心外術(shù)后引流管理

心外術(shù)后引流管理第1頁/共35頁心外術(shù)后出血管理第2頁/共35頁Contents引流目的和術(shù)后出血的觀察1分析，尋找原因2處理3結(jié)局4第3頁/共35頁引流的目的引流出心包、縱隔內(nèi)殘存的積氣、積液和血利于肺臟早期膨脹預(yù)防感染及其它并發(fā)癥：如大出血及心包填塞只有沒有放置引流后悔的，沒有放置引流后悔的第4頁/共35頁定義及發(fā)生率術(shù)后出血尚無一個(gè)統(tǒng)一的定量標(biāo)準(zhǔn)Verska定義為：引流量＞150ml/h.m2，持續(xù)4h以上Ltambert則定義為：術(shù)后頭8h引流量＞600ml綜合多數(shù)文獻(xiàn)，術(shù)后出血定義應(yīng)為：成年人失血＞150ml/h，持續(xù)4h以上無減少趨勢。兒童失血100ml/h，持續(xù)4h以上無減少趨勢術(shù)后出血發(fā)生率在6-25%，近年已降至3%第5頁/共35頁綜合數(shù)家報(bào)道，指出下列標(biāo)準(zhǔn)：縱隔、心包引流量，成人>150—200ml／h，兒童>100ml／h，持續(xù)4h以上無減少趨勢。排除魚精蛋白不足及應(yīng)用止血藥物無效短期內(nèi)從引流管流出大量鮮紅色血液，非心包腔內(nèi)積聚所致臨床表現(xiàn)為心包填塞體征時(shí)臨床上高度懷疑活動(dòng)性出血者線胸片顯示一側(cè)或雙側(cè)大量血胸時(shí)。第6頁/共35頁術(shù)后出血成人>200ml/h兒童>2ml/kg.h>2h準(zhǔn)備2次開胸止血引流少也不能大意……第7頁/共35頁出血原因復(fù)雜，可分為活動(dòng)性出血和彌漫性滲血活動(dòng)性出血：主要是止血不徹底或心臟血管各切口縫合欠嚴(yán)密。常見出血部位：房、室切口、主動(dòng)脈壁切口、主動(dòng)脈插管及灌注針頭處、心包切開處、骨膜血管、劍突血管、胸腺內(nèi)小血管等。或術(shù)中體溫、血壓較低，術(shù)后血壓驟升、體溫回升，原已閉合的小血管重新開放出血第8頁/共35頁彌漫性滲血：包括低溫、體外循環(huán)，或合并缺氧、酸中毒，毛細(xì)血管床受到損傷、功能和完整性受到破壞，毛細(xì)血管滲透性增加導(dǎo)致切口表面滲血第9頁/共35頁主要原因手術(shù)中肝素的應(yīng)用手術(shù)創(chuàng)面大，滲血多體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂術(shù)中局部止血不徹底第10頁/共35頁應(yīng)用止血藥物后特別注意擠壓引流管，以免管口被血凝塊堵塞造成心包填塞遇到特殊情況時(shí)，如發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，應(yīng)不停地?cái)D壓引流管。若引流量偏多且有凝血塊，以后突然減少或引流不暢，經(jīng)擠壓引流管無效且伴有生命體征變化，首先考慮心包填塞的發(fā)生。第11頁/共35頁體位引流在麻醉清醒，拔除氣管插管后，給予抬高床頭15°～30°，利于引流和呼吸。引流瓶要低于身體出口60cm，并且不能傾斜歪倒，要妥善固定于床旁，搬動(dòng)時(shí)用雙鉗夾管，以免氣體進(jìn)入胸腔引起氣胸。每日更換引流瓶，做好標(biāo)記，術(shù)后24h內(nèi)每小時(shí)記錄引流量，每日記錄24h引流量第12頁/共35頁密切觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)正常情況下，心臟手術(shù)后2～3h內(nèi)引流量較多，3h后引流量逐漸減少，顏色由鮮紅色變?yōu)榈t色，呈漿液性。若引流量多，顏色為鮮紅色或暗紅色，性質(zhì)粘稠，易凝血，>3ml/(kg·h)，無減少趨勢，則為胸腔內(nèi)活動(dòng)出血，需再次開胸止血。