腫瘤化放療綜合治療

腫瘤化放療綜合治療復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傅小龍2010年01月精選課件腫瘤治療總體概況(WHO1998資料)精選課件惡性腫瘤治療失敗的表型局部區(qū)域性未控或復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生活質(zhì)量顯著下降效益成本低第二原發(fā)腫瘤精選課件評價惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)傳統(tǒng)生物學(xué)指標(biāo)：局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存率,無瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率生存質(zhì)量成本效益精選課件腫瘤細(xì)胞不可接近性

血供分布差放療或術(shù)后纖維化血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞治療毒副反應(yīng)大

腫瘤侵犯了多個部位各治療方法毒性疊加腫瘤細(xì)胞對治療反應(yīng)不一

原發(fā)或繼發(fā)對治療耐受亞群存在乏氧腫瘤細(xì)胞存在多種致克隆源性干細(xì)胞存在患者耐受性差和免疫功能

合并其它疾病高齡免疫功能低下腫瘤負(fù)荷增大

腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)腫瘤治療失敗的主要原因精選課件術(shù)前胸部CT術(shù)后胸部CT（間隔1個月）精選課件103例NSCLC放療的療效與放療總療程時間關(guān)系LungCancer20002811–19精選課件化放療綜合治療主要目的提高腫瘤局控腦膠質(zhì)瘤,肺癌,消化道腫瘤,婦科腫瘤降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移淋巴瘤,小細(xì)胞肺癌,血液系統(tǒng)腫瘤,中晚期頭頸腫瘤器官結(jié)構(gòu)和功能保存早期乳腺癌,喉癌,肛管癌,直腸癌,膀胱癌精選課件化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(1)空間聯(lián)合作用

化療和放療分別作用在同一腫瘤的不同病變部位,兩種治療方法間無相互作用.如淋巴細(xì)胞性白血病和小細(xì)胞肺癌等精選課件化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(2)化療和放療獨立的腫瘤殺滅效應(yīng)兩種治療方法對腫瘤和正常組織的作用均為獨立性,無疊加效應(yīng).(兩種方法可用全量)精選課件化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(3)提高腫瘤的殺滅效應(yīng)為化放療綜合的最主要目的-增敏作用機(jī)制1)藥物改變了細(xì)胞周期分布如Tax2)藥物改變了乏氧細(xì)胞代謝如DDP3)藥物直接作用于乏氧細(xì)胞如MMC4)藥物能抑制放射所致潛在或亞致死性損傷如DDP,ADM精選課件化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(4)提高正常組織的保護(hù)作用(縮小放療范圍和降低放療劑量)

如預(yù)后好的腫瘤精原細(xì)胞瘤和霍奇金氏病如誘導(dǎo)化療后瘤體縮小,放射野減小,正常組織損傷降低.據(jù)估計:100g(1%干細(xì)胞)60Gy/30次腫瘤縮小90%54Gy/27次腫瘤達(dá)到臨床CR40Gy/20次精選課件化放療綜合治療生物學(xué)基礎(chǔ)(5)阻止耐藥腫瘤細(xì)胞亞群的出現(xiàn)

腫瘤細(xì)胞對化療和放療耐受機(jī)制存在差異化療---細(xì)胞膜,細(xì)胞內(nèi)酶及信號傳導(dǎo)系統(tǒng)放療---DNA損傷和修復(fù)系統(tǒng)精選課件化放療綜合治療的常見副作用骨髓，心臟，肺，神經(jīng)系統(tǒng)。第二原發(fā)腫瘤問題對預(yù)后好的腫瘤如霍奇金氏病，精原細(xì)胞瘤，宮頸癌，乳腺癌以及兒童腫瘤，應(yīng)重視此問題。第二原發(fā)癌類型：乳腺癌，甲狀腺癌和白血病。如：兒童腫瘤經(jīng)治療后獲長期生存者患第二原發(fā)概率：接受放療者：6倍接受化放療綜合治療：9倍精選課件化放療綜合治療的基本類型精選課件影響化放療綜合治療毒副作用的因素精選課件化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤精選課件早期資料顯示：

