醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄調(diào)整系統(tǒng)對(duì)接方案

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄調(diào)整系統(tǒng)對(duì)接方案

一、 目錄調(diào)整前后的主要不同點(diǎn)

本次診療目錄的調(diào)整，與現(xiàn)行的診療目錄最主要的區(qū)別是新目錄中將按照物價(jià)局對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)設(shè)施定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，從現(xiàn)行的“單個(gè)項(xiàng)目”向由多條單個(gè)項(xiàng)目“打包”后形成的“組合式項(xiàng)目”的轉(zhuǎn)變?！皢蝹€(gè)項(xiàng)目”的目錄中，每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的每一個(gè)險(xiǎn)種和參保人群都只有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷比例，超過(guò)最高限價(jià)范圍的費(fèi)用按超標(biāo)費(fèi)用處理。

在“組合式項(xiàng)目”的目錄中，將出現(xiàn)大量的“打包”項(xiàng)目，即一個(gè)項(xiàng)目中包括了多條子項(xiàng)目，根據(jù)包含的子項(xiàng)目報(bào)銷比例的不同，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)“組合式項(xiàng)目”同時(shí)存在甲類）、乙類、自費(fèi)和超標(biāo)費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用發(fā)生時(shí)，將結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際價(jià)格和目錄中每個(gè)報(bào)銷比例對(duì)應(yīng)的最高限價(jià)分別計(jì)算各類別對(duì)應(yīng)的符合報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用、先自付費(fèi)用、超標(biāo)費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用。

以醫(yī)療保險(xiǎn)為例，說(shuō)明診療目錄調(diào)整前后項(xiàng)目屬性的主要變化：醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用等級(jí)在原來(lái)甲、乙、丙的基礎(chǔ)上增加混合類（H）。

二、系統(tǒng)調(diào)整和切換對(duì)接的主要步驟

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整工作主要涉及市級(jí)業(yè)務(wù)部門進(jìn)行新目錄數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)整、金保中心端系統(tǒng)對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)庫(kù)表及程序的適應(yīng)性調(diào)整、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口相關(guān)視圖及交易的調(diào)整、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)對(duì)接（包括對(duì)新診療目錄的顯示、查詢和對(duì)照、相關(guān)打印單據(jù)格式及內(nèi)容的調(diào)整）等環(huán)節(jié)。

1.市級(jí)業(yè)務(wù)部門完成目錄的調(diào)整，最終確定目錄條目及內(nèi)容；2.金保系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商確定目錄格式并完成新目錄的系統(tǒng)導(dǎo)入；3.接口商完成前置機(jī)視圖格式（東軟接口）和統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口目錄下載交易（銀海、萬(wàn)達(dá)接口）的調(diào)整并公布給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和HIS開(kāi)發(fā)商，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和HIS開(kāi)發(fā)商進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整；4.接口商將新診療目錄下載到前置機(jī)（東軟接口）或完成下載交易的調(diào)整并通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和HIS開(kāi)發(fā)商調(diào)用下載（銀海、萬(wàn)達(dá)接口）；5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行目錄對(duì)照和HIS系統(tǒng)調(diào)整對(duì)接；6.新診療目錄正式啟用。

(一) 市級(jí)業(yè)務(wù)部門業(yè)務(wù)部門和金保業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行新診療目錄項(xiàng)目的新增

市級(jí)業(yè)務(wù)部門要在舊診療目錄明細(xì)屬性的基礎(chǔ)上，結(jié)合新版目錄的要求，形成一套全新的診療和服務(wù)設(shè)施目錄。在新診療目錄的每一條醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中，除了包含項(xiàng)目的社保及物價(jià)局要求的基本屬性外，還詳細(xì)記錄了每一個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、離休醫(yī)療等不同人群、不同險(xiǎn)種、不同報(bào)銷類別的具體待遇屬性和標(biāo)準(zhǔn)，以適應(yīng)各種情況下費(fèi)用結(jié)算的需要。

(一) 市級(jí)業(yè)務(wù)部門業(yè)務(wù)部門和金保業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行新診療目錄項(xiàng)目的新增

新診療目錄整理完成后，中心端應(yīng)用系統(tǒng)開(kāi)發(fā)商根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)及程序設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)和要求將新的診療目錄導(dǎo)入系統(tǒng)中，并確保新舊診療目錄并行期間中心及定點(diǎn)接口原有業(yè)務(wù)不受影響。

(二) 接口商對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口部分視圖及交易的調(diào)整新診療目錄在原目錄的基礎(chǔ)上，新增了相關(guān)的項(xiàng)目屬性。因此，要將新目錄完整展示給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要對(duì)現(xiàn)行的定點(diǎn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口提供的相關(guān)視圖和交易進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于使用前置機(jī)作為數(shù)據(jù)緩存模式的接口（東軟接口），不涉及接口交易的調(diào)整，只涉及前置機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)中診療目錄視圖（ZLXM）的更新，（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)前置機(jī)HISINTERFACE用戶重建視圖，方法為：Createorreplaceviewzlxmasselect*fromhis_pro.zlxm）。新的診療目錄視圖會(huì)將本次調(diào)整及新增的內(nèi)容都包含進(jìn)去，同時(shí)，為保證新舊目錄的并行及考慮到對(duì)定點(diǎn)HIS程序的影響，原醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目視圖中的所有字段及字段含義均保持不變。

