張懷奇帶狀皰疹的診斷治療進(jìn)展

張懷奇帶狀皰疹的診斷治療進(jìn)展第1頁(yè)/共39頁(yè)帶狀皰疹，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“纏腰火丹”，俗稱(chēng)“盤(pán)腰蛇”第一節(jié)帶狀皰疹（herpeszoster，HZ）第2頁(yè)/共39頁(yè)第3頁(yè)/共39頁(yè)水痘—帶狀皰疹病毒（VZV）感染一、病因第4頁(yè)/共39頁(yè)是一組人類(lèi)皰疹病毒中的一種雙鏈DNA病毒,具有嗜皮膚和神經(jīng)的特性病毒顆粒的傳播主要以空氣飛沫為媒介，經(jīng)呼吸道粘膜進(jìn)入體內(nèi)水痘—帶狀皰疹病毒第5頁(yè)/共39頁(yè)

水痘-帶狀皰疹病毒

初次感染二、發(fā)病機(jī)制無(wú)免疫力者水痘隱性感染感覺(jué)N末梢脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元（潛伏）細(xì)胞免疫力病毒再次激活、繁殖受累神經(jīng)節(jié)發(fā)炎、壞死、神經(jīng)痛

周?chē)窠?jīng)纖維皮膚（集簇性水皰）第6頁(yè)/共39頁(yè)目前尚未完全清楚特異性細(xì)胞免疫抑制可能是病毒再

激發(fā)和發(fā)生播散的主要原因激發(fā)帶狀皰疹的原因第7頁(yè)/共39頁(yè)非腫瘤住院病人本病發(fā)生率約0.22%惡性淋巴瘤住院病人本病發(fā)生率約9%白血病發(fā)生率約2%其它惡性腫瘤發(fā)生率約0.46%大劑量接受放療和化療者發(fā)生率約50%↑使用細(xì)胞毒及大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇激素者

VZV感染風(fēng)險(xiǎn)↑誘因第8頁(yè)/共39頁(yè)好發(fā)季節(jié)：春秋季成年人多見(jiàn)前驅(qū)癥狀：全身不適、乏力納差、皮膚灼熱感、神經(jīng)痛等好發(fā)部位：三叉、頸、肋間、腰骶部神經(jīng)分布區(qū)自覺(jué)癥狀：神經(jīng)痛病程：2～4周三、臨床表現(xiàn)第9頁(yè)/共39頁(yè)皮損特點(diǎn)壁薄、緊張不易破皰液清、大小形態(tài)一致群集、帶狀排列、單側(cè)分布第10頁(yè)/共39頁(yè)第11頁(yè)/共39頁(yè)三叉神經(jīng)支受累、上眼瞼、額部、頭頂出現(xiàn)水皰群，炎癥重可累及角膜、眼球特殊類(lèi)型之

眼部帶狀皰疹第12頁(yè)/共39頁(yè)膝神經(jīng)節(jié)受累，可影響面神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)纖維，導(dǎo)致面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征（Ramsay-Hunt綜合征）特殊類(lèi)型之

耳部帶狀皰疹第13頁(yè)/共39頁(yè)特殊類(lèi)型之

四肢帶狀皰疹第14頁(yè)/共39頁(yè)不全型或頓挫型（無(wú)皰型）：患者僅出現(xiàn)神經(jīng)痛，局部紅斑、

丘疹、不發(fā)生典型水皰，主要見(jiàn)于免疫力相對(duì)較強(qiáng)的個(gè)體大皰型帶狀皰疹：水皰表現(xiàn)為大皰狀出血型帶狀皰疹：水皰內(nèi)含紅細(xì)胞壞疽型帶狀皰疹：皮疹可表現(xiàn)為壞死，愈后常留下瘢痕，多見(jiàn)于老年人或免疫力較低下的患者泛發(fā)型（播散型）帶狀皰疹：局部發(fā)疹后數(shù)日全身皮膚出現(xiàn)散在小水皰，類(lèi)似水痘樣皮疹，全身中毒癥狀較重，常伴發(fā)臟器損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡根據(jù)臨床一些特殊表現(xiàn)又分為第15頁(yè)/共39頁(yè)壞疽型帶狀皰疹第16頁(yè)/共39頁(yè)播散型帶狀皰疹第17頁(yè)/共39頁(yè)早期細(xì)胞內(nèi)水腫（氣球狀變性），胞漿豐富淡染，核呈鋼

灰色，邊緣濃染網(wǎng)狀變性及表皮內(nèi)水皰，內(nèi)含棘層松解細(xì)胞、多核上

皮巨細(xì)胞、少許壞死角質(zhì)形成細(xì)胞真皮乳頭水腫，血管外紅細(xì)胞真皮內(nèi)程度不等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