腹會陰聯(lián)合根治術(shù)的療效５年生存率為３０－６０％５年局控率為２５－４０％手術(shù)將顯著降低患者生活質(zhì)量精選課件早期研究：

Nigro首次報道了采用低劑量(30Gy)合并應(yīng)用5-Fu(1g/m2d1-4持續(xù)滴注)＋MMC（10-15mg/m2d1）治療肛管癌的療效。（DisColonRectum197417354-6）Meta分析了８個不同研究的結(jié)果

（IntJRadiatOncolBiolPhys1991211115)1)化放療綜合治療有一定的療效2)APR手術(shù)的使用率由100%下降到20％3)MMC有顯著提高局控率的作用精選課件局部復(fù)發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)EORTC(1997)放療化放療452745775658UKCCCR(1996)放療化放療6139NRNR5869肛管癌的治療療效精選課件局部復(fù)發(fā)（%）無結(jié)腸造瘺率（%）總生存率(%)聯(lián)合協(xié)助組(1997)無MMC化放療有MMC化放療341659717176肛管癌的治療療效精選課件聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的療效

無結(jié)腸造瘺的5年生存率為66-70%綜合治療失敗后行挽救性手術(shù)后的5年生存率為58-92%。精選課件聯(lián)合化放療綜合治療肛管癌的副反應(yīng)

急性：腹瀉，粘膜炎，皮膚水腫和脫皮，粒細(xì)胞減少后期：肛門潰瘍、狹窄、瘺和壞死，部分病人需要手術(shù)治療。后期損傷發(fā)生率為3-16%。危險因素：總劑量和分割劑量（>2.5Gy/次則易發(fā)生后期損傷）精選課件DoseEscalation?精選課件RadiationDoseEscalationRTOG8704/9203/9811DoseN1Yr

ColostomyRateNonHematologicalAcuteToxicityGrade3Grade4/545Gy/5wk1466%55%5%59.4Gy/8.5wk

(splitcourse)4623%43%4%59.4Gy/6.5wk1811%78%(Gd3/4)–59Gy/7wk32410%61%13%精選課件HistoricalBasisforSplitCourseScheduleReasonPapillon1963RT-8wk-InterstitialRTRegressionCummings198225Gy/2wk

plus5FU/MMC-4wk-25Gy/2wk

plus5FU/MMCAcutetoxicity精選課件放療劑量：

放療劑量以54Gy為界點但高劑量的放療后遺癥：肛門區(qū)潰瘍、壞死和肛管狹窄（約6－11％需要手術(shù)治療）采用分段治療36Gy+23Gy（間隔２周）并未降低后期放射損傷，反而降低了局控率。精選課件

InguinalfailurePrimaryfailureAuthorTreatment

ofPrimaryNoENIENIStearns1980Surgery13/53(24%)-Boman1984Surgery12/114(13%)-Gerard2001RT,RTplusCT19/243(8%)-Cummings1990RT,RTplusCT7/35(20%)4/121(3%)ElectiveNodalIrradiation(ENI)

InguinalRegion精選課件RadiationTechniquesStimulusforstudiesbasedon:Wishtoincludeinguinalnodesintreatmentvolume.Wishtoreducelatetoxicity.精選課件IMRTDoseDistribution24Gy34Gy44Gy54Gy精選課件肛管癌

化放療綜合治療為第一選擇治療。手術(shù)作為挽救性治療用于經(jīng)非手術(shù)治療后失敗的患者。對于早期(T1)外放療或外放射＋植入治療

精選課件RTOG推薦的治療方法D1D29D1D29D57D85化放療同步綜合治療挽救性手術(shù)誘導(dǎo)化療+化放療同步綜合治療挽救性手術(shù)精選課件RTOG推薦的治療方法化療：

1）5-Fu:1000mg/m2/24hd1-4,第29天重復(fù)MMC:10mg/m2,d1,d29(每次最多用量不超過20mg)2)5-Fu:1000mg/m2/24h,d1-4,D29-33,D57-61,D85-89重復(fù)DDP:75mg/m2,d1,d29,d57,d85精選課件放療劑量：大野：30.6Gy/17次，（野上界L5-S1）縮野1：適用于T1-2N0患者劑量14.4Gy/8次，總劑量為45Gy/25次（野的上界為SI交界處）（注：腹股溝無轉(zhuǎn)移者預(yù)防性劑量為36Gy）縮野2：適用于T3-4或N+或T2經(jīng)45Gy放療后有殘留者靶區(qū)：初始的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外放2-2.5cm劑量：10-14Gy/5-7次精選課件尚存在問題：1）何謂為最佳的放療劑量:

