冠心病診療進展武漢大學人民醫(yī)院夏豪

現(xiàn)在是1頁\一共有64頁\編輯于星期三概念統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。ê喎Q冠心病，亦稱缺血性心臟?。┕跔顒用}功能性改變（痙攣）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病現(xiàn)在是2頁\一共有64頁\編輯于星期三正常心臟生理心臟予以機械刺激不引起疼痛心肌缺血缺氧則引起疼痛影響心肌氧耗因素心肌張力、心肌收縮強度和心率“心率×收縮壓”為估計心肌氧耗指標現(xiàn)在是3頁\一共有64頁\編輯于星期三正常心臟代謝（1）心肌產(chǎn)能要求大量的氧供心肌平時對血中氧攝取已近最大心肌細胞攝取血液氧含量65～75％其他組織則僅攝取10～25％氧供需再↑難從血液中更多地攝取氧依靠增加冠脈血流量來提供現(xiàn)在是4頁\一共有64頁\編輯于星期三正常心臟代謝（2）正常情況冠狀循環(huán)有儲備力量血流量可隨生理情況而變化劇烈體力活動冠脈適當擴張血流量可↑到休息時6～7倍缺氧時冠脈擴張，血流量↑4～5倍現(xiàn)在是5頁\一共有64頁\編輯于星期三發(fā)病機制AS致冠脈狹窄或部分分支閉塞時，其擴張性↓血流量↓，且對心肌供血量相對地比較固定心臟負荷突然↑，心肌氧耗量↑冠脈發(fā)生痙攣突然發(fā)生循環(huán)血流量↓嚴重貧血（攜氧量不足）心絞痛多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生現(xiàn)在是6頁\一共有64頁\編輯于星期三病因病因尚未完全確定主要危險因素年齡、性別、血脂、血壓、吸煙、糖尿病次要危險因素肥胖；從事體力活動少，腦力活動緊張西方的飲食方式；遺傳因素；A型性格鉻、錳、鋅、釩、硒攝入，鉛、鎘、鈷攝入存在缺氧、維生素C缺乏等血管通透性因素現(xiàn)在是7頁\一共有64頁\編輯于星期三新的危險因素飲食中缺少抗氧化劑體內(nèi)鐵貯存增多存在胰島素抵抗ACEI基因過度表達血中凝血因子增高血中同型半胱氨酸增高現(xiàn)在是8頁\一共有64頁\編輯于星期三發(fā)病機制脂肪浸潤學說血小板聚集和血栓形成學說SMC克隆學說損傷反應學說現(xiàn)在是9頁\一共有64頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有64頁\編輯于星期三現(xiàn)在是11頁\一共有64頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有64頁\編輯于星期三動脈粥樣硬化不僅僅與血脂有關薄的纖維帽炎癥細胞少量平滑肌細胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細胞厚的纖維帽泡沫細胞完整的內(nèi)皮平滑肌細胞增多AdaptedfromLibby.Circulation.1995;91:2844-2850無炎癥細胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊現(xiàn)在是13頁\一共有64頁\編輯于星期三臨床冠脈事件與不穩(wěn)定斑塊的破裂有關AdaptedfromWeissberg.Atherosclerosis.1999;147:S3–S10巨噬細胞/T細胞平滑肌細胞斑塊不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定修復炎癥現(xiàn)在是14頁\一共有64頁\編輯于星期三薄的纖維帽脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊現(xiàn)在是15頁\一共有64頁\編輯于星期三炎癥細胞少量平滑肌細胞激活的巨噬細胞破裂的斑塊血栓現(xiàn)在是16頁\一共有64頁\編輯于星期三流行病學導致器官病變的最常見類型多發(fā)生在40Y以后男性多于女性，腦力勞動者較多在歐美國家本病極為常見美國占人口死亡數(shù)1/3～1/2，心臟病死亡數(shù)50％～75％我國占心臟病死亡數(shù)10％～20％，有增多趨勢現(xiàn)在是17頁\一共有64頁\編輯于星期三分類依據(jù)病變部位、范圍、血管阻塞程度心肌供血不足發(fā)展速度、范圍和程度類別無癥狀型，心絞痛型心肌梗死型，猝死型缺血性心肌病型現(xiàn)在是18頁\一共有64頁\編輯于星期三無癥狀型冠心病稱隱匿型冠心病、無癥狀靜息時或負荷試驗后有心肌缺血ECG改變病理學檢查心肌無明顯組織形態(tài)改變現(xiàn)在是19頁\一共有64頁\編輯于星期三心絞痛型冠心病有發(fā)作性胸骨后疼痛一過性心肌供血不足引起病理學心肌無明顯組織形態(tài)改變或有纖維化現(xiàn)在是20頁\一共有64頁\編輯于星期三心肌梗死型冠心病冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致現(xiàn)在是21頁\一共有64頁\編輯于星期三缺血性心肌病型冠心病心臟增大、心力衰竭和心律失常長期心肌缺血導致心肌纖維化引起臨床表現(xiàn)與原發(fā)性擴張型心肌病類似現(xiàn)在是22頁\一共有64頁\編輯于星期三猝死型冠心病原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂引起嚴重室性心律失常所致現(xiàn)在是23頁\一共有64頁\編輯于星期三急性冠狀動脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛急性心肌梗死心源性猝死現(xiàn)在是24頁\一共有64頁\編輯于星期三PCI治療冠心病現(xiàn)狀技術日臻完善（如單純PTCA→Stent）適應征逐步擴大（如單支→復雜多支）問題日益突出如何預防再狹窄（RS）？如何合理選擇病例？現(xiàn)在是25頁\一共有64頁\編輯于星期三爭議焦點臨界病變

