雅安正興漢白玉股份有限公司“413”一般高處墜落事故調研報告

雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”一般高處墜落事故檢查報告2018年4月13日12時50分許,雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區(qū)1號平臺1名從業(yè)人員在儲水罐上部作業(yè)過程不慎墜落,致使頭部受傷,后經搶救無效死亡,造成1人死亡的事故發(fā)生,直接經濟損失111萬元。依照《華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和檢查處理條例》(國務院令第493號)和《四川省生產安全事故報告和檢查處理規(guī)定》(省政府令第225號)等有關法律法例規(guī)定,經某縣人民政府授權,2018年4月13日,成立了由縣安監(jiān)局牽頭,縣監(jiān)察委、縣公安局、縣領土資源局和縣總工會組成的雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產安全事故檢查組(以下簡稱事故檢查組)張開事故檢查工作。事故檢查組依照“四不放過”和“科學謹慎、依法依規(guī)、腳扎實地、重視實效”的原則,組織查閱了公司有關規(guī)章制度、安全技術操作規(guī)程、臺賬記錄,并經過對有關人員的檢查認識和查勘事故現(xiàn)場,提取1/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告證人,仔細分析,查了然事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定了事故性質和責任,提出了對事故有關責任單位及責任人的辦理建議建議和整改防備舉措。一、事故基本情況(一)事故波及雅安正興漢白玉股份有限公司情況。雅安正興漢白玉股份有限公司成立于2003年11月10日,一致社會信用代碼法定代表人:陳雪汶,公司種類:股份有限公司(非上市、自然人投資或控股),注冊資本:伍仟玖佰陸拾貳萬元人民幣,地點:某縣大溪鄉(xiāng)羅家壩,經營范圍:大理石荒料開采(憑同意證有效限時經營)、銷售;大理石荒料、板材、石材工藝品、雕塑制品出口。大理石板材、石材工藝品、雕塑制品加工、銷售。(二)事故波及正興大理石礦大體。正興大理石礦,《采礦同意證》證號采礦權人:四川省某縣正興石材有限公司,生產規(guī)模:5.00萬立方米/年,礦區(qū)面積:1.3112平方公里,采礦證發(fā)證機關:雅安市領土資源局,采礦證有效期:XX年6月1日至2026年6月1日。礦長:李志均(一采區(qū))、張建文(二采區(qū)),安全員:王耀成(一采區(qū))、王勤(一采區(qū))、曹洪(二采區(qū))、唐明勛(二采區(qū))。正興大理石礦分為2個生產系統(tǒng)進行礦山開采:一采區(qū)《安2/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告全生產同意證》編號:(川t)fm安許證字〔2012〕00120,有效期:XX年4月28日至2018年4月27日,二采區(qū)《安全生產同意證》編號:(川t)fm安許證字〔2012〕00121,有效期:XX年4月28日至2018年4月27日。(三)事故現(xiàn)場勘查情況。事故現(xiàn)場勘查時間為2018年4月13日。事故現(xiàn)場位于正興大理石礦一采區(qū)黃店子溝側山頂邊緣(距1號平臺50米)儲水罐區(qū),現(xiàn)場設置有圈有戒備帶(事故發(fā)生后保護現(xiàn)場設置),現(xiàn)場無安全警告表記標牌?，F(xiàn)場并列橫放有4只儲水罐(單個罐體長6米、寬2.5米、高2.5米),死者從左側第一個罐體頂部入水口地點掉落至離地面垂直高度3.6米的下方空地上,罐體一側搭設有一架長3.4米、寬0.5米的自制木梯,罐體頂部呈圓弧面,有雨水淋落印跡,較濕滑,罐體頂部放置有一根麻繩,無鉚點固定,罐體頂部周邊無安全防備設備。罐體下方的空地地面(死者墜落翻騰后停止地點地區(qū))呈斜面,周圍有大小不一的碎石散布,部分碎石棱角較尖利,地面上有一灘血跡,周圍掉落有一頂毛線帽、一頂安全帽。(四)事故死亡人員情況。姓名性別年紀3/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告工種家庭地點傷害程度陳樊男歲機修工湖南省津市市保河堤鎮(zhèn)灃賦村02022號死亡二、事故經過、施救及善后辦理情況2018年4月13日午,因一采區(qū)有一輛裝載空壓機的汽車出故障,不能正常啟動,12點30分,礦山安全員王耀成率領維修班的陳樊、朱蒙軍駕駛皮卡車從礦部前去一采區(qū)維修該車輛,過了約10分鐘,3人抵達了礦山一采區(qū)1號平臺后側機修房處,3人下車后步行向故障車輛處走去,經過過1號平臺上方的儲水罐區(qū),王耀成提出要看下供入儲水罐的水流可否正常,陳樊走在三人的最前面,就主動經過搭設在儲水罐體一側的自制木梯爬上儲水罐上部檢查管線供水及罐體儲水情況,王耀成在地面上的檢查地面鋪設的水管可否在供水,朱蒙軍在罐體另一側的故障車輛處維修車輛。過了約一分鐘,王耀成就轉身看向儲水罐體處,想咨詢站在罐體上方的陳樊水管供水量大小和罐體內的儲水情況,剛一轉4/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告身就看見陳樊在罐體上部滑倒,并背部向下朝罐體下方倒去,掉落在下方的空地上,王耀建立刻跑上前去查察情況,并叫正在維修車輛的朱蒙軍,到了掉落地點,兩人看見陳樊仰躺在地面上(頭部朝罐體方向),安全帽和毛線帽掉落在一邊,他嘴里發(fā)出稍微的傷心呻吟,王耀成和朱蒙軍就輕輕將他背部抬起,發(fā)現(xiàn)他頭部后側在流血,且流血量較大,王耀建立刻用手機給礦長李志均報起訴況,李志均安排王耀建立刻撥打120救援,并將傷者用車輛運送下山。在現(xiàn)場的王耀成和朱蒙軍將傷者放置在皮卡車貨箱內送往山下,到了山下的鍋巴巖橋處,碰到120搶救車輛后將傷者轉運到120車輛上往寶興方向走,因陳樊傷勢較重,后經某縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后,某縣安監(jiān)局、縣公安局等有關部門人員立刻趕赴事發(fā)現(xiàn)場進行搶險救援,并向各級有關部門報告了事故情況。