MDAnderson資料：可見腫瘤灶45-49Gy局控率為50%>55Gy局控率為92%然而與化療聯(lián)合應(yīng)用時，放療劑量為多少？2)何謂最佳放療技術(shù)：IMRT，IGRT3）MMC，DDP均有較高的毒性，新藥的開發(fā)4）MMC+5-Fu聯(lián)合應(yīng)用時23%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性5-Fu單用時7%會出現(xiàn)IV級骨髓毒性在瘤體較小的情況下是否可以僅用5-Fu精選課件化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤精選課件膀胱癌

泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，高發(fā)年齡：50-79歲近年來發(fā)病年齡有所提前：原因：1）發(fā)病病人的絕對數(shù)上升2）早期診斷技術(shù)提高病人數(shù)相對增加精選課件按照治療總體策略膀胱癌患者的總體分類：1）表淺型（Ta，TIS，T1）阻止疾病復(fù)發(fā)和進(jìn)展到對生命有影響的臨床期別。2）侵潤型(T2-4)最佳治療策略選擇：哪些病人需要進(jìn)行膀胱癌切除，哪些需要病人可以保膀胱，哪些病人是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群需要進(jìn)行化療等。3）轉(zhuǎn)移型姑息治療精選課件浸潤型癌采用膀胱全切術(shù)的缺點

1）手術(shù)切除范圍廣泛，創(chuàng)傷大2）嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大的精神壓力。3）即使采用了手術(shù)切除，仍有半數(shù)患者在治療后1-2年出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。精選課件浸潤型膀胱癌保留膀胱單一治療的療效精選課件浸潤型膀胱癌治療新模式

TURBT+化放療

中期評價+手術(shù)切除-隨訪精選課件精選課件TURBT切除的完全性為該綜合治療能否取得成功的關(guān)鍵所在

TURBT術(shù)后腫瘤殘留狀態(tài)分類R0：無肉眼殘留，術(shù)后標(biāo)本切緣及底部均無鏡下殘留R1：無肉眼殘留，但術(shù)后標(biāo)本切緣或底部至少有一處鏡下殘留。R2：有肉眼殘留或有未切除病灶。

精選課件TURBT術(shù)后不同殘留狀態(tài)對生存的影響（277例）IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7精選課件膀胱癌的放射治療范圍精選課件各區(qū)域的放療劑量IntJRadiatOncolBiolPhys199840211-7

精選課件綜合治療中強(qiáng)調(diào)化放療聯(lián)合應(yīng)用TURBT+化療術(shù)后病理完全緩解率50%TURBT+化放療術(shù)后病理完全緩解率70%化放綜合治療中，化放同步治療優(yōu)于序貫治療，化療藥物以DDP為主IntJRadiatOncolBiolPhys199840121-7精選課件浸潤型膀胱癌采用TURBT+化放同時應(yīng)用的綜合治療的療效

精選課件挽救性手術(shù)在綜合治療中的價值TURBT+化放療后有腫瘤殘留者TURBT+化放療后取得CR，隨訪程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)若復(fù)發(fā)的病灶多為新生，而并非復(fù)發(fā)。

手術(shù)治療方法

非浸潤性仍可采用TURBT浸潤性，采用膀胱部分或全部切除術(shù)精選課件美國MGH資料

1986-1995年共治療162例TURBT+化放療同步治療(化療以DDP為主）放療40Gy時進(jìn)行療效評價，總劑量為65Gy結(jié)果生存率：5年為48%，8年為39%（與根治性手術(shù)的療效相當(dāng)）

精選課件對于高復(fù)發(fā)危險的T1患者

定義：病理分級為III級，伴有Tis，TURBT術(shù)后有殘留者，腫瘤直徑>5cm，多中心病灶，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