PCI抑藥物？

心肌橋單、多支病變：PCI、藥物抑CABG？

現(xiàn)在是26頁\一共有64頁\編輯于星期三復雜病變處理？完全閉塞病變、小血管、長病變迂曲、成角病變等再狹窄病變處理？直接支架置入利弊？爭議焦點現(xiàn)在是27頁\一共有64頁\編輯于星期三臨界病變定義：左主干之外的血管狹窄50～60％首選藥物：抗缺血藥、他汀類、代謝藥PCT理由：SCA低估狹窄程度（參照血管、血管重構）PCI弊端：RS高，僅10％病例考慮PCI依據(jù)：缺血試驗、血管內(nèi)超聲（IVUS）現(xiàn)在是28頁\一共有64頁\編輯于星期三心肌橋（1）定義覆蓋在冠脈及主要分支上的心肌纖維心肌橋下的冠脈稱為壁冠狀動脈影響判斷收縮期短暫、間歇狹窄，甚至反向血流舒張期，恢復或狹窄試驗現(xiàn)在是29頁\一共有64頁\編輯于星期三可導致不適應、ACS、SCD首選藥物治療，無效者外科、Stent外科：松解術、CABGStent：RS達36％，遠期療效？心肌橋（2）現(xiàn)在是30頁\一共有64頁\編輯于星期三PPCI與藥物治療的比較CI與藥物治療的比較

PCI與藥物治療的比較

PCI與藥物治療的比較

PCI與藥物現(xiàn)在是31頁\一共有64頁\編輯于星期三此領域研究較少緩解癥狀，改善生活質(zhì)量：PCI有優(yōu)勢遠期預后：PCI與藥物相似新近AVERT研究低危UAP，積極降脂治療在減少缺血事件方面至少與PTCA同樣有效現(xiàn)在是32頁\一共有64頁\編輯于星期三目前觀念藥物治療適用于輕度心絞痛（CCS分級I或II級）PCI適使用于心肌缺血癥狀重希望保持體力活動的有癥狀者現(xiàn)在是33頁\一共有64頁\編輯于星期三PCI與CABG

