內(nèi)科護(hù)理學(xué) 呼吸系統(tǒng) 結(jié)核

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病肺結(jié)核（Pulmonarytuberculosis）最常見基本病理：滲出，干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)傳染源：排菌患者傳播途徑：呼吸道為主易感人群：普遍易感現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三流行病學(xué)世界頭號(hào)傳染病我國現(xiàn)結(jié)核病患者居全球第2位高患病率、高感染率、高死亡率、高耐藥率農(nóng)村疫情重，青壯年患病、死亡比例高大部分病人未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療要點(diǎn)護(hù)理診斷、措施及依據(jù)健康指導(dǎo)結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三抗酸桿菌，專性需氧人、牛、鳥、鼠和冷血?jiǎng)游镄臀鍌€(gè)類型特點(diǎn)對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜類脂質(zhì)：與致病力有關(guān)，并保護(hù)菌體蛋白質(zhì)：變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原糖類：與菌體的免疫反應(yīng)有關(guān)耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三抗酸桿菌，專性需氧人、牛、鳥、鼠和冷血?jiǎng)游镄臀鍌€(gè)類型特點(diǎn)對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜耐藥性（天然耐藥和繼發(fā)耐藥）結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢――――――――――――――――――→快A、不斷繁殖B、細(xì)胞內(nèi)菌C、偶然繁殖D、休眠菌現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三傳染源：痰中帶菌的病人傳播途徑呼吸道為主消化道泌尿生殖系統(tǒng)皮膚淋巴、血行播散易感人群現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三人體免疫力：細(xì)胞免疫為主非特異性免疫力：對(duì)任何病均有，較弱特異性免疫力：具有特異性，較強(qiáng)變態(tài)反應(yīng)：Ⅳ型（遲發(fā)型）4～8w感染：受過感染而不發(fā)病，健康患?。河忻鞔_組織病變釋放多種水解酶T.B.入侵巨噬細(xì)胞TC趨化因子巨噬細(xì)胞激活因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子吞噬結(jié)核結(jié)節(jié)病變局限再次入侵淋巴素炎癥因子病變擴(kuò)散現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三人體免疫力變態(tài)反應(yīng)初感染與再感染科赫（koch）現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象紅腫、潰瘍、壞死→愈合T.B.局部紅腫潰瘍、經(jīng)久不愈死亡現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制結(jié)核桿菌肺結(jié)核的傳播結(jié)核桿菌感染和肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展結(jié)核的基本病理改變現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三滲出TB炎癥早期或病灶惡化病變組織內(nèi)菌量多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)增殖結(jié)核結(jié)節(jié)菌量較少，細(xì)胞免疫占優(yōu)勢(shì)結(jié)節(jié)中無菌變質(zhì)干酪樣壞死機(jī)體抵抗力↓，菌量過多，變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈含菌很多現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)結(jié)核毒血癥狀：午后低熱、乏力、盜汗、消瘦呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咯痰、咯血體征：并發(fā)癥：特殊類型：變態(tài)反應(yīng)綜合癥無反應(yīng)結(jié)核現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢確診TB最特異性方法找到TB菌是“金標(biāo)準(zhǔn)”痰菌陽性稱開放性肺結(jié)核，具傳染性方法：找結(jié)核桿菌：涂片、集菌、培養(yǎng)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三分型的主要依據(jù)I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三是小兒肺TB的主要類型原發(fā)綜合征：肺部原發(fā)灶，淋巴管炎及肺門淋巴結(jié)炎X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)腫大構(gòu)成啞鈴狀現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三分型的主要依據(jù)I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三急性：一次大量菌，免疫力低下大小、密度、分布均勻，邊界清晰慢性：少量菌分批，免疫力較高新舊不一、密度不均、大小不等、分布不均亞急性現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三分型的主要依據(jù)I型：原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核----成人最常見的類型Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型：肺外結(jié)核現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三浸潤(rùn)性肺TB：鎖骨上下，片狀、云絮狀，邊緣模糊干酪性（結(jié)核性）肺炎：密度較高，濃密不一結(jié)核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直徑2～5cm多為一個(gè)，有時(shí)多個(gè)，多位于肺上葉慢纖空：多種性質(zhì)，星星、月亮、垂柳毀損肺現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRTESR纖支鏡淺表淋巴結(jié)活檢現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三目的：測(cè)定人體是否受過感染的一種方法方法：可用1∶2000（5U）或1∶10000（1U）的PPD稀釋液0.1ml（5IU）在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-96h（通常72h）測(cè)皮膚硬結(jié)直徑：<5mm陰性反應(yīng)（-）5-9mm弱陽性（+）10-19mm陽性（++）>20mm或局部水泡與壞死者強(qiáng)陽性（+++）現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三意義：陽性僅表示受過感染或接種過卡介苗陰性沒感染結(jié)核菌感染尚未到4-8周，變態(tài)反應(yīng)未完全建立應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者嚴(yán)重營養(yǎng)不良和年老體弱者可暫時(shí)陰性嚴(yán)重結(jié)核病和危重病人麻疹、百日咳等各種急性感染淋巴C、免疫S缺陷（如白血病、艾滋病等）5％活動(dòng)性結(jié)核病人也可陰性操作失誤現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)核桿菌檢查影像學(xué)檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)BloodRT一般無異常ESR↑：無特異性，無診斷價(jià)值纖支鏡有助發(fā)現(xiàn)支內(nèi)膜TB，解除阻塞及活檢等淺表淋巴結(jié)活檢，有助于鑒別診斷現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷是否肺結(jié)核有無活動(dòng)性分型上下（－）舉例：浸潤(rùn)型肺TB涂（+）進(jìn)展期，初治現(xiàn)在是38頁\一共有41頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷治療化療對(duì)癥支持治療手術(shù)現(xiàn)在是39頁\一共有41頁\編輯于星期三對(duì)控制結(jié)核起決定性作用是現(xiàn)代結(jié)核最主要的基礎(chǔ)治療是控制傳染的唯一有效措施凡是活動(dòng)性肺TB均需進(jìn)行抗癆治療化療目標(biāo)：預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，早期殺菌，最終滅菌原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程用藥常用抗結(jié)核藥物化療方案現(xiàn)在是40頁\一共有41頁\編輯于星期三藥名縮寫主要副作用異煙肼H，INH周圍神經(jīng)炎，偶見肝功能損害利福平R，RFP肝功能損害，過敏反應(yīng)吡嗪