搏器無癥狀的不完全性雙束支傳導阻滯，麻醉期間一般不會發(fā)展成完全性傳導阻滯(最好作臨時起搏的準備)對心電圖的缺血性改變(如S-T段.T波)，應結(jié)合臨床作出判斷和處理。對高度懷疑有缺血性心臟病變而心電圖正常者，考慮作運動耐量試驗超聲診斷：心臟各瓣膜，腔室大小放射學診斷：心臟大小，肺動脈，肺血流心血管核醫(yī)學診斷心導管檢查：心內(nèi)分流

左室射血分數(shù)(EF)<0.4，左室舒張末壓(LVEDP)>18mmHg，心指數(shù)

(C1)每分鐘<2.2L/m2，或影像檢查示多部位心室運動障礙者，表示左室功能差，約相當于心功能分級的Ⅲ或Ⅳ級。X線片心胸比值>0.7亦是高危的征象

（四）心臟病的病情特征：先心病紫紺型先心病危險性＞非紫紺型先心?。环至髁看蟛⒂蟹蝿用}高壓的危險性＞分流小無高血壓；有右室流出通道嚴重阻塞的紫紺型心臟病如法洛四聯(lián)癥或三聯(lián)癥，

“紫紺性缺氧危象”的誘發(fā)因素瓣膜?。浩渎樽砗褪中g(shù)的危險性主要取決于病變的性質(zhì)、嚴重程度、心肌損害的程度、有無心力衰竭以及肺動脈受累的情況

二尖瓣狹窄病人手術(shù)危險＞二尖瓣關閉不全------------

主動脈瓣狹窄或關閉不全的病人危險性更嚴重---------

冠心病病人手術(shù)的危險性取決于：①有無心絞痛，其嚴重程度如何②是否發(fā)生過心肌梗死，有無并發(fā)癥③目前的心功能狀況

心肌梗死的嚴重程度不同，左心室功能狀態(tài)亦有差別，如心肌梗死程度輕，無并發(fā)癥，或經(jīng)溶栓或PTCA治療，左室功能尚好，而手術(shù)又迫切，可不拘泥于此時間(六個月內(nèi)發(fā)生過心梗)限制。左心室功能差者，則麻醉和手術(shù)的危險性均很大高血壓病人手術(shù)危險取決于重要臟器功能損害程度二、麻醉前準備：要求：改善心功能和全身情況,合并癥治療,解除焦慮和恐懼調(diào)整心血管治療用藥：洋地黃類藥物：主張術(shù)前24－48小時停用β受體阻滯劑和鈣通道阻滯藥：心得安、艾司洛爾、美托洛爾、異搏通;一般不主張術(shù)前停藥，必要時可適當調(diào)整劑量。在麻醉處理上則應注意這一因素的存在抗高血壓藥：術(shù)前不停利尿藥：術(shù)前應停2－3天注意補充血容量和補鉀

麻醉前用藥：

1．足夠鎮(zhèn)靜藥(除心室功能不全者外),注意避免對呼吸、循環(huán)的抑制

2．根據(jù)病人心血管病的特點用藥對冠心病病人按需加適量-受體阻滯藥或硝酸酯類藥對法四為防治出現(xiàn)右室流出道急性痙攣----esmolo1或美托洛爾0.01mg/kg；對心率>80次／分鐘而需用抗膽堿藥者，一般用東莨菪堿而不用阿托品第二節(jié)心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則總的要求：麻醉平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，供需氧平衡麻醉深淺適度

應根據(jù)病人的具體情況(病情、全身情況、精神狀態(tài))、預定的手術(shù)范圍以及麻醉者的專業(yè)水平和條件進行麻醉選擇

(1)只要麻醉處理得當,全身麻醉并不比非全身麻醉的危險性大

(2)如病人情緒穩(wěn)定,或能達到充分鎮(zhèn)靜,可以酌情選用非全身麻醉

(3)作全麻時，全麻藥與肌松藥的選擇和應用首先取決于病人的心功能全麻誘導中盡量減輕氣管內(nèi)插管所致的心血管反應各種全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關除維持呼吸道通暢外，應根據(jù)病人情況進行合理的通氣，防止缺O(jiān)2和CO2蓄積輸血、輸液適當，保持適當?shù)那柏摵桑苊庋獕好黠@波動

避免心律失常個別手術(shù)由于不同的病理生理特點，麻醉時在血流動力學方面有不同的具體要求。例如對二尖瓣狹窄病人應------加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題并進行處理第三節(jié)高血壓病人的麻醉原則

臨床上高血壓見于兩類原發(fā)性高血壓(essentialhypertension)又稱高血壓病(hypertensivedisease)

另一類為繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)，又稱癥狀性高血壓(symptomatichypertension)

