垂體卒中患者的藥學監(jiān)護

垂體卒中患者的藥學監(jiān)護第1頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四垂體卒中患者的藥學監(jiān)護

北京醫(yī)院藥學部

紀立偉

第2頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四垂體卒中

垂體卒中是因垂體腺瘤突然出血或梗塞而導致頭痛、視力損害、眼肌麻痹和意識狀態(tài)改變的一種罕見的臨床綜合征。第3頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一、垂體卒中相關(guān)知識介紹二、典型病例三、藥學監(jiān)護點1.EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.內(nèi)容提要第4頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四原因妊娠可使垂體增生肥大，分娩后垂體突然失去胎盤激素(主要為雌激素)的興奮作用，腺垂體的血供隨之減少，此時如有大出血或其他并發(fā)癥引起全身血管痙攣，腺垂體的血流減少，則極易發(fā)生垂體壞死。動脈硬化可使垂體內(nèi)血管發(fā)生退行性病變，血管對損傷的抗力減弱，在某些情況下可出現(xiàn)垂體內(nèi)出血；動脈硬化者因血流緩慢、血液黏度升高，故垂體內(nèi)易形成血栓，從而引起垂體梗死。垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變?！?頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四垂體卒中垂體卒中可使原已存在的腺垂體功能減退加重。有人總結(jié)了70例垂體卒中病人，發(fā)現(xiàn)約2/3的病人有急性腎上腺皮質(zhì)功能減退88%的病人有生長激素的缺乏42%的病人有甲狀腺功能減退幾乎所有病人都有性腺功能減退第6頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一、垂體卒中相關(guān)知識介紹二、典型病例三、藥學監(jiān)護點1.EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.內(nèi)容提要第7頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四典型病例女，62歲。因“間斷頭痛、嘔吐、乏力2月余”入院。3.20始頻繁出現(xiàn)左側(cè)顳部搏動性頭痛，伴惡心、嘔吐，進食后嘔吐尤為明顯，自行輸注復方丹參注射液等治療3~5天后癥狀減輕。4.5、4.12及5.19再發(fā)左側(cè)頭痛、惡心、嘔吐，性質(zhì)同前，靜點復方丹參注射液、維腦路通效果不佳。第8頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史5.20 至北京宣武醫(yī)院急診行頭顱CT未見異常。后患者明顯厭食、乏力。5.25 至當?shù)蒯t(yī)院查血Na106mmol/L，神志清楚，予高滲氯化鈉注射液輸注3天后復查血Na逐漸升至125mmol/L，精神、食欲有所好轉(zhuǎn)。第9頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四現(xiàn)病史6.10 患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳嗽，初為白粘痰，后為黃痰，量少，無發(fā)熱，自行于家中靜點利巴韋林3天，未見好轉(zhuǎn)。6.13 患者一般情況較差，自行靜點脂肪乳，10PM突發(fā)呼之不應，T39.0℃，急送至醫(yī)院，過程中患者意識漸恢復。第10頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四既往史雙足濕疹20年。偏頭痛病史10余年。否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認外傷、輸血史。否認食物、藥物過敏史。第11頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四個人史及婚育史個人史：14歲每次持續(xù)3-5天。周期：27-28天。50歲絕經(jīng)。否認絕經(jīng)后陰道異常出血史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，G4P2，45歲流產(chǎn)時曾出現(xiàn)大出血（血HGB降至40g/L）。配偶及子女體健。第12頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四查體體溫：36.3℃，脈搏：100次/分，呼吸：16次/分，血壓：130/90mmHg。全身皮膚粘膜無黃染，雙足底內(nèi)側(cè)片狀皮疹，眉毛、腋毛、陰毛稀疏。第13頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四入院診斷1.低鈉血癥查因2.偏頭痛3.肺部陰影待查 社區(qū)獲得性肺炎可能4.雙足濕疹第14頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低鈉血癥查因急性心肌梗塞抗感染治療患者溝通藥學監(jiān)護綜合治療治療面臨的諸多問題甲狀腺功能減退第15頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四診療計劃完善檢查，明確診斷。密觀生命體征變化及對癥支持治療?？垢腥局委?。第16頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗感染治療近期發(fā)熱、咳嗽、咳痰肺部片狀影考慮社區(qū)獲得性肺炎可能入院仍有輕咳、少量黃痰、低熱。6-18WBC12.1*109/L,頭孢克洛緩釋片0.375gbid抗感染治療。第17頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗感染治療藥師意見患者有院外應用激素史，需警惕感染被掩蓋，密觀病情變化，必要時予靜脈抗感染治療。進行痰涂片檢查。 痰涂片及培養(yǎng)檢出真菌。建議4%碳酸氫鈉溶液漱口。第18頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗感染治療6-24血WBC進行性下降，須密切監(jiān)測指標變化，必要時予升白藥。6-29痰培養(yǎng)示嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌（+++）、銅綠假單胞桿菌（+）、鮑曼不動桿菌（+）。 患者一般狀況可，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，胸CT示右上肺片狀陰影較前明顯吸收，停用抗感染藥物。第19頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四血常規(guī)檢查第20頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四代謝性腦??？患者輕度定向力障礙，無肢體活動障礙。既往無腦血管病史。代謝性腦??？與血鈉糾正過快有關(guān)？第21頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四席漢氏綜合征？存在腺垂體功能低下結(jié)合既往病史

“席漢氏綜合征”不除外。

第22頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四席漢氏綜合征因為產(chǎn)后大出血、休克，引起腦垂體缺血、壞死，以致卵巢功能減退，子宮萎縮，繼發(fā)閉經(jīng)，伴有毛發(fā)脫落、性欲降低、全身乏力等一系列極度衰弱的綜合癥狀。第23頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四垂體MRI垂體MRI提示“垂體卒中可能，垂體瘤、垂體卒中、腺垂體功能低下”.同患者家屬進行溝通，告知手術(shù)必要性及術(shù)后需長期激素替代治療。第24頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四急性非ST段抬高型心肌梗死

