修復(fù)科病歷書寫

修復(fù)科病歷書寫定義

病歷（casehistory）是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動(dòng)過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。病歷既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。2020/11/42意義：口腔科患者以門診為主，病歷書寫務(wù)求準(zhǔn)確、清晰、完整而又扼要，重點(diǎn)突出。病歷的重要價(jià)值主要在于

1.病歷是診斷治療疾病，判斷預(yù)后的重要依據(jù)2.病歷是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料3.病歷是醫(yī)院管理的可靠資料4.病歷是醫(yī)療法律上的重要文件

隨著我國法制的健全，病歷的記載在醫(yī)療糾紛中的法律地位日益突出。醫(yī)院管理部門，醫(yī)療事故仲裁機(jī)構(gòu)、司法部門在判斷問題的性質(zhì)責(zé)任時(shí)，都是以病歷為原始依據(jù)的。因?yàn)獒t(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，病歷將被作為重要的法律證據(jù)，醫(yī)生對自己的診斷負(fù)有舉證責(zé)任。尤其是2010年7月1日起實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》更是把病歷的重要性體現(xiàn)了出來。

2020/11/43一．病歷格式

１.初診：“五有一簽名”（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫(yī)師簽名）。

①主訴

②現(xiàn)病史、既往史

③

檢查

④診斷

⑤處理(治療計(jì)劃)

⑥簽名

2020/11/442.復(fù)診：重點(diǎn)記述前次就診后各項(xiàng)診療結(jié)果和病情演變情況

①主訴

②檢查

③處理

3.補(bǔ)充:①每次就診均應(yīng)填寫就診日期，急診病員應(yīng)加填具體時(shí)間。

②請求其他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)將請求會(huì)診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，并由本院高年資醫(yī)師簽名.③被邀請的會(huì)診醫(yī)師（本院高年資醫(yī)師）應(yīng)在請示會(huì)診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。④門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫病歷摘要。⑤法定傳染病應(yīng)注明疫情報(bào)告情況

2020/11/45二．書寫總要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀，真實(shí)，準(zhǔn)確，及時(shí)，完整。病歷描述語言通順,運(yùn)用術(shù)語正確.病歷記錄要全面,按格式逐項(xiàng)填寫,不要漏項(xiàng).病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字公正，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

病歷必須準(zhǔn)確反映出患者出診時(shí)的情況,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定的內(nèi)容書寫，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

2020/11/46三.書寫規(guī)范１.主訴(chifecomplaint)指患者就診時(shí)感覺最明顯,最痛苦的主要癥狀及其持須的時(shí)間．病變部位＋主要癥狀＋發(fā)病時(shí)間部分主訴可不含癥狀和發(fā)病時(shí)間,可以是患者就診的主要目的和要求（如要求更換義齒或要求冠修復(fù)等）.復(fù)診：同一患牙或同一疾病寫明治療后自覺癥狀,即主訴牙的繼續(xù)治療.2020/11/47２．現(xiàn)病史(presenthistory)記述從發(fā)病到就診前的詳細(xì)過程．即主訴牙病史的發(fā)生，發(fā)展，演變，和診治的情況．內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，起病日期，有關(guān)發(fā)病因素等病情演變，曾經(jīng)過治療否，治療方式和療效.目前的主要癥狀和問題.2020/11/48３．既往史(pasthistory)指患者以往的健康情況和曾患疾病，可分為口腔疾病既往史和系統(tǒng)疾病既往史口腔疾?。褐甘欠窠邮苓^牙周治療，手術(shù)治療，正畸治療，根管治療，修復(fù)治療系統(tǒng)疾病：主要指與口腔疾病有一定聯(lián)系和影響的系統(tǒng)性疾病

注意：修復(fù)病歷既往史為既往修復(fù)史2020/11/494.檢查(Examination)正確記錄牙體缺損所見基牙位置,形態(tài),缺損位置及大小,治療情況,松動(dòng)度,牙周情況,咬合關(guān)系正確記錄牙列缺損所見缺損部位,數(shù)目,咬合關(guān)系,余留牙健康情況正確記錄牙列缺失所見頜弓形態(tài),大小與相互位置關(guān)系.面下1/3距離,關(guān)節(jié)癥狀,口腔黏膜情況.牙槽骨情況,拔牙創(chuàng)及有無骨尖骨突.舌體大小,唾液量及粘稠度

2020/11/410X線片所見:齲,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情況(良好,尚可或欠充).復(fù)診:治療后的修復(fù)體形態(tài),固位,邊緣伸展,密合度(基牙與組織)鄰接關(guān)系(與食物嵌塞有關(guān)),咬合,美觀及修復(fù)效果.2020/11/4115.診斷(Diagnosis)牙體缺損牙列缺損牙列缺失

2020/11/4126.處理簡明設(shè)計(jì)方案(Treatment)

A.向病人告知病情，診斷,治療計(jì)劃、修復(fù)效果、費(fèi)用，以及可能出現(xiàn)的情況與可能發(fā)生的并發(fā)癥，征得病人同意后進(jìn)行處理；必要時(shí)請病人簽字同意（尤其對于難度大或容易出現(xiàn)并發(fā)癥的修復(fù)治療項(xiàng)目,以減少和避免醫(yī)療糾紛）．

B.治療設(shè)計(jì)（如＋６烤瓷全冠修復(fù)）．臨床操作

詳細(xì)記錄所做的治療工作及其相關(guān)情況,下次預(yù)計(jì)要進(jìn)行的工作.記載簡明扼要,寫明預(yù)約的時(shí)間.

