多器官功能衰竭綜合癥

多器官功能衰竭綜合癥第1頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四二、重點(diǎn)和難點(diǎn)1.重點(diǎn)：急性腎功能衰竭的病因，臨床表現(xiàn)和防治原則2.難點(diǎn)：急性呼吸窘迫綜合癥的發(fā)病基礎(chǔ)、病理生理、診斷和治療原則第2頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第一節(jié)概論第3頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四定義急性疾病過程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。(過去稱為多器官衰竭M(jìn)OF或多系統(tǒng)器官衰竭M(jìn)SOF,而現(xiàn)在已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，MSOF的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS，也可由非感染性疾病誘發(fā)，如果得到及時(shí)合理的治療，仍有逆轉(zhuǎn)的可能)第4頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病因各種外科感染引起的膿毒癥各種原因的休克，心跳，呼吸驟停復(fù)蘇后嚴(yán)重的創(chuàng)傷，燒傷或大手術(shù)致失血，缺水組織或器官缺血再灌注損傷合并臟器壞死或感染的急腹癥輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣某些疾病：心、肝腎的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低下第5頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制第6頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制各種病因炎癥介質(zhì)釋放啟動(dòng)SIRS器官功能障礙第7頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRS導(dǎo)致器官功能障礙血管壁通透性↑＋白細(xì)胞化學(xué)趨化性單核/巨噬細(xì)胞

中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞

降解酶PLA2(磷脂酶A2)

氧自由基（組織酶、彈力蛋白酶等）TNFIL－8等

IL－1IL－6

肝：急性期反應(yīng)遠(yuǎn)隔器官損傷組織毀損內(nèi)皮細(xì)胞活化致病因素

中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞PAF（血小板活化因子）粘附分子DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）第8頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四分類速發(fā)型：原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。(ARDS+ARF+AHF)遲發(fā)型：首先發(fā)生某一個(gè)器官功能的不全，之后再序貫性發(fā)生更多器官、系統(tǒng)功能障礙。如心血管，肺或腎的功能障礙，經(jīng)過一段較穩(wěn)定的維持時(shí)間更多的器官，系統(tǒng)功能障礙。第9頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四診斷第10頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四MODS的初步診斷第11頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四診斷MODS應(yīng)詳細(xì)分析病人的所有資料熟悉引起MODS的常見疾病（嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)）及時(shí)作更詳細(xì)的檢查（血?dú)夥治?、肝腎功能監(jiān)測）任何危重病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測心臟、呼吸和腎功當(dāng)某一器官出現(xiàn)功能障礙時(shí)，及時(shí)觀察其他器官變化熟悉MODS的診斷指標(biāo)第12頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四MODS的預(yù)防治療第13頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四積極治療原發(fā)病重點(diǎn)監(jiān)測生命體征防治感染改善全身情況和免疫調(diào)理治療保護(hù)腸粘膜的屏障作用及早治療首先發(fā)生功能障礙的器官第14頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第二節(jié)急性腎功能衰竭(ARF)第15頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四定義

由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合征。第16頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病因與分類第17頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四腎前性:血容量絕對(duì)減少大出血、休克、脫水等未糾正腎后性：逆行性腎小球灌注不足雙側(cè)輸尿管或腎的尿流受阻未糾正腹腔高壓綜合癥(ACS)腎性：腎小球直接受損腎缺血（大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)）腎中毒（氨基甙類抗生素、生物毒素、化學(xué)物質(zhì)、多粘菌素）第18頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制第19頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四少尿及無尿期（<400ml/24h或<100ml/24h）腎缺血腎小球?yàn)V過率降低（收縮壓低于8kpa、缺血后內(nèi)皮滲透能力減退、腎血管反應(yīng)性收縮）腎小管受損（髓質(zhì)層血液瘀滯）球管反饋（缺氧使管袢和遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉重吸收減少→致密斑附近的鈉濃度升高→腎小管旁近球細(xì)胞釋放腎素→入球小動(dòng)脈痙攣）第20頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四小管上皮細(xì)胞變性壞死：缺血、缺氧→ATP減少→轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂→細(xì)胞內(nèi)鈉蓄積、鉀丟失、鈣離子大量蓄積→內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹變性、基質(zhì)蛋白積聚腎小管壞死缺血-再灌注損傷：氧自由基損傷細(xì)胞腎小管機(jī)械性梗阻