后者病因明確，可由腎、內(nèi)分泌、血管、顱腦等方面的病變引起，治療主要針對原發(fā)病，但也需適當采用對癥治療。麻醉前應明確病人屬于哪種類型

心臟病病人麻醉的基本原則基本上適用于高血壓病人，根據(jù)高血壓病人的特點應強調(diào)以下幾個方面：1．對于病人的病情應該作詳細的評估

2．應認真進行麻醉前準備對于需用藥物治療的高血壓病人術(shù)前均應將血壓控制在適當水平3．高血壓病人易于激動，術(shù)前應充分鎮(zhèn)靜4．麻醉管理比麻醉選擇更為重要5．注意及時輸血、輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等則與一般手術(shù)麻醉相同6．繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患嗜鉻細胞瘤等所致之高血壓，在麻醉方面有其特殊要求

第四節(jié)非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉一、慢性縮窄性心包炎手術(shù)的麻醉：（一）病理生理：心臟受包裹，舒張和收縮受限，心臟指數(shù)(CI)、心搏指數(shù)(SVI)降低,動靜脈血氧差增大;依靠增快心率來提高心排出量(CO)。其左室舒張末期壓(LVEDP)增高,左室舒張末期容積(LVEDV)減少

循環(huán)時間延長，作為代償，血漿容量、紅細胞容量和總循環(huán)血容量均增加靜脈回流受限，胸水、腹水肺血增多，通氣與換氣功能均受影響肝的阻塞性充血、腫大會造成肝細胞和肝功能的損害,低蛋白血癥經(jīng)脫水及低鹽治療，注意水、電解質(zhì)（二）麻醉處理改善全身狀況（補充蛋白，抽胸腹水……）根據(jù)病情輕重，選擇合適的誘導藥物，重的可用氯胺酮，泮庫溴銨，吸入低濃度異氟醚.在靜脈給藥時應注意這類病人循環(huán)時間長的特點，警惕用藥過量。麻醉宜以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法為主,防止心動過緩、低血壓。極重者清醒誘導注意手術(shù)操作影響,防止撐開器加重心臟的充盈，病人頭高位;應警惕過分剝離，可能事與愿違，導致心衰控制輸液量和速度，依據(jù)CVP監(jiān)測EKG，處理心律失常，血氣監(jiān)測,完全清醒，呼吸良好時再拔管二、急性心包填塞手術(shù)的麻醉病因：外傷，心臟或胸腔手術(shù)后特點：發(fā)作急，進行性加重，不及時處理可發(fā)生泵衰竭致死麻醉：保持交感神經(jīng)興奮的代償機制，注射阿托品、防止心率減慢避免心肌抑制藥的應用解除填塞后才可適當輸液輸血，正性肌力藥的應用三、動脈導管結(jié)扎術(shù)的麻醉（一）病理生理：肺動脈與主動脈間有異常通道，形成左→右分流。體循環(huán)血減少，肺循環(huán)血增多，左室容量負荷增加→左室肥厚、擴大、衰竭肺循環(huán)血↑→肺動脈壓↑→右室負荷↑→右室肥厚、擴大、衰竭。雙向或右向左分流

（二）麻醉處理輕的：無特殊，控制性降壓危重、年齡大，重度高壓，合并有假性動脈瘤，感染性心內(nèi)膜炎，用體外循環(huán)四、冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的麻醉（一）病理生理冠狀動脈硬化、鈣化、纖維化→冠狀動脈狹窄→心肌供血↓病變的好發(fā)部位左主干、前降支、對角支、回旋支、右冠狀動脈累及遠端動脈、無法手術(shù)嚴重的冠心病，合并有三支病變或左主干病變可致猝死（突發(fā)室顫、急性血栓形成痙攣，引起缺血加重）（二）術(shù)前估計心絞痛：穩(wěn)定、變異，不穩(wěn)定型及無心絞痛心功能：心功能受損（高枕、下肢水腫，洋地黃）左心衰：呼吸困難，臥位心絞痛，突發(fā)夜間呼吸困難心梗史，慢性心衰心臟明顯擴大心電圖及運動試驗X線：胸部X拍片：心臟擴大左室功能EF＜0.4冠狀動脈造影：顯示狹窄部位、程度、遠端血管周圍血管疾?。侯i動脈、腹主動脈、髂動脈、腎動脈危險因素年齡大于75歲女性病人肥胖病人術(shù)前有不穩(wěn)定型心絞痛術(shù)前有充血性心衰EF＜0.4有室壁瘤左冠主干狹窄＞90%PTCA（經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)）失敗后急診手術(shù)再次搭橋術(shù)合并有高血壓、糖尿病、腎肺、瓣膜疾患（三）術(shù)前藥物治療目的：減少心肌氧耗，改善心肌供氧硝酸甘油類：擴張靜脈和冠狀動脈，使心室充盈壓下降，舌下含服，軟膏，帖膜?腎上腺素受體阻滯劑：心得安，降低心率鈣通道阻滯劑：異搏定，減慢心率，擴張冠狀動脈泮地黃制劑利尿劑防止血栓形成及溶解血栓藥，小劑量阿司匹林50-100mg/d