出血較多時(shí)應(yīng)持續(xù)擠壓引流管，以免發(fā)生堵管現(xiàn)象第13頁/共35頁拔管術(shù)后48～72h，引流量明顯減少，且顏色變淡，引流液逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色或黃色液體，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管拔管時(shí)要快速，拔管時(shí)用無菌紗布按壓插管處傷口并拉緊線打結(jié)，以防氣體進(jìn)入拔管后要立即觀察患者有無胸悶，呼吸困難，切口漏氣、漏液、出血，皮下氣腫等癥狀第14頁/共35頁嚴(yán)密觀察引流管道是否通暢，即管內(nèi)液面是否隨呼吸上下波動(dòng)，術(shù)后8h內(nèi)每隔15-30分鐘就要擠壓捏趕引流管一次，保持通暢無阻第15頁/共35頁小動(dòng)脈出血速度過快可以在心包內(nèi)形成血塊堵塞引流管內(nèi)口使用立止血和鈣等作用較強(qiáng)的止血?jiǎng)┖?，血塊潴留在心包內(nèi)堵塞引流管引流管擠壓引流不及時(shí)，血液在引流管內(nèi)凝塊堵塞，心包內(nèi)積血約150-250ml即可引起心包填塞癥狀第16頁/共35頁心臟直視手術(shù)后出血及二次開胸《中華胸心血管外科雜志》1995年第06期心臟直視手術(shù)后出血的早期再開胸體會(huì)心臟直視手術(shù)后二次開胸止血11例分析第17頁/共35頁止血藥物增大呼吸末正壓中和肝素控制血壓肝淤血肝損傷患者K1應(yīng)用，術(shù)前抗凝患者等避免肝素進(jìn)入體內(nèi)，如機(jī)血，反復(fù)肝素鹽水沖管維持循環(huán)血量保持引流管通暢第18頁/共35頁出血是體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后急診開胸的最常見原因之一，持續(xù)出血影響呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生急性心臟壓塞第19頁/共35頁心臟手術(shù)后出血是一個(gè)常見并發(fā)癥，出血原因復(fù)雜，主要是止血不徹底和體外循環(huán)導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂。術(shù)后出血治療的關(guān)鍵是區(qū)別活動(dòng)性出血或彌漫性出血，一般先進(jìn)行凝血機(jī)制的篩選檢查，如果化驗(yàn)結(jié)果基本正常，經(jīng)短期非手術(shù)治療無停止趨勢，有活動(dòng)性出血的可能性大，應(yīng)及早開胸探查。第20頁/共35頁對于彌漫性出血，絕大多數(shù)通過藥物治療可以止血，對于紫紺型心臟病及術(shù)前有肝功能異常者，可輸新鮮血或成份輸血，因?yàn)槎喾N凝血因子及凝血物質(zhì)是由肝臟合成，當(dāng)肝功能異常時(shí)，有些成份生成不足，影響凝血功能，而紫紺型心臟病患兒長期處于缺氧狀態(tài)，血紅蛋白及血小板等含量雖然很高，但是其功能比正常人差。第21頁/共35頁對小兒患者的引流量觀察應(yīng)當(dāng)結(jié)合患兒體重和血容量來決定是否再次開胸止血，標(biāo)準(zhǔn)是：(1)任何1h內(nèi)失血量占總血容量10％；(2)任何連續(xù)2h內(nèi)每小時(shí)平均失血量占總血容量8％；(3)任何連續(xù)3h內(nèi)每小時(shí)平均失血量占總血容量6％；(4)任何連續(xù)4h內(nèi)失血量占總血容量20％?？傊坏┏霈F(xiàn)2次開胸指征，馬上采取對癥搶救的措施的同時(shí)，應(yīng)盡快手術(shù)止血。第22頁/共35頁引起彌漫性滲血的原因較多：①如低溫，體外循環(huán)使毛細(xì)血管功能和結(jié)構(gòu)受到破壞，通透性增加；使血小板或各種凝血因子減少，纖溶亢進(jìn)。