外科學(xué)-溫醫(yī)大-心臟外科

心臟外科溫醫(yī)附二院心胸外科精選課件先天性心臟病的外科治療精選課件概述發(fā)病率2-8‰自然死亡率5歲以內(nèi)50%，其中40%死于6月以內(nèi)做心臟手術(shù)是唯一有效的治療方法，目前手術(shù)成功率已達(dá)99％以上精選課件

病因內(nèi)在因素：與遺傳有關(guān)，染色體畸變、易位外在因素：宮內(nèi)感染放射線接觸藥物影響代謝性疾病精選課件

分類左向右分流型（潛伏青紫型）右向左分流型（青紫型）無分流型精選課件

診斷心電圖胸片心超心導(dǎo)管心血管造影CT、MRI精選課件

治療原則急診手術(shù)擇期手術(shù)臨床觀察、等待手術(shù)在安全、合適的情況下越早越好精選課件體外循環(huán)（心肺轉(zhuǎn)流）定義：利用特殊人工裝置將回心靜血引出體外進行氣體交換、調(diào)節(jié)溫度和過濾后輸回體內(nèi)動脈的生命支持技術(shù)精選課件

裝置血泵：代替心臟排血功能氧合器：代替肺的氧合功能變溫器：調(diào)節(jié)體溫濾器：過慮氣體，微栓等精選課件

血泵與變溫器精選課件

氧合器精選課件

濾器精選課件

體外循環(huán)精選課件

一、動脈導(dǎo)管未閉--PDA精選課件

動脈導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管----胎兒血液經(jīng)肺動脈至主動脈的道路功能性閉合----出生后呼吸建立完全性閉合----一周至一月不閉合----動脈導(dǎo)管未閉精選課件

分型管型漏斗型窗型動脈瘤型啞鈴型精選課件血液動力學(xué)改變動脈水平左向右分流分流量大小主肺動脈壓力階差導(dǎo)管粗細(xì)精選課件

病理生理左心排血量增加→左心負(fù)荷增加→左心大→左心衰竭肺血流增加→肺循環(huán)壓力增加→右心負(fù)荷增加→右心衰竭精選課件

病理生理肺分流量增加功能性肺動脈高壓肺少動脈器質(zhì)性改變器質(zhì)性肺動脈高壓肺動脈壓力>主動脈壓力→右向左分流→Eisenmenger綜合癥

精選課件

臨床癥狀無癥狀易患上呼吸道感染肺炎心衰精選課件

體征胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音。向左鎖骨和頸部傳導(dǎo)，p2↑脈壓增寬、水沖脈股動脈槍擊音（+）精選課件