可采用TURBT+化放療綜合治療精選課件1982-1999年74例進(jìn)入本研究TURBT+RT(17例）TURBT+RCT(57例）中位放療劑量54Gy(45-60Gy)，1.8-2.0Gy/次化療以DDP為主，第1和5周應(yīng)用結(jié)果：生存率5年為72%，10年為50%膀胱保存的5年生存率為77%

（StrahlentherapieandOncologic200117782-8)精選課件治療副反應(yīng)

膀胱功能192例患者中僅3例出現(xiàn)膀胱功能低下

（IntJRadiatOncolBiolphys1994261-6)根據(jù)MGH資料：91%患者膀胱功能無損傷或功能有所提高無一例患者因治療副反應(yīng)而需要手術(shù)治療

泌尿道和直腸功能采用年齡和性別校正，72例患者（劑量為60Gy/30次）與對照組無差異。（JUrol19871381162-3)

精選課件小結(jié)TURBT+以DDP為主的化放療同步治療確實能使相一部分浸潤性膀胱癌患者獲得膀胱保存下的生存。該綜合治療模式下，患者的5，10年生存率并無下降。該綜合治療模式下，膀胱功能保存好。該綜合治療模式作為可靠的治療方法，可供膀胱癌患者進(jìn)行選擇。該綜合治療需要有有經(jīng)驗的泌尿外科，化療和放療科醫(yī)師共同的參與。精選課件化放療綜合治療在部分惡性腫瘤上應(yīng)用肛管癌膀胱癌食管癌頭頸部惡性腫瘤精選課件精選課件ShandongHospital,China269resectablethoracicesophagusRandomized1)Surgery2)ConformalRT(bid,68Gy)

Chemoforrecurrence,salvageonlyYu,ASCO2006可切除食管癌：

放療與手術(shù)比較精選課件EBRTVs.SurgeryShandongHospital,China269resectablethoracicesophagusRandomized1)Surgery2)ConformalRT(bid,68Gy)

Chemoforrecurrence,salvageonlyYu,ASCO2006精選課件EBRTVs.SurgeryLFdeath-sighigherRTgroupDMdeath-sighigherRTgroupConc-SimilaroutcomesbetweenSandRTYu,ASCO2006精選課件91例可手術(shù)切除食管癌(鱗癌+腺癌)隨機(jī)分入：1)Surgery(Ivor-Lewis)2)CMT(Cis/5FU)Cis/5FU/RT(64Gy）Carstens,ASCO2007可切除食管癌：

放療與手術(shù)比較MedOSOS1OS2OS4Surg15.8mo55%25%23%CMT12.8mo56%37%29%CMT-50%completedperprotocolSurg-76%resected結(jié)論：兩組生存療效相似精選課件444例可切除食管癌(89%SCC)接受EBRT(46Gy/4.5wkor30Gy/2splitweekcourse)+5-FU-CDDP(2cycles)259例誘導(dǎo)治療有效者隨機(jī)分入:Surgery5-FU-CDDP(3cycles)+EBRT(20Gyor15Gy)Bedenne,JCO2007可切除食管癌：