②魚精蛋白過量，或肝素中和不足，或肝素反跳。③大量使用庫血。④曾有手術(shù)史致廣泛粘連，游離面廣泛滲血，或術(shù)前使用抗凝藥物。⑤肝功能低下，凝血因子減少?；顒?dòng)性出血應(yīng)盡早二次開胸止血，彌漫性滲血可用藥物綜合治療糾正第23頁/共35頁。一般認(rèn)為，術(shù)后引流量成人>150～200ml>h，兒童>lOOml／h，持續(xù)4h以上無減少趨勢，排除魚精蛋白不足及應(yīng)用止血藥物無效，則應(yīng)盡早二次開胸止血第24頁/共35頁因病人體溫回升、躁動(dòng)、血壓驟升，可致止血或結(jié)扎不嚴(yán)密處重新開放出血，此種情況術(shù)后出現(xiàn)早晚可不同，多于術(shù)后4h內(nèi)出現(xiàn)，也可時(shí)間稍長。一旦病人短時(shí)間內(nèi)引流量突然增大，應(yīng)果斷處理，以免貽誤搶救時(shí)間術(shù)后防止病人躁動(dòng)，血壓驟升。大部分是于止血或結(jié)扎不嚴(yán)密造成的，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸心外科喬晨暉河南外科雜志2002年7月《心內(nèi)直視手術(shù)后出血二次開胸止血》第25頁/共35頁急性心臟壓塞（ACT）心包積血，積膿，積氣極具增多縮窄性心包炎心臟增大心包壓塞發(fā)展速度的有關(guān)因素積液量，積聚的速度，心包的順應(yīng)性，循環(huán)血容量第26頁/共35頁心包壓塞臨床表現(xiàn)胸痛，呼吸困難，端坐呼吸，呼吸表淺，煩躁不安及紫紺。體征：心動(dòng)過速，心濁音界增大，心尖波動(dòng)微弱，心音低弱而遙遠(yuǎn)、奇脈以及Ewart征（背部左肩胛角下呈濁音、語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音）Rotch征（胸骨右緣第3-6肋間出現(xiàn)實(shí)變），頸靜脈怒張、Kussmanul征（吸氣時(shí)頸靜脈怒張明顯）、肝腫大、下肢水腫及腹水等第27頁/共35頁奇脈：平臥吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓降低大10mmHg，動(dòng)脈搏動(dòng)較呼氣時(shí)明顯減弱甚至消失原因心臟壓塞時(shí)：吸氣使右心回流增加，室間隔向后移位，限制左心室充盈；吸氣時(shí)胸腔內(nèi)壓降低，血流相對滯留于順應(yīng)性較大的肺靜脈，因而減少左心室充盈；由于吸氣時(shí)右心室充盈增加可致心包內(nèi)壓進(jìn)一步增加，從而更加限制左心室充盈。第28頁/共35頁急性心臟壓塞的典型征象—Beck三聯(lián)征血壓突然下降或休克，頸靜脈怒張、心音低弱遙遠(yuǎn)第29頁/共35頁李守先，徐光亞主編《實(shí)用心臟外科學(xué)》濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社2000術(shù)后1、2、3h內(nèi)血液引流量分別達(dá)到11、9、7ml/kg或術(shù)后第4、5h血液總引流量分別達(dá)到22、26ml/kg；術(shù)后連續(xù)12h總引流量>30ml/kg;術(shù)后8-24h內(nèi)引流量偏多+x線胸片提示心影增寬,有ACT征象引流量在最初階段較少,但1h內(nèi)突然增>6ml/kg;出現(xiàn)ACT癥狀第30頁/共35頁心臟直視術(shù)后出血過多或心臟壓塞的主要原因術(shù)前存在的凝血功能不全術(shù)中止血不徹底低溫體外循環(huán)引起的出凝血功能紊亂對此我們采取了以下預(yù)防措施術(shù)前糾正凝血功能不全。若患者凝血酶原時(shí)間PT較正常對照大于3秒，成人患者則給維生素k110mg;肌注2次/日，對術(shù)前已