醫(yī)學(xué)腦出血的CT與臨床

醫(yī)學(xué)腦出血的CT與臨床中老年多發(fā)，多有高血壓、腦動(dòng)脈硬化病史，冬春季節(jié)發(fā)病較多。起病急驟，多表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、昏迷、偏癱、抽搐、大小便失禁、感覺及語言障礙、視野缺損、共濟(jì)失調(diào)等病癥。2021/1/122小腦幕上的半球出血，血腫向下擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕切跡疝。如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。2021/1/123出現(xiàn)小腦幕切跡疝時(shí)，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反響消失；枕骨大孔疝則見雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反響消失，伴有深度昏迷。腦疝是各類腦出血最常見的直接致死原因。2021/1/124二、CT表現(xiàn)急性腦內(nèi)血腫呈高密度團(tuán)塊影，大小、形態(tài)不一，血腫周圍可見低密度腦水腫帶。2021/1/125腦室受壓變形，中線構(gòu)造向?qū)?cè)移位；腦干、基底節(jié)和丘腦區(qū)出血易破入腦室。2021/1/126隨著血腫液化吸收，血腫逐漸縮小，密度逐漸降低?；謴?fù)期血腫小者可完全吸收不留痕跡，較大血腫吸收后常遺留大小、形態(tài)不一的囊腔。2021/1/1272021/1/128按照人衛(wèi)版本科教材醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)的分類標(biāo)準(zhǔn)，腦出血可分為基底節(jié)型〔含內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型、內(nèi)囊外側(cè)型及內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型〕、皮質(zhì)下型〔腦葉型〕、小腦型、腦干型及腦室型。2021/1/129附：基底節(jié)區(qū)的大致解剖2021/1/12102021/1/1211經(jīng)內(nèi)囊的主要投射纖維1、前肢：額橋束和丘腦前輻射。2、膝：皮質(zhì)核束〔由大腦中央前回發(fā)出下行到腦干各軀體運(yùn)動(dòng)核〕3、后肢：下行：皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)紅核束、頂橋束。上行：丘腦中央輻射和丘腦后輻射。2021/1/1212當(dāng)內(nèi)囊損傷廣泛時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)偏身感覺喪失〔丘腦中央輻射受損〕，對(duì)側(cè)偏癱〔皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束損傷〕和偏盲〔視輻射受損〕的“三偏〞病癥。2021/1/1213三、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最為常見。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔。丘腦出血常破入第三腦室及側(cè)腦室，向外可損傷內(nèi)囊。2021/1/1214由于出血常累及內(nèi)囊，并以內(nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故基底節(jié)區(qū)出血又稱內(nèi)囊區(qū)出血。殼核出血又稱為內(nèi)囊外側(cè)型出血，丘腦出血又稱內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血，以及同時(shí)累及殼核和丘腦的混合型出血。2021/1/1215豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位。2021/1/12162021/1/12172021/1/12181、殼核出血系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。表現(xiàn)為突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺缺失和同向性偏盲，主側(cè)半球可有失語。出血量大可有意識(shí)障礙，出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺障礙，不伴頭痛、嘔吐，與腔隙性梗死不易區(qū)分。2021/1/12192021/1/12202021/1/12212021/1/12222021/1/12232、丘腦出血表現(xiàn)為突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、甚至偏盲等內(nèi)囊性三偏病癥?？捎刑卣餍匝壅鳎缒暠羌?、眼球會(huì)聚障礙和無反響性小瞳孔。意識(shí)障礙多見且較重。2021/1/12242021/1/12252021/1/12262021/1/12272021/1/12282021/1/12292021/1/12303、內(nèi)囊內(nèi)外側(cè)混合型出血病癥均較嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)多樣且復(fù)雜，可同時(shí)出現(xiàn)殼核出血及丘腦出血的多種臨床病癥及體征。2021/1/12312021/1/12322021/1/12332021/1/12342021/1/12354、尾狀核頭出血也屬于基底節(jié)區(qū)出血，較少見，臨床表現(xiàn)與蛛網(wǎng)膜下腔出血頗相似，僅有腦膜刺激征而無明顯癱瘓，頭痛、嘔吐及輕度頸強(qiáng)、Kernig征陽性，可有對(duì)側(cè)中樞性面、舌癱；或僅有頭痛而在CT檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，臨床上往往容易被忽略。2021/1/12362021/1/12372021/1/1238四、腦干出血約占全部腦出血的10%左右，以腦橋出血和中腦出血為最常見。臨床病癥較嚴(yán)重，其中以腦橋出血最為兇險(xiǎn)。2021/1/12392021/1/12402021/1/1241腦橋出血時(shí)，小量出血〔≤5ml〕可無意識(shí)障礙，表現(xiàn)為穿插癱和共濟(jì)失調(diào)性偏癱，兩眼向病側(cè)凝視等。2021/1/1242大量出血〔＞5ml〕累及雙側(cè)被蓋和基底部，常破入四腦室，迅即出現(xiàn)昏迷、雙側(cè)針尖樣瞳孔、嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱，中樞性呼吸障礙、四肢癱瘓和去大腦強(qiáng)直發(fā)作等。2021/1/1243中腦出血時(shí)，輕癥表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征〔病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓〕；重癥表現(xiàn)為深昏迷，四肢緩和癱，可迅速死亡。2021/1/12442021/1/12452021/1/12462021/1/12472021/1/12482021/1/12492021/1/1250五、小腦出血約占全部腦出血的10%，多表現(xiàn)為眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙等，但無肢體運(yùn)動(dòng)障礙。爆發(fā)型則常突然昏迷，在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。2021/1/12512021/1/12522021/1/12532021/1/1254六、腦葉出血約占腦出血的10%，出血部位以頂葉最常見，其次為顳葉、枕葉、額葉，也可有多發(fā)的腦葉出血。常表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的局灶性定位病癥。2021/1/1255如額葉出血有偏癱、Broca失語〔運(yùn)動(dòng)性失語〕，顳葉有Wernicke失語〔感覺性失語〕、精神病癥。2021/1/1256枕葉可有視野缺損，頂葉可有偏身感覺障礙、空間構(gòu)像障礙。另外，腦葉出血時(shí)，抽搐病癥較其他部位出血常見，昏迷較少見。2021/1/12572021/1/12582021/1/12592021/1/12602021/1/1261七、腦室出血約占全部腦出血的3—5%，由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈或室管膜下動(dòng)脈破裂出血，血液直流入腦室所致，又稱原發(fā)性腦室出血。2021/1/1262多數(shù)病例為小量腦室出血，常有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，血性CSF，酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血，可完全恢復(fù)。大量腦室出血常迅速出現(xiàn)昏迷、頻繁嘔吐、針尖樣瞳孔及去大腦強(qiáng)直發(fā)作等，預(yù)后不良，多迅速死亡。2021/1/12632021/1/12642021/1/12652021/1/1266八、不同時(shí)期腦出血的CT表現(xiàn)：急性血腫(小于1周〕是腎形、類園形或不規(guī)則型的高密度病變，密度均勻一致，邊緣銳利，其周圍有較窄的水腫帶。大的血腫有占位效應(yīng)，血腫可破入蛛網(wǎng)膜下腔、腦室系統(tǒng)。2021/1/12672周~2個(gè)月后，高密度血腫呈向心性縮小，邊緣模糊，占位效應(yīng)逐漸減輕，注射造影劑后可呈環(huán)形強(qiáng)化。第四周后血腫變?yōu)榈让芏然虻兔芏取?021/1/12682021/1/12692021/1/12702021/1/1271大于2個(gè)月后血腫完全吸收，CT圖像可恢復(fù)正常，但常遺留小的低密度腔隙和部分腦萎縮。大的血腫可以遺留較大的低密度囊腔。2021/1/12722021/1/1273九、腦出血的動(dòng)態(tài)觀察一次腦出血通常在30分鐘內(nèi)停頓，致命性出血可直接導(dǎo)致死亡。近年來利用頭顱CT對(duì)腦出血進(jìn)展動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20—40%患者在病后24小時(shí)內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血。故在腦出血的早期經(jīng)常復(fù)查CT是非常有必要的。2021/1/1274十、診斷及鑒別診斷1、診斷：50歲以上的中老年高血壓患者，在活動(dòng)或情緒沖動(dòng)時(shí)突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失病癥應(yīng)首先想到腦出血的可能。頭顱CT檢查可提供腦出血的直接證據(jù)。2021/1/12752、鑒別診斷：首先是與腦梗死的鑒別〔如下表〕2021/1/1276