-粘膜、細(xì)胞

-濾過壓力降低

-血紅蛋白和肌紅蛋白第21頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四感染和藥物感染引起腎血流降低藥物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性腎衰腎小管和腎小球的變化不一致部分腎單位血流正常第22頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

多尿期（>800ml/24h）原尿濃縮差：腎小管再生上皮的再吸收和濃縮功能未健全滲透性利尿：少尿期積聚于體內(nèi)的大量尿素水利尿：少尿期電解質(zhì)和水潴留過多加重利尿現(xiàn)象第23頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)第24頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四少尿期（7－14天，最長1月以上）：尿（比重低而固定、尿蛋白、紅細(xì)胞和管 型）水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三高：血磷、血鉀、血鎂三低：血鈣、血鈉、血氯二中毒：代酸、水中毒第25頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四尿毒癥（代謝產(chǎn)物積聚─氮質(zhì)血癥、酚、胍等毒性物質(zhì)增加）：惡心、嘔吐頭痛、煩躁、倦怠無力、意識(shí)模糊，甚至昏迷出血傾向（血小板質(zhì)量、毛細(xì)血管脆性、肝功能損害、DIC）：皮下出血口腔粘膜、齒齦出血胃腸道出血外科創(chuàng)面大面積滲血第26頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

多尿期（14天）：尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量驟增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h緩慢增加：尿量增至500－700ml/24h時(shí)，停止不增，

預(yù)后不良第27頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

仍有水、電解質(zhì)平衡失調(diào)和氮質(zhì)血癥易并發(fā)感染恢復(fù)期：數(shù)月貧血乏力消瘦第28頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四診斷第29頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病史及體檢病因有無腎前性因素有無腎后性因素第30頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四尿液檢查留置導(dǎo)尿，記錄每小時(shí)尿量尿酸性、比重穩(wěn)定于1.010-1.014尿鏡檢大量紅細(xì)胞及腎小管上皮（腎皮質(zhì)和髓質(zhì)壞死）寬大棕色管型（腎衰竭管型）嗜酸性細(xì)胞增加（間質(zhì)性腎炎）紅細(xì)胞管型（腎小球腎炎）無明顯異常（腎前性或腎后性腎衰早期）第31頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四◆血BUN、Cr增高

每日升高3.6－7.1mmol/L

血肌酐升高44.2-88.4mmol/L◆影像學(xué)檢查◆腎穿刺活檢第32頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四鑒別腎前性和腎性ARF1.補(bǔ)液試驗(yàn)2.血液及尿液檢查指標(biāo)第33頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)第34頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四腎前性與腎性ARF的鑒別第35頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四治療第36頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四少尿或無尿期控制入水量：每日使病人體重減輕0.5kg量出為入、寧少勿多每日補(bǔ)液量＝顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)生水營養(yǎng)低蛋白、高熱量、高維生素飲食糾正電解質(zhì)失調(diào)(高鉀血癥、低血鈉、低鈣血癥、酸中毒）第37頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

抗感染：注意藥物對(duì)腎臟的損傷血液凈化

血液透析

腹膜透析連續(xù)性腎替代治療第38頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四多尿期補(bǔ)充適量液體，防止細(xì)胞外液過度喪失補(bǔ)液量相當(dāng)于排出水分量的2/3或1/2糾正電解質(zhì)

每日測定電解質(zhì)，當(dāng)24小時(shí)尿量超過1500ml時(shí)可酌量口服鉀鹽，超過3000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充3-5g/天增加蛋白質(zhì)量積極治療感染第39頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防第40頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.注意高危因素：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、全身性感染，持續(xù)低血壓、腎毒性藥物2.及時(shí)正確的抗休克治療3.擠壓傷等要堿化尿液4.某些手術(shù)前（腹主動(dòng)脈瘤和腎移植手術(shù)），擴(kuò)容，術(shù)中及術(shù)后利尿保護(hù)腎功5.少尿時(shí)應(yīng)區(qū)分腎前性和腎性ARF第41頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