2020/11/413例1初診轉(zhuǎn)診病歷主訴:上前牙外傷碰斷兩周余,要求修復(fù).現(xiàn)病史:兩周前,患者因打籃球碰斷上前牙,未處理,今來診,要求修復(fù).既往史:未曾有修復(fù)史.體健.檢查:21︳冠折,斷段均止于齦下1mm,鄰牙及對牙合牙尚可,咬合關(guān)系一般,余未見異常.X線示:21︳未做治療,1︳根長尚可,2︳根中1/3有一透射橫線,根短小.診斷:21︳牙體缺損2020/11/414治療計(jì)劃:1.建議轉(zhuǎn)外科拔除2︳.2.建議轉(zhuǎn)牙周,牙體科對1︳酌情冠延長術(shù)和根管治療.3.建議擇期1︳樁核烤瓷冠修復(fù)(四周余).4.因患者考慮美觀要求,1︳臨時(shí)活動(dòng)義齒修復(fù).5.2~3月余擇期酌情修復(fù)2︳.2020/11/415舉例2

烤瓷冠修復(fù)主訴:上前牙兩月前外傷碰斷,要求修復(fù)現(xiàn)病史:兩月前因騎車摔傷,兩個(gè)門牙摔斷,后來我院牙體科治療,經(jīng)去髓根治一月余,今來修復(fù)科要求烤瓷冠修復(fù).既往史:無修復(fù)史,否認(rèn)全身重大身體疾病.檢查:1︱1牙冠缺損1/2,牙位正常,叩(-),松動(dòng)(-),齦正常,鄰牙及對頜牙未見異常,咬合關(guān)系基本正常.X線示：１︱１已根治，根充良好，根充物恰到根尖孔，根尖及牙周未見異常．2020/11/416診斷：１︱１牙體缺損處理：告知患者治療計(jì)劃，費(fèi)用及其可能出現(xiàn)的相關(guān)事宜,患者同意治療.并簽署治療同意書。

１︱１樁核烤瓷冠修復(fù).

１︱１基牙預(yù)備，制作樁核，牙膠暫封．囑須知．下次：戴樁核復(fù)診１.主訴：復(fù)診戴樁檢查：１︱１松動(dòng)（－），叩（－），齦正常．處理：戴入１︱１樁核，調(diào)節(jié)使就位順利，與基牙密合，水門汀粘固，基牙預(yù)備，排齦，采印，制作臨時(shí)冠，ZOE暫固，選色．下次：戴牙復(fù)診２.主訴：戴牙檢查：１︱１松動(dòng)（－），叩（－），齦正常，臨時(shí)冠完好．處理：戴入１︱１烤瓷冠，調(diào)節(jié)使就位順利，與基牙密貼，冠邊緣伸張合適,鄰接恢復(fù)良好，修整外形，調(diào)牙合，拋

光．患者滿意，粘固．囑須知．

2020/11/417舉例3總義齒主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙現(xiàn)病史：原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙齲壞松動(dòng)于三月前依次拔除,舊義齒固位不好，一直未曾使用．既往史：上述舊義齒已使用５－６年，自述使用良好．否認(rèn)全身重大身體疾?。?/p>

2020/11/418檢查：頜面左右基本對稱，面下１／３變短，頜弓卵圓形，上頜弓略大于下頜弓，頜間距離中等，拔牙窩愈合良好，上下牙槽嵴高寬一般（或低平，呈刃狀等），無明顯骨尖骨突等，唇頰舌系帶正常，舌運(yùn)動(dòng)自如，無明顯形態(tài)變化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，舊義齒固位不良．診斷：上下牙列缺失處理.告知患者修復(fù)計(jì)劃及費(fèi)用,因患者下牙槽脊低平修復(fù)完后可能會(huì)出現(xiàn)松動(dòng)，壓痛等現(xiàn)象，患者同意治療.上下總義齒修復(fù).二次印模法采印，取正中牙合關(guān)系（試上牙合托，基托邊緣伸展尚可，吸力一般，恢復(fù)豐滿度，修整牙合堤，確定牙合平面.試下牙合托，確定正中牙合位，顳肌反射有力），核對無誤，劃中線下次：試排牙復(fù)診１.主訴：復(fù)診檢查：如前述處理：試上下總義齒,調(diào)整使面下１／３高度及豐滿度恢復(fù)合適,中線居中，義齒形態(tài)位置及牙合關(guān)系正常，患者滿意．

下次：戴牙2020/11/419復(fù)診2.主訴:復(fù)診戴牙檢查:如前述處理:全口總義齒初戴，修整過長基托邊緣，緩沖系帶，檢查如試排牙,固位力尚可,選磨調(diào)牙合拋光后戴入,囑須知．2020/11/420例4活動(dòng)義齒修復(fù)主訴:拔牙三月余要求鑲牙現(xiàn)病史:下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今來我院要求鑲復(fù).既往史:未曾有修復(fù)史,體康.檢查:︳6缺失,拔牙創(chuàng)愈合良好,鄰牙及對牙合牙尚可,咬合關(guān)系一般.余未見異常.診斷:上牙列缺損2020/11/421處理:告知患者相關(guān)事宜既可能出現(xiàn)的問題.患者同意治療.︳6活動(dòng)義齒修復(fù).基牙預(yù)備,采印.囑須知.下次:戴牙復(fù)診.主訴:戴牙檢查:如前述處理:戴入︳6活動(dòng)義齒,修整過長基托邊緣,調(diào)節(jié)使就位順利,與基牙,組織密貼.調(diào)牙合,拋光后戴入.囑須知.2020/11/422要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。新施行的《病歷書寫基本規(guī)范》，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求。2020/11/423第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2020/11/424第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2020/11/425第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，