診斷心電圖：左心大X線：左心，大肺充血，主動脈結(jié)大超聲心動圖:看到未閉的動脈導(dǎo)管

Dopple證實左→右分流心導(dǎo)管和造影精選課件

手術(shù)適應(yīng)癥兒童期擇期手術(shù)新生兒期發(fā)生呼吸窘迫癥、心衰抗列腺素E1等藥物消炎痛急診手術(shù)精選課件

手術(shù)禁忌癥肺動脈血管阻力>8u/m2Eisenmenger綜合癥精選課件

手術(shù)方法結(jié)扎法切斷縫扎法體外循環(huán)下直接縫合法介入治療精選課件手術(shù)入路

手術(shù)操作示意圖精選課件手術(shù)操作示意圖結(jié)扎法精選課件

手術(shù)操作示意圖切斷縫扎法精選課件二、房間隔缺損--ASD

精選課件

概述房間隔的發(fā)生，吸收，融合出現(xiàn)異常精選課件

分類繼發(fā)孔型ASD

冠狀靜脈竇后上方原發(fā)孔型ASD

冠狀靜脈竇前下方精選課件精選課件精選課件

分型中央型上腔型下腔型混合型精選課件精選課件精選課件

病理生理心房水平左→右分流分流量大小決定于左右心房壓力階差缺損的大小右心負(fù)荷增大，右房、右室大精選課件

臨床癥狀及體征心悸、氣促、易上感胸骨左緣2、3肋間收縮期雜音常無震顫，P2↑分裂

精選課件

心電圖電軸右偏不完全、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯右房、右室大精選課件

X線肺血增多，肺動脈段隆主動脈結(jié)小右房，右室大精選課件

超聲房隔中斷Dopple

房水平左→右分流精選課件

右心導(dǎo)管通過間隔進入左房右心房的氧含量大于上、下腔靜脈2容積%精選課件

手術(shù)指征分流量超過體循環(huán)的50％均應(yīng)手術(shù)學(xué)齡前精選課件

手術(shù)方法體循環(huán)下修補術(shù)直接修補補片修補介入治療精選課件手術(shù)操作示意圖

手術(shù)入路房間隔缺損精選課件手術(shù)修補示意圖直接修補補片修補精選課件介入治療

精選課件三、室間隔缺損--VSD精選課件

分型干下型室上嵴上型室上嵴下型膜周型隔瓣下型膜部型肌部型精選課件

精選課件

病理生理心室水平，左右分流分流量的大小決定于：左右心室的壓力階差缺損的大小肺血管的阻力左心室負(fù)荷增加肺動脈高壓，右室肥厚精選課件

臨床表現(xiàn)及體征反復(fù)的呼吸道感染肺炎伴心衰心悸、急促、發(fā)育障礙胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音震顫伴P2↑精選課件

X線

肺血多，左心大主動脈結(jié)小肺動脈段隆精選課件X線胸片精選課件

心電圖正常電軸左偏左室高電壓左室大左、右心室大右室大伴癆損精選課件

特檢超聲波室間隔中斷Dopple

室水平左右分流心導(dǎo)管精選課件

心超

精選課件

治療內(nèi)科治療防治合并癥外科治療VSD修補術(shù)精選課件

手術(shù)指征大型室缺>1.0cm隨時手術(shù)中等室缺>0.5~1.0cm2歲以前小型室缺<0.5cm學(xué)齡前精選課件

手術(shù)方案

直接縫合體外循環(huán)下修補術(shù)

補片修補介入治療精選課件手術(shù)示意圖直接縫合精選課件手術(shù)示意圖縫合后精選課件手術(shù)示意圖補片修補－間斷縫合精選課件手術(shù)示意圖補片修補－連續(xù)縫合精選課件手術(shù)示意圖縫合后精選課件手術(shù)實物圖(一)主刀手術(shù)全景第一助手第二助手司械護士精選課件手術(shù)實物圖(二)體外循環(huán)的建立下腔V插管上腔V插管主A插管主A阻斷鉗心肌灌注管上腔V精選課件手術(shù)實物圖(三)室間隔缺損精選課件手術(shù)實物圖(四)滌綸補片精選課件手術(shù)實物圖(五)間斷縫合補片修補室缺后精選課件四、法洛氏四聯(lián)癥

--TOF精選課件

病理解剖室間隔缺損：

大室缺、連接不良型、嵴下型、干下型肺動脈狹窄：右室流出道、肺瓣、瓣環(huán)狹窄、肺動脈總干、左右肺A主動脈騎跨右室肥大精選課件

胚胎學(xué)圓錐動脈干的發(fā)育畸形分隔不均旋轉(zhuǎn)不良圓錐部分未參加室間隔形成精選課件TOF解剖示意圖精選課件

病理生理右室流出道狹窄，右室排血減少右室壓力可超過左室，右向左分流主動脈騎跨、接受兩心室的血精選課件

血流動力學(xué)改變肺動脈狹窄→肺循環(huán)血流量減少肺動脈狹窄→右心排血受阻→右心壓力↑→右心負(fù)荷增加→右心大肺動脈狹窄→通過VSD→右→左分流→發(fā)紺精選課件

臨床表現(xiàn)及體征發(fā)紺、氣促、蹲踞癥、缺氧性發(fā)作胸骨左緣3、4肋間的收縮期雜音，P2↓杵狀指精選課件杵狀指精選課件

實驗室檢查血紅蛋白15~20g紅血球壓積↑50%左右精選課件

心電圖電軸右偏右心大心肌勞損精選課件X

線心影不大，呈木靴形主動脈影增寬肺動脈段凹陷右室大肺血少精選課件確診超聲心動圖可確診右心導(dǎo)管和造影精選課件手術(shù)指征姑息性手術(shù)目的：增加肺的血流量提高體循環(huán)血氧飽和度精選課件心超精選課件手術(shù)方式體肺分流

Blalack—Taussig法Waterston法Potts法右室流出道擴大疏通法精選課件

根治術(shù)修補室間隔缺損擴大右室流出道精選課件手術(shù)示意圖補片修補室缺精選課件手術(shù)示意圖右室流出道疏通精選課件手術(shù)示意圖擴大右室流出道精選課件后天性心臟病的外科治療精選課件一、風(fēng)濕性心臟病精選課件發(fā)病概況急性風(fēng)濕熱侵犯心臟后遺留的慢性心臟病二尖瓣發(fā)病率最高，其次為主動脈，三尖瓣少尖見，肺動脈瓣極為罕見風(fēng)濕性病變中可以單獨損害一個瓣膜，也可以損害多個瓣膜，最為常見的是二尖瓣合并主動脈瓣病變。精選課件