四、皮膚病理第18頁(yè)/共39頁(yè)帶狀皰疹病理第19頁(yè)/共39頁(yè)群集性水皰單側(cè)性分布帶狀排列神經(jīng)痛五、診斷第20頁(yè)/共39頁(yè)★單純皰疹★心臟疾病★肩周炎★闌尾炎★腹膜炎★偏頭痛★膽囊炎★肋間神經(jīng)痛六、鑒別診斷第21頁(yè)/共39頁(yè)局部治療藥物治療神經(jīng)阻滯療法七、治療第22頁(yè)/共39頁(yè)保護(hù)病變皮膚干燥減少不良刺激藥膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）局部治療第23頁(yè)/共39頁(yè)抗病毒藥：無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、阿昔洛韋、泛昔洛韋、萬(wàn)乃洛韋等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：Vit.B1、Vit.B12鎮(zhèn)痛藥：去痛片、顱痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西樂(lè)葆等糖皮質(zhì)激素：潑尼松、甲強(qiáng)龍、地塞米松等免疫調(diào)節(jié)劑：干擾素、聚肌胞、胸腺肽、丙種球蛋白、白介素-2等藥物治療第24頁(yè)/共39頁(yè)第二節(jié)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

（PHN）

第25頁(yè)/共39頁(yè)疼痛瘢痕臨床表現(xiàn)第26頁(yè)/共39頁(yè)治療微創(chuàng)介入技術(shù)神經(jīng)介入技術(shù)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)藥物治療非藥物治療第27頁(yè)/共39頁(yè)神經(jīng)介入技術(shù)神經(jīng)阻滯：在相應(yīng)神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，既能達(dá)到治療作用，又對(duì)神經(jīng)無(wú)損傷。目前得到廣泛認(rèn)可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等選擇性神經(jīng)毀損：以手術(shù)切斷或部分切斷，或用化學(xué)方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射頻熱凝和冷凍等）阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類(lèi)神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過(guò)埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達(dá)到控制疼痛的目的。常見(jiàn)的藥物包括阿片類(lèi)藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應(yīng)用最廣第28頁(yè)/共39頁(yè)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)脈沖射頻治療：影響感覺(jué)神經(jīng)ATP代謝以及離子通道的功能，持續(xù)、可逆

地抑制C纖維興奮性傳入，從而對(duì)相關(guān)神經(jīng)的痛覺(jué)傳導(dǎo)起到阻斷作用，對(duì)

神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)無(wú)破壞作用，能改善疼痛，提高生活質(zhì)量神經(jīng)電刺激：目前臨床上使用的神經(jīng)電刺激方法包括脊髓電刺激(SCS)，

外周神經(jīng)刺激(PNS)和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)等第29頁(yè)/共39頁(yè)其他療法針刺治療臭氧治療心理治療及行為調(diào)節(jié)第30頁(yè)/共39頁(yè)▲緩解PHN的急性疼痛▲緩解PHN的異常疼痛與感覺(jué)▲縮短PHN的治療進(jìn)程▲預(yù)防PHN的發(fā)生神經(jīng)阻滯療法的目的●阻止病毒入侵神經(jīng)系統(tǒng)●阻斷疼痛的惡性循環(huán)●改善局部血液循環(huán)●抗擊炎癥神經(jīng)阻滯的作用機(jī)制第31頁(yè)/共39頁(yè)局部麻醉藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因糖皮質(zhì)激素：倍他米松、地塞米松、曲安奈德?tīng)I(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：甲鈷胺、Vit.B12神經(jīng)滅活藥：無(wú)水乙醇、酚甘油、阿霉素、亞甲藍(lán)其它：干擾素等神經(jīng)阻滯的用藥第32頁(yè)/共39頁(yè)▲皮下神經(jīng)阻滯▲神經(jīng)叢、干阻滯▲椎旁神經(jīng)阻滯▲硬膜外神經(jīng)阻滯▲蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯▲星狀神經(jīng)節(jié)阻滯神經(jīng)阻滯方法第33頁(yè)/共39頁(yè)血腫與出血局麻藥中毒周?chē)M織損傷全脊髓麻醉永久性神經(jīng)損傷阻滯部位感染神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)熟悉神經(jīng)解剖學(xué)熟悉藥理學(xué)熟悉麻醉學(xué)熟悉急救技術(shù)神經(jīng)阻滯的技術(shù)要求第34頁(yè)/共39頁(yè)◆神經(jīng)阻滯不是局部麻醉◆不要復(fù)合太多藥物◆細(xì)針、輕柔、回吸◆借助先進(jìn)設(shè)備（神經(jīng)刺激儀、超聲、DSA）◆改用其它方法（神經(jīng)射頻）神經(jīng)阻滯的技巧第35頁(yè)/共39頁(yè)藥物治療非藥物治療推薦的一線(xiàn)藥物包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林和加巴噴?。⑷h(huán)類(lèi)抗抑郁藥（阿米替林）和5%利多卡因貼劑二線(xiàn)藥物包括阿片類(lèi)藥物和曲馬多臨床上還應(yīng)用5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥

(文拉法辛和度洛西汀)，但缺乏大型隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥（拉莫三嗪、丙戊酸鈉、托吡酯）及草烏甲素

《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2016傳統(tǒng)理療超激光神經(jīng)射頻臭氧皮下埋線(xiàn)PCA外科手