(二) 接口商對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)接口部分視圖及交易的調(diào)整

對(duì)于無(wú)前置機(jī)模式的接口（銀海、萬(wàn)達(dá)接口），接口交易中的“目錄變動(dòng)查詢下載（交易代碼：24）”交易的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目下載返回內(nèi)容將受到影響。新的診療目錄整理完成后，調(diào)用該交易獲取診療目錄明細(xì)時(shí)，將把本次新增內(nèi)容返回給HIS，原交易中定義的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目下載返回結(jié)果的內(nèi)容將有所變化，同時(shí)，為保證新舊目錄的并行及考慮到對(duì)定點(diǎn)HIS程序的影響，以及更好的在醫(yī)院端展示和使用醫(yī)保目錄屬性，HIS開(kāi)發(fā)商和醫(yī)院要及時(shí)做好改造和對(duì)接工作，原交易中定義的格式均保持不變，新增內(nèi)容將在原返回參數(shù)的最后進(jìn)行延伸。調(diào)整后的診療目錄視圖格式和目錄下載交易返回參數(shù)的詳細(xì)說(shuō)明，請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和HIS開(kāi)發(fā)商及時(shí)聯(lián)系接口商獲取。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整1、 及時(shí)更新本機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在將物價(jià)公布的最新版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄在HIS開(kāi)發(fā)商的協(xié)助及時(shí)更新到本機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)的對(duì)應(yīng)數(shù)據(jù)表中，同時(shí)確定本醫(yī)院使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄及內(nèi)容。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整2、做好新目錄對(duì)照工作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)社保接口，下載全新整理完成的醫(yī)保診療目錄。新診療目錄將從2015年4月1日起啟用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在啟用時(shí)間之前通過(guò)HIS系統(tǒng)完成本醫(yī)院更新的物價(jià)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄與新醫(yī)保診療目錄的對(duì)照工作。為便于區(qū)分，新醫(yī)保診療目錄中所有明細(xì)條目的“醫(yī)保流水號(hào)”將以7、8開(kāi)頭（舊診療目錄明細(xì)以6開(kāi)頭），流水號(hào)長(zhǎng)度仍保持5位不變，項(xiàng)目編碼為國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼，建議HIS系統(tǒng)通過(guò)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)編碼將本機(jī)構(gòu)更新的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄與新醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄進(jìn)行關(guān)聯(lián)對(duì)照，提高對(duì)照效率。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整3、及時(shí)對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)整（1）若使用無(wú)前置機(jī)模式的接口（銀海、萬(wàn)達(dá)接口），HIS系統(tǒng)需要對(duì)調(diào)用“目錄變動(dòng)查詢下載（交易代碼：24）”交易進(jìn)行相關(guān)改造，以便獲取新增的目錄屬性（字段），采用前置機(jī)模式的接口（東軟接口），可通過(guò)前置機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)重建診療目錄視圖（ZLXM）獲取新增的目錄屬性（字段）；

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整（2）調(diào)整HIS系統(tǒng)中與醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目數(shù)據(jù)庫(kù)表結(jié)構(gòu)或數(shù)據(jù)存儲(chǔ)的樣式，新增本次新診療目錄調(diào)整新加的字段，以便存儲(chǔ)從前置機(jī)視圖（ZLXM）直接獲取或通過(guò)24交易下載到醫(yī)療機(jī)構(gòu)本地的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目信息，方便展現(xiàn)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作人員，進(jìn)行診療目錄的查找和對(duì)照。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整（3）根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要，調(diào)整HIS系統(tǒng)中的顯示、查詢及相關(guān)單據(jù)打印的內(nèi)容和格式。（4）保留舊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，HIS系統(tǒng)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，以適應(yīng)新目錄啟用后，結(jié)算啟用時(shí)間前的費(fèi)用及退費(fèi)的需要。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整4、新舊目錄保持并行使用新目錄將從2015年4月1日啟用，考慮到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在啟用之前的未結(jié)算費(fèi)用及退費(fèi)的需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要保留舊目錄，實(shí)現(xiàn)新舊目錄在一定時(shí)間內(nèi)并行使用。建議HIS系統(tǒng)在錄入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明細(xì)時(shí)進(jìn)行控制。

(三) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接調(diào)整4、新舊目錄保持并行使用在并行期間，中心端系統(tǒng)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在啟用時(shí)間點(diǎn)之前發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（以開(kāi)方時(shí)間為依據(jù)）按舊診療目錄的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各類費(fèi)用的計(jì)算，在啟用時(shí)間點(diǎn)之前接口不接收新目錄中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（即流水號(hào)以7、8開(kāi)頭的項(xiàng)目）。啟用時(shí)間點(diǎn)之后（含）發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按新診療目錄標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各類費(fèi)用的計(jì)算，在新目錄啟用時(shí)間點(diǎn)之后（含）接口不再接收老目錄中的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（即以6開(kāi)頭的項(xiàng)目，一般診療費(fèi)（67792）、藥事服務(wù)費(fèi)（67832、67833）、康復(fù)項(xiàng)目、醫(yī)院自設(shè)診療項(xiàng)目（67261）及基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目以外的限個(gè)人賬戶支付項(xiàng)目（67790）除外）。

工作要求：各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括市本級(jí)，下同）按照協(xié)議管理范圍督促指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)工作，并將相關(guān)對(duì)接方案發(fā)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須及時(shí)做好HIS系統(tǒng)調(diào)整和新醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄對(duì)照工作，同時(shí)做好與軟件接口的銜接。各相關(guān)工作必須在2015年3月31日前完成（HIS系統(tǒng)對(duì)接建議方案見(jiàn)附件1，金保統(tǒng)一接口醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目