放療與手術(shù)比較（法國）精選課件TxLocalControl2yrs(%)MedianSurv2YearSurv(%)3momortality(%)StentRequire-ment(%)HospitalStayCMT+Surg66*17.7mo349*5*68*CMT5719.3mo4013252Bedenne,JCO2007結(jié)論：化放同步治療后再給以手術(shù)切除未能提高生存療效精選課件研究者病理類型治療方法病人數(shù)病理CR中位生存總生存LRUrbaaWalshBossetBurmTepper24%SCC，76%Ad100%Ad100%SCC35%SCC63%Ad25%SCC75%Ad術(shù)前CRT手術(shù)術(shù)前CRT手術(shù)術(shù)前CRT手術(shù)術(shù)前CRT手術(shù)術(shù)前CRT手術(shù)50505855143139128128302628%N/A25N/A26N/A16%N/A40N/A16.9M17.6M161118.618.622.219.34.5Y1.8Y30%(3Y)16%32%(3Y)6%26%(5Y)26%NSNS39%(5Y)16%(3Y)19%42%NSNSNSNS15%26NSNSJClinOncol.2001;19:305-313NEnglJMed.1996;335:462-467.NEnglJMed.1997;337:16I-167.LancetOncol2005;6:659-668JClinOncoi.2006;24(18suppl):4012.術(shù)前化放療精選課件僅2項結(jié)果為陽性結(jié)果WalshCaveats，Tepper樣本量小隨訪期短通常單純手術(shù)組療效很差隨機(jī)前缺乏CT資料來平衡兩組之間臨床資料可切除食管癌：新輔助化放療精選課件目的：評價術(shù)前治療對生存療效貢獻(xiàn)和副反應(yīng)（2年生存率和2年治療相關(guān)性死亡率結(jié)果：11項符合條件隨機(jī)研究進(jìn)入本分析，共2311例患者較單純手術(shù)比：術(shù)前化療2年生存率提高的絕對值為4.4%治療相關(guān)性死亡增加的絕對值為1.7%術(shù)前化放療提高的絕對值為6.4%治療相關(guān)性死亡增加的絕對值為3.4%

AnnSurgOncol.2003;10:754-61

精選課件精選課件Meta-analysis分析:新輔助化放療+S與單純S比較：（>1,200pts）10項隨機(jī)研究結(jié)果顯示：術(shù)前化放療使死亡危險下降19%，2年生存率提高13%不同病理類型療效相仿同步后鞏固未看到療效進(jìn)一步提高總體結(jié)論：術(shù)前化放療同步治療提高了生存療效Gebski,LancetOncol2007可切除食管癌：新輔助化放療精選課件術(shù)后化放療小結(jié)研究者治療方法放療劑量病人數(shù)病理類型中位生存3年生存率PRice1DDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4單純手術(shù)50.4-59.43152SCC5ADC26SCC9ADC43281444%17%0.05Rice2BedardDDP20mg/m2d1-45-Fu1g/m2d1-4單純手術(shù)DDP+5-Fu(6例加用了Epirubicin)單純手術(shù)50.4-59.45020203828SCC4ADC16SCC4ADC16SCC和ADC281547.514.144%0%62%25%0.050.001Kurezman5-Fu+Leu（部分病人應(yīng)用了干擾素）54-63165ADC165NR39%NRKangDDP+5-Fu40-5015NRNRNRNREbieDDP+5-Fu38-5025SCC10ADC151932%NRTaylorDDP+5-Fu20-6017SCC14ADC3NR6%NRSaitoDDP+5-Fu+Belomycin歷史對照40-50503526SCC35399.5-1340%5%<0.05精選課件術(shù)前化放療優(yōu)點術(shù)后化放療優(yōu)點1）在治療原發(fā)灶同時比較早進(jìn)行亞臨床轉(zhuǎn)移灶治療2）耐受性好3）能知道對CRT療效，幫助確定下步治療4）能提高手術(shù)切除率5）放療靶區(qū)易確定1）術(shù)后病理分期明確2）可以避免因為分期不準(zhǔn)造成的過度治療3）避免手術(shù)機(jī)會延遲或喪失4）減輕腫瘤負(fù)荷改善患者吞咽狀況，可以提高營養(yǎng)狀況5）腫瘤負(fù)荷減輕，可以提高殘留灶對治療反應(yīng)性術(shù)前化放療不足術(shù)后化放療不足1）增加手術(shù)難度2）治療副反應(yīng)提高10-18%3）治療副反應(yīng)喪失手術(shù)機(jī)會1）對胃粘膜的長期損傷2）血供差，降低了藥物到達(dá)瘤床3）靶區(qū)不易確定4）手術(shù)副反應(yīng)延遲輔助治療開始5）延遲全身治療開始的時間精選課件UICCTUICCN0123Treatment1aIAIIAIIIAIIIBS1bIAIIAIIIAIIIBS+Post-opCT??2aIBIIAIIIAIIIBS+Post-opCT2bIIAIIBIIIAIIIBS+Post-opCT(RT??)3IIBIIIAIIIAIIIBCT+RT(+S??)4IIIAIIIAIIIBIIIBCT+RTM1aIVIVIVIVCT+PRTM1b