心臟瓣膜精選課件精選課件精選課件風(fēng)濕性二尖瓣狹窄精選課件病理生理

正常二尖瓣口面積為4～5cm2輕度狹窄：瓣口面積2～2.5cm2僅在劇烈活動后才出現(xiàn)癥狀中度狹窄：瓣口面積在1.1～2.0cm2體力活動后即可出現(xiàn)癥狀重度狹窄：瓣口面積在1.0cm2以下在休息時亦有癥狀

精選課件病理生理左房壓升高，左房擴大，肺靜脈性淤血，肺高壓、肺水腫肺動脈性高壓，右心衰精選課件病理特點瓣葉交界粘連融合瓣葉增厚、攣縮、變硬、鈣化瓣下結(jié)構(gòu)腱索、乳頭肌纖維鈣化、攣縮僵硬的瓣葉失去開閉功能，后瓣較前瓣嚴(yán)重精選課件分型隔膜型：大瓣病變輕，主要交界粘連漏斗型：大小瓣均增厚、攣縮變硬和鈣化，可波及瓣下結(jié)構(gòu)，將瓣葉下拉，瓣口狹窄呈魚口狀，常有關(guān)閉不全精選課件臨床表現(xiàn)左心房代償期：左心房衰竭期：氣促、咳嗽、咯血和發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重時可引起端坐呼吸右心衰竭期：除上述癥狀外，還可出現(xiàn)頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)癥狀主要取決于瓣口狹窄的程度精選課件體征二尖瓣面容心房顫動、心律不齊心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音心尖區(qū)舒張期震顫、貓喘開瓣音P2↑精選課件心電圖電軸右偏P波增寬，呈雙峰右心室肥大心房顫動精選課件心電圖精選課件X線檢查左心房擴大食管壓跡雙心房陰影主動脈結(jié)小、肺動脈段隆出肺淤血、Kerley線精選課件X線檢查精選課件X線檢查精選課件

超聲心動圖M型超聲心動圖：瓣葉活動受限，大瓣正?；顒硬ㄏ?，代之以城墻垛樣的長方波二維超聲心動圖：直接顯現(xiàn)二尖瓣瓣葉增厚、變形、活動異常，瓣口狹小、左房增大精選課件超聲心動圖精選課件超聲心動圖精選課件心導(dǎo)管檢查

可以測量肺動脈壓力和肺毛細(xì)血管契壓，以反映左房壓力，再結(jié)合心排血量和心率計算二尖瓣口面積精選課件診斷根據(jù)病史、體征、X線及超聲心動圖等檢查，二尖瓣狹窄診斷并不困難注意與左房粘液瘤相鑒別。左房粘液瘤患者常有體循環(huán)栓塞史，雜音可隨體位改變，腫瘤可突然堵塞二尖瓣孔而產(chǎn)生嚴(yán)重癥狀精選課件手術(shù)治療

手術(shù)適應(yīng)癥：心功能Ⅱ級以上心功能Ⅳ級者，最好先改善心功能風(fēng)濕不活動左房血栓形成，反復(fù)全身栓塞史病變程度較重者，雖然心功能較好（發(fā)病早期），亦應(yīng)及時手術(shù)精選課件手術(shù)方法

隔膜型：球囊擴張、閉式擴張術(shù)漏斗型：直視下交界分離術(shù)、成形術(shù)，人工瓣膜替換術(shù)精選課件球囊擴張精選課件閉式二尖瓣交界分離術(shù)精選課件二尖瓣替換術(shù)精選課件二、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

精選課件定義

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈內(nèi)膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病精選課件精選課件病理特點

冠狀動脈內(nèi)膜形成粥樣斑塊，造成管壁增厚、管腔狹窄或阻塞冠狀動脈粥樣硬化主要侵犯動脈主干及其近段的分支左冠狀動脈的前降支與回旋支的發(fā)病率較右冠狀動脈為高精選課件臨床表現(xiàn)輕度無明顯癥狀心絞痛心肌梗死心律失常猝死精選課件診斷方法典型胸疼史心肌酶學(xué)檢查心電圖心超冠狀動脈造影，左室造影核素檢查心肌存活細(xì)胞精選課件治療

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