與新鮮血栓形成6-19心電圖：肢導低電壓、異常Q改變、異常ST-T改變。不除外心肌缺血，并行心臟超聲檢查。6-29心臟超聲：節(jié)段性室壁運動異常，左室心尖占位（性質(zhì)待定），主動脈瓣鈣化。6-29心臟超聲：心尖占位考慮為新鮮附壁血栓，且部分已脫落?；颊呶丛V肢體疼痛等不適，一般狀況可。7-1心臟超聲：查床旁心電圖胸導T波深大倒置，囑急查心梗三項、心肌酶，除外急性心肌梗死。7-6心電圖：V1-V6導聯(lián)冠狀T波，較前加深。急查心肌酶正常。復查心臟超聲：左室心尖略增厚，心尖部無室壁運動異常。第25頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四心梗三項：TNI0.14ng/ml，MYO、CK-MB正常?；颊呓诙啻蜤CGST-T呈動態(tài)改變，血TNI輕度升高，UCG示心尖部室壁運動異常，考慮“急性非ST段抬高型心肌梗死”診斷明確。第26頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四是否抗凝治療？患者心室血栓診斷明確且部分已脫落，隨時可能出現(xiàn)急性腦栓塞等并發(fā)癥，甚至危及生命。改為一級護理，下病危。藥師建議使用達肝素鈉注射液5000uQ12h皮下注射。垂體再出血風險不除外。患者家屬表示充分了解病情，同意抗凝治療。第27頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四藥師建議因患者垂體卒中，近期行冠脈造影風險大，囑繼續(xù)低分子肝素抗凝，滿7天后停用，并加用阿司匹林及他汀類降脂藥。暫緩加用左旋甲狀腺素片。7-1患者左心室血栓考慮與心尖部心梗有關(guān)，囑停低分子肝素，改用每日口服阿司匹林腸溶片0.1g抗血小板聚集。第28頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四甲狀腺素替代治療7-6加用左甲狀腺素片12.5ugQd口服替代治療。7-8患者未訴不適，精神、食欲可。查體：雙肺清，未及干濕啰音。7-13左旋甲狀腺素片劑量加至25ugQd。第29頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四一、垂體卒中相關(guān)知識介紹二、典型病例三、藥學監(jiān)護點1.EndocrinePractice,2009Sept/Oct;15(6):540–5592.ADA.DiabetesCare.2008;31(suppl1):S12–S54.內(nèi)容提要第30頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四治療措施病因處理下丘腦垂體區(qū)腫瘤患者手術(shù)、放療或藥物治療感染病人的抗菌治療營養(yǎng)和支持治療維持水、電解質(zhì)平衡補充蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)成分內(nèi)分泌替代治療垂體危象的處理第31頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)分泌替代治療糖皮質(zhì)激素時間劑量應激情況劑量調(diào)整甲狀腺激素劑量性激素或促性激素女性生育期男性的雄激素替代治療生長激素兒童期患者第32頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四垂體危象的處理補充血容量，糾正低血糖、低血鈉糖皮質(zhì)激素的應用補充甲狀腺激素，提高代謝率積極治療并發(fā)癥和誘因水中毒的處理其他高溫處理第33頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四血生化檢查-低鈉血癥

第34頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四低鈉血癥的治療

根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應個體化。急性嚴重缺鈉者可按計算量的2/3，以每小時提高1～2mmol/L血鈉濃度的速度補充，24h勻速補完。慢性失鈉者可48h補足。對循環(huán)穩(wěn)定者，禁忌過快糾正低鈉血癥，否則，可能導致滲透性脫髓鞘綜合征，出現(xiàn)截癱、四肢癱、失語、充血性心力衰竭和腦水腫。第35頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)分泌替代治療-左甲狀腺激素伴有垂體腎上腺軸功能減退或腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者，如需補充甲狀腺激素，應在使用本藥前數(shù)日先用腎上腺皮質(zhì)激素本藥半衰期長，一日只需用藥一次，應于空腹時服用（最好在早餐前半小時）。老年患者對本藥較敏感，一般從小劑量開始，緩慢增加劑量，并嚴密監(jiān)測甲狀腺激素水平。有些患者對劑量不耐受或服用過量，特別是治療開始時劑量增加過快，可能出現(xiàn)心動過速、心悸、心絞痛、心律失常、頭痛、腹瀉、體重減輕等類似甲狀腺功能亢進癥狀。第36頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)分泌替代治療-醋酸潑尼松片腎上腺皮質(zhì)激素類藥。成人開始每日15～40mg，需要時可增加到60mg，分次服用，病情穩(wěn)定后逐漸減量。維持量每日5～10mg。水鈉潴留及排鉀作用比可的松小，抗炎及抗過敏作用較強，不良反應較少，故比較常用第37頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗凝治療達肝素鈉注射液每日一次用法： 200IU/kg體重，皮下注射每日一次。 無需監(jiān)測抗凝血活性。每日二次用法(對于出血風險較高的患者): 可采用100IU/kg體重，皮下注射每日二次。第38頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四抗凝治療

低分子肝素與阿司匹林合并使用影響止血的藥物，例如溶栓藥物、乙酰水楊酸、非甾體類抗炎藥和維生素K拮抗劑可能加強本品的抗凝血效果。不穩(wěn)定型心絞痛和非Q波型心肌梗死患者只要無特殊禁忌癥，一般仍應口服低劑量的乙酰水楊酸。第39頁，共43頁，2023年，2月20日，星期四患者出院用藥教育藥物替代治