現(xiàn)在是34頁\一共有64頁\編輯于星期三PCI優(yōu)劣優(yōu)點:簡便，避免或減少全麻、開胸、體外循環(huán)、并發(fā)癥縮短康復時間缺陷:RS高，復雜病變難處理現(xiàn)在是35頁\一共有64頁\編輯于星期三CABG優(yōu)劣優(yōu)點：血管重建更持久、徹底與AS病變的形態(tài)無關10年通暢率＞90％AS越廣泛越彌漫，越應該選擇CABG尤其是左心室功能不全現(xiàn)在是36頁\一共有64頁\編輯于星期三單支病變遠期生存率和MI發(fā)生率相似PTCA者需要藥物、TVR現(xiàn)在是37頁\一共有64頁\編輯于星期三多支病變PCI者比CABG提前5周重返工作但PCI包括日?；顒釉趦?nèi)功能狀態(tài)改善低死亡率、心臟死亡率和MI發(fā)生率無差別CABG者無心絞痛發(fā)作比例更高，TVR更少DM者CABG存活率明顯高于PCI現(xiàn)在是38頁\一共有64頁\編輯于星期三治療選擇依據(jù)冠狀動脈造影結果左心室功能的評價患者的癥狀心肌缺血的范圍現(xiàn)在是39頁\一共有64頁\編輯于星期三PCI適合于中等范圍以上的心肌缺血或存活心肌的證據(jù)伴有LAD受累的單雙支病變，能進行完全血管重建者PCI成功率高、手術風險低、RS低的病變能夠進行完全性血管重建的多支病變有外科手術禁忌證，或要經(jīng)歷非心臟大外科手術者急性冠狀動脈綜合征，尤其是AMI患者現(xiàn)在是40頁\一共有64頁\編輯于星期三選擇外科手術情況DM、多支血管彌漫病變LV功能減退、左主干伴有LAD開口病變的多支病變通過PCI不能達到完全血管重建無前壁MI者LAD閉塞，PCI不能成功者現(xiàn)在是41頁\一共有64頁\編輯于星期三藥物適合于病變狹窄小于50%無大面積心肌缺血證據(jù)二級分支病變非LAD開口或近端的不能血管重建的單支病變現(xiàn)在是42頁\一共有64頁\編輯于星期三復雜病變PCI問題操作難度大易出現(xiàn)撕裂、急性閉塞RS發(fā)生率高影像、操作、臨床成功率低現(xiàn)在是43頁\一共有64頁\編輯于星期三小血管病變Belardi占PCI47%定義：源于STRESS、BENESTENT試驗QCA參照血管直徑＜3mm或＜2.7mm影響血管直徑的因素性別、體表面積、有無DMQCA低估小血管直徑的28％：假小血管對大血管QCA確定的血管直徑與IVUS相似現(xiàn)在是44頁\一共有64頁\編輯于星期三小血管病變PCI不利因素僅發(fā)生急性閉塞的不良后果無非小血管閉塞嚴重開口小，6F可能嵌鈍，帶側孔指引導管同軸性和支持力下降導絲易伸直，降低可控性，頭端彎曲應短選擇小，非順應性、切割球囊（病變硬，需高壓力）現(xiàn)在是45頁\一共有64頁\編輯于星期三血管直徑與PCI結果系研究者分組mmRR（SR）％MACE％I(n=)II(n=)IIIIIIColombo<3(792)>3(882)32(95.6)20(95.4)Elezi<2.8(870)2.8～3.2(866)38.628.4Schunkert<2.5(813)>2.5(1493)(92)(95)3.42.2現(xiàn)在是46頁\一共有64頁\編輯于星期三小血管病變支架與球囊對比研究者mm分組再狹窄率(％)TVR％球囊組支架組球囊組支架組球囊組支架組Kastrati2～2.820020437.435.716.520.1Park<330.935.7Briguori<39711238413334Koning<318919248.822.7Savage<31681635534現(xiàn)在是47頁\一共有64頁\編輯于星期三癥狀明顯，藥物效果不好，PCI適應癥明確如有必要，經(jīng)IVUS確定是否是真正的小血管“假小血管”與大血管同根據(jù)IVUS選擇球囊（B/A＝1:1）和支架真