腦梗死

腦出血發(fā)病年齡多在60歲以上多在60歲以下起病狀態(tài)安靜狀態(tài)或睡眠中活動(dòng)中起病速度十余小時(shí)或1~2天達(dá)高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)癥狀達(dá)到高峰高血壓史較少較多全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無較重頭顱CT腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無色透明血性（洗肉水樣）

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)

2021/1/1277對(duì)發(fā)病突然、迅速昏迷且局灶體征不明顯者，應(yīng)注意與引起昏迷的全身性中毒〔酒精、藥物、一氧化碳〕及代謝性疾病〔糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒癥〕相鑒別。病史及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查可提供診斷線索。2021/1/1278外傷性顱內(nèi)血腫多有外傷史。出血位于殼核、蒼白球、丘腦、內(nèi)囊、腦室周圍深部白質(zhì)、腦橋、小腦者，假設(shè)病前有高血壓病史，根本上可確診為高血壓性腦出血。2021/1/1279十一、治療可分為內(nèi)科及外科治療兩種。積極的治療可挽救患者的生命，減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復(fù)發(fā)率。2021/1/12801、內(nèi)科治療A、保持安靜，臥床休息，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。2021/1/1281B、水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng)。病后每天入液量可按尿量+500ml計(jì)算。注意防止低鈉血癥，以免加重腦水腫。2021/1/1282C、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓?？蛇x用甘露醇、利尿劑、甘油、地塞米松、10%血清白蛋白。2021/1/1283D、控制高血壓出血后血壓增高是機(jī)體對(duì)顱內(nèi)壓增高的情況下為保持相對(duì)穩(wěn)定的腦血流量的一種保護(hù)性調(diào)節(jié)。當(dāng)顱內(nèi)壓下降時(shí)，血壓自然也會(huì)下降。收縮壓180mmHg以內(nèi)或舒張壓105mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥。急性期后血壓持續(xù)升高者，應(yīng)進(jìn)展系統(tǒng)抗高血壓治療。2021/1/1284E、積極預(yù)防以下并發(fā)癥的發(fā)生：感染、應(yīng)激性潰瘍、癇性發(fā)作、中樞性高熱、抗利尿激素分泌異常綜合征〔稀釋性低鈉血癥〕、下肢深靜脈血栓形成。2021/1/12852、外科治療外科治療對(duì)挽救重癥患者的生命及促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)有益。手術(shù)宜在超早期〔發(fā)病后6——24小時(shí)內(nèi)〕進(jìn)展。2021/1/1286A、手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病后逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓的體癥。小腦出血的血腫量大于15ml，并出現(xiàn)急性阻塞性腦積水或腦干受壓病癥。腦室出血致阻塞性腦積水。年輕患者腦葉出血或殼核出血大于40—50ml。腦干出血一般不宜作手術(shù)。2021/1/1287