（ARDS）第42頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四定義

因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。急性肺損傷（ALI）和ARDS是這種綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而ARDS是為最嚴(yán)重階段。第43頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四ALI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①急性發(fā)作性呼吸衰竭②氧合指數(shù)（動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度，PaO2/FiO2）≤40kPa(300mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP)③肺部X線片顯示有雙肺彌漫性浸潤④肺動(dòng)脈碶壓≤18mmHg或無心源性肺水腫的臨床證據(jù)⑤存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素。第44頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在AIL的診斷基礎(chǔ)上，只要PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)(無論P(yáng)aCO2是否正?；蚴欠駪?yīng)用呼氣末正壓通氣，PEEP)即可診斷為ARDS,反映肺損傷的程度更為嚴(yán)重。第45頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病因?qū)W直接原因：誤吸綜合征、溺水、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣間接原因:休克、膿毒癥、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞、體外循環(huán)第46頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病理生理改變漏出性水腫是其特征性病理改變第47頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四初期肺毛細(xì)血管通透性增高→肺間質(zhì)水腫紅細(xì)胞漏出白細(xì)胞浸潤─加重組織細(xì)胞損害肺血管收縮，出現(xiàn)微栓，動(dòng)靜脈交通支分流肺泡

水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少細(xì)小支氣管內(nèi)透明物質(zhì)和血性滲出→小片肺不張第48頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四進(jìn)展期肺間質(zhì)炎癥加重，可合并感染末期肺實(shí)質(zhì)纖維化微血管閉塞心肌負(fù)荷增加、缺氧第49頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)第50頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四Ⅰ期：自發(fā)性過度通氣，呼吸加快，PaCO2偏低，胸片無異常Ⅱ期：發(fā)病后24-48小時(shí)，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺加重，肺聽診、X線正常；該期晚期細(xì)小啰音，X線雙肺紋理增多，輕度肺間質(zhì)水腫，輕度低氧血癥和低碳酸血癥Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺散在干、濕啰音，X線兩肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤。中毒以上低氧血癥，合并明顯呼吸性堿中毒，有的合并代謝性酸中毒（缺氧性）Ⅳ期：呼吸極度困難，腦功能障礙（缺氧性），表現(xiàn)為神智障礙或昏迷。啰音明顯增多，出現(xiàn)管狀呼吸音。X線兩肺有小片狀影，融合形成大片狀影。重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在。第51頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四預(yù)防和治療第52頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.原發(fā)病的治療2.循環(huán)支持治療：目的為恢復(fù)和提高組織器官的氧供和氧耗。早期補(bǔ)充血容量，應(yīng)用正性肌力藥物增加心臟指數(shù)，血管活性藥物維持收縮壓在100mmHg以上3.呼吸支持治療：機(jī)械通氣4.肺血管舒張劑的應(yīng)用:一氧化氮或前列腺素E15.體位治療：仰臥位變?yōu)楦┡P位（開放肺）6.營養(yǎng)支持治療：今早開始，最好用腸道營養(yǎng)7.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用：作用尚不肯定第53頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四第四節(jié)急性胃腸功能障礙(AGD)第54頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四定義：是繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變的一種胃腸道急性病理改變，以胃腸道粘膜損害以及運(yùn)動(dòng)和屏障功能障礙為主要特點(diǎn)。第55頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四病因第56頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.感染性疾病：全身嚴(yán)重感染、重度感染性休克等2.非感染性疾?。簢?yán)重?zé)齻?、?zhàn)傷、創(chuàng)傷出血、各種非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、重要臟器的功能衰竭等3.醫(yī)源性因素：大手術(shù)、麻醉并發(fā)癥、持續(xù)全胃腸外營養(yǎng)、心肺復(fù)蘇后等第57頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)第58頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.腹脹、腹痛2.消化道出血3.腹膜炎4.腸源性感染5.急性非結(jié)石性膽囊炎第59頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四診斷第60頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.了解原發(fā)病：多有嚴(yán)重感染、缺血缺氧等急性危重病基礎(chǔ)2.及時(shí)排除胃腸本身疾病和外科急腹癥：如壞死性腸炎、機(jī)械性腸梗阻等3.密切監(jiān)測其他器官的功能狀態(tài)：全身狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測第61頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四治療第62頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四1.原發(fā)病的治療：積極有效處理原發(fā)疾病2.保護(hù)和恢復(fù)胃腸粘膜的屏障功能3.降低胃酸及保護(hù)胃黏膜4.手術(shù)治療：一般不行手術(shù)治療，但合并急性非結(jié)石性膽囊炎、消化道穿孔、彌漫性腹膜炎者及時(shí)積極行手術(shù)治療第63頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四

第五節(jié)急性肝衰竭（AHF）第64頁，共72頁，2023年，2月20日，星期四AHF可在急性或