小血管根據(jù)QCA測的直徑選擇球囊（B/A＝1:1）根據(jù)擴張結果可產(chǎn)加球囊直徑，選用低順應性球囊小血管病變處理策略現(xiàn)在是48頁\一共有64頁\編輯于星期三小血管病變處理策略殘余狹窄≥50％或出現(xiàn)嚴重夾層植入支架Colombo等報告：小血管病變管狀支架或是線型支架RS均較高大血管病變線型支架的RS率顯著高于管狀支架切割球囊可減少嚴重撕裂和夾層發(fā)生率，降低RS現(xiàn)在是49頁\一共有64頁\編輯于星期三局限性病變＜10mm；管型病變10－20mm;彌漫型病變＞20mm往往涉及邊支血管，LAD，LCX為主斑塊負荷重，易撕裂，夾層，RS，no-Flow 鈣化增加難度與并發(fā)癥長病變管徑逐漸變細，30mm和40mm的長球囊盡量延長擴張時間，壓力增加要慢長血管病變特征現(xiàn)在是50頁\一共有64頁\編輯于星期三長病變支架植入術的再狹窄率作者報道時間病例數(shù)/病變數(shù)入選標準再狹窄率（％）Colombo20001273607433支架長度≤20mm支架長度>20≤35mm支架長度>35mm192840Chan2000690232病變長度＜20mm病變長度≥20mm12.7°26.5°Kastrati20005732163病變長度≥15mm病變長度＜15mm36.927.9現(xiàn)在是51頁\一共有64頁\編輯于星期三長病變支架植入術有作者報道：長支架僅非Q-波MI增加，TVR、MACE與短支架相當殘余狹窄＜30％且遠端血充好者不放置支架有局限回縮或夾層者僅在有關部位放置短支架（點支架）現(xiàn)在是52頁\一共有64頁\編輯于星期三長病變支架植入術長夾層或擴張不滿意：放置長支架或多個支架病變兩端血管徑有差別可分別放置不同直徑的支架或根據(jù)遠端血管選擇長支架，而近端換用較大球囊擴張對于多段病變間隔以正常血管段時可用短球囊或標準球囊分別擴張每段病變，用短支架分別放置于擴張?zhí)帲騼H在最重要部位放置支架現(xiàn)在是53頁\一共有64頁\編輯于星期三完全閉塞病變PCI手術10－20％定義困難不一致無前間血流（TIMIO級）功能性閉塞（99％狹窄），遠端血流延遲，充盈差（TIMI1/2級）時間界定ACC：MI＞3M，SCA證實＞3M臨床：＞1M或15d急性閉塞僅指AMI時的SCA診斷界定時間方法：過去SCA資料、MI時間、心絞痛時間發(fā)生時間至少1/3的CTO無法判斷時間現(xiàn)在是54頁\一共有64頁\編輯于星期三冠狀動脈急生閉塞和慢性閉塞病變的鑒別急性閉塞慢性閉塞臨床表現(xiàn)急性心梗勞力型心絞痛加重（側支循環(huán)不足）病理斑塊纖維帽破裂急性血栓形成粥樣硬化，纖維鈣化及慢性機化的血栓復合物自發(fā)再通有可能罕見側支循環(huán)：冠脈內(nèi)冠脈間罕見不常見時有橋側支常見心肌存活除非有側支循環(huán)，否則不常見常見,側支循環(huán)維持心肌存活,還可能室壁運動正常PTCA成功率高變化大，取決于閉塞時間和形態(tài)現(xiàn)在是55頁\一共有64頁\編輯于星期三完全閉塞潛在收益緩解勞力型心絞痛改善左心功能和運動能力減少50％搭橋手術的惡心長期收益對其它冠脈血管潛在的側支供應心梗后改善左室重塑改善生存率現(xiàn)在是56頁\一共有64頁\編輯于星期三完全閉塞PCI成功率非完全閉塞90％以上完全閉塞47－81％失敗原因?qū)Ыz不能通過占80％球囊中不能通過占15％不能成功擴開5％嚴重并發(fā)癥（死亡、MI、急診CABG）與不完全閉塞相似RS高達45－71％，再閉塞率14－34％現(xiàn)在是57頁\一共有64頁\編輯于星期三影響CTO病變PCI成功率因素（1）完全性閉塞與功能性閉塞（除外橋側支）閉塞時間：1M內(nèi)90％，＞3M＜60％側支循環(huán)：橋側支（多＞6M），最