(四）麻醉處理原則：改善心肌氧供與氧耗之間的平衡氧供：冠脈血流、動脈血中的氧含量氧耗：心室壁張力，心率、心肌收縮力監(jiān)測：EKG、MAP、CVP、CO、RPP注意的問題：藥物選擇，不抑制心肌或輕微監(jiān)測誘導期血流動力學保持穩(wěn)定防止PaCO2過低，造成冠脈痙攣，要有PETCO2監(jiān)測避免疼痛對循環(huán)的影響第四節(jié)

直視心內(nèi)手術(shù)的麻醉一、先天性心血管畸形1．充血性先天性心血管畸形左、右心腔間有缺損或主、肺動脈間有通道的ASD、VSD、PDA肺靜脈充血或體循環(huán)血流受阻左心發(fā)育不全綜合征主動脈縮窄主動脈狹窄二尖瓣狹窄三房心阻塞性完全性肺靜脈畸形引流冠狀動脈瘺

麻醉應根據(jù)左向右分流量的大小，患兒發(fā)育狀況、肺動脈高壓、有無右心衰決定2．紫紺型先心病肺血流減少法四體靜脈血和肺靜脈血在心腔內(nèi)混合后進入主動脈完全性肺靜脈異位、單心室、大動脈共干體靜脈血不經(jīng)肺直接進入主動脈、大動脈轉(zhuǎn)位（二）麻醉處理術(shù)前用藥嗎啡1歲以內(nèi)0.2mg/kg，1歲以上0.1mg/kg，東茛菪堿0.01mg/kg紫紺型先心病注藥后需專人護理至手術(shù)室,防止缺氧麻醉誘導非紫紺型小兒，常規(guī)誘導，重的禁用硫噴妥鈉紫紺型氯胺酮肌注5mg/kg作基礎麻醉靜脈注1-2mg/kg潘庫溴銨0.1mg/kg麻醉維持芬太尼安定氟哌啶氯胺酮氨氟醚異氟醚本可松卡肌寧二、心臟瓣膜病手術(shù)的麻醉

（一）二尖瓣狹窄病理生理正常二尖瓣口面積4-6cm22.6-1.5輕度狹窄1.5-1.1中度狹窄小于1.0重度狹窄瓣口變小，左房壓升高，左房擴張，肺靜脈壓上升，肺動脈高壓導致肺水腫，右心衰特點：左室充盈不足CO↓左房壓↑,容量負荷↑肺動脈高壓右室功能障礙致右心衰房顫、血栓形成麻醉管理原則：防止心動過速、保持在100次/分以下防止心動過緩，靠心率增加心排限制輸液量和速度一般不用血管收縮藥低血壓除補充血容量，可用正性肌力藥房顫伴室速過快，可用洋地黃控制術(shù)后要機械呼吸（二）二尖瓣關閉不全病理生理分急性和慢性二尖瓣關閉不全急性（冠心病、細菌性心內(nèi)膜炎所致）慢性（風濕熱后遺癥，這是主要的）特點：左室容量超負荷（收縮期）左房擴大多伴房顫右心衰、肺水腫麻醉方法：術(shù)前準備：加強營養(yǎng)、治療呼吸道及感染灶，強心利尿，注意水電解質(zhì)，靜脈滴注極化液

術(shù)前用藥：嗎啡、安定、東茛菪堿

麻醉管理原則：防止高血壓，減少返流量，可用硝普鈉防止心動過緩，減少返流量（縮短舒張期）充分保證足夠血容量；正性肌力藥物應用，支持左室功能第五節(jié)體外循環(huán)簡介

一、心肺轉(zhuǎn)流基本裝置人工心（泵）：代替心臟泵血氧合器（人工肺）：鼓泡式、膜肺熱交換器：降溫和復溫用過濾器、儲血器、管道、插管、接頭二、體外循環(huán)中的重要處理預充：預充液：乳酸鈉林格氏液、5%葡萄糖液、NaHCO3、甘露醇、血漿、全血、K＋、Mg2+

降溫：分淺、中、深低溫抗凝：ACT（激活凝血時間）正常值90－120秒轉(zhuǎn)流插管前需全身肝素化ACT值需達400－600秒停機，需用魚精蛋白中和肝素，使ACT值恢復正常心肌保護：全身降溫、血液稀釋、心臟局部降溫，合適的轉(zhuǎn)量，心臟停跳液灌注

三、體外循環(huán)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：清醒延遲、昏迷、躁動、癲癇發(fā)作、偏癱、單癱、失語原因：腦缺氧、腦栓塞、顱內(nèi)血腫低心排綜合征：脈細弱、血壓低、尿少，精神異常、遲鈍、粘膜及指未紫紺原因：術(shù)前心功能不全，手術(shù)矯正不滿意，心律紊亂、轉(zhuǎn)流過長、心肌保護不良、低血容量、心包填塞肺部并發(fā)癥：肺不張、肺栓塞、滲透性肺水腫、灌注肺消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血腎并發(fā)癥：急性腎功衰術(shù)后出血附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內(nèi)徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內(nèi)徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內(nèi)徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側(cè)胸腔積液；3.兩側(cè)胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)