搶險救援結束后,某縣安監(jiān)局依照授權成立了“雅安正興漢白玉股份有限公司‘4·13’一般生產安全事故檢查組”,要求雅安正興漢白玉股份有限公司全面暫停正興大理石礦全部生產作業(yè),全面排查事故隱患,并穩(wěn)當辦理事故善后工作。截止當前,死者陳樊遺體已返回祖籍,家眷情緒牢固,善后工作已經全部穩(wěn)當辦理完成。三、事故原因及性質(一)直接原因。5/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告儲水罐體上部(死者掉落時站立地區(qū))呈弧面,人站立在上面腳底著力不均,加之雨后站立面較濕滑,致死者腳底打滑身體失衡發(fā)生墜落是本次事故發(fā)生的直接原因。(二)間接原因。雅安正興漢白玉股份有限公司執(zhí)行安全生產主體責任不到位,未擬訂高處作業(yè)安全規(guī)程、現(xiàn)場安全管理不到位。經查,事故發(fā)生的儲水罐地區(qū),儲水罐高度高于2米,平時會有人員經過自制木梯前去儲水罐上部張開進水、儲水情況檢查等作業(yè),屬于高處作業(yè),但公司未擬訂高處作業(yè)安全規(guī)程,在現(xiàn)場未設置有關安全生產警告表記標牌,現(xiàn)場雖有安全員,但作業(yè)人員在沒有采用保證安全的有效舉措情況下冒雨前去罐體上部張開檢查作業(yè),未進行遏止,對從業(yè)人員存在未依照要求系安全帽下顎繩違規(guī)行為,也未實時指出和責令改正。事故隱患排查治理不到位。經查,事故發(fā)生前礦山下了毛毛雨,作業(yè)點位較濕滑,儲水罐上部周圍未設置有臨邊防備設備,安全員王耀成、王勤在事故當天雖多次到該地區(qū)張開安全巡邏,沒有按規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產情況例行全面仔細仔細的監(jiān)督檢查,沒有發(fā)現(xiàn)和指出儲水罐上部無臨邊防備設備的事故隱患。對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位。從業(yè)人員對工作崗位存在的危險峻素和防備舉措不熟悉,安全教育和培訓檔案不規(guī)范。經查,6/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告雅安正興漢白玉股份有限公司成立的從業(yè)人員安全教育和培訓檔案不規(guī)范,對從業(yè)人員崗前安全教育和培訓未達到規(guī)定學時,學習內容單調,針對性不強,在崗前未書面見告從業(yè)人員對作業(yè)場所和工作崗位存在的危險峻素,從業(yè)人員對工作場所和工作崗位存在的危險峻素、防備舉措以及事故應急舉措不熟悉。(三)事故性質。檢查認定:雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13”一般高處墜落事故是一同生產安全責任事故。四、事故責任認定及辦理建議(一)雅安正興漢白玉股份有限公司。沒有健全崗位安全技術操作規(guī)程,對施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,對從業(yè)人員的安全教育和培訓不足,沒有采用有效手段實時除去事故隱患致使事故的發(fā)生,在有較大危險峻素的生產經營場所未設置顯然的安全警告標志。以上行為違犯了《華人民共和國安全生產法》第四條、第二十二條第(一)(五)(六)項、第二十五條第一、四款、第三十二條、第四十一條、第四十二條之規(guī)定,對事故的發(fā)生負有責任。建議由某縣安全生產監(jiān)察管理局依照《華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,賞賜雅安正興漢白玉股份有限公司罰款人民幣49萬元的行政處分。7/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告(二)李國慶。作為雅安正興漢白玉股份有限公司副總經理,負責正興大理石礦全面工作,未充分履職盡責,存在未組織擬訂健全本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未有效組織推行本單位安全生產教育和培訓計劃,敦促檢查本單位安全生產工作不到位,沒有實時檢查、發(fā)現(xiàn)和除去事故隱患的行為。以上行為違犯了《華人民共和國安全生產法》第五條,第十八條第(二)(三)、(五)項之規(guī)定,應擔當本次事故的主要領導責任。建議由某縣安全生產監(jiān)察管理局依照《華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,賞賜李國慶上一年度收入百分之三十即罰款人民幣2.58萬元的行政處分。(三)李志均。作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦礦長,負責礦山一采區(qū)全面工作,未充分履職盡責,存在未組織擬訂健全本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,未有效組織推行本單位安全生產教育和培訓計劃,敦促檢查本單位安全生產工作不到位,沒有實時檢查、發(fā)現(xiàn)和除去事故隱患的行為。以上行為違犯了《華人民共和國安全生產法》第五條,第十八條第(二)(三)、(五)項之規(guī)定,應擔當本次事故的領導責任。8/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告建議由某縣安全生產監(jiān)察管理局依照《華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項之規(guī)定,賞賜李志均上一年度收入百分之三十即罰款人民幣1.86萬元的行政處分。(四)王耀成。作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦一采區(qū)安全管理人員,詳細負責礦山一采區(qū)安全管理工作,未充分履職盡責,存在對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產情況檢查不到位、管理不到位,對作業(yè)過程的安全隱患排查不深入,未對每天安全檢查情況進行記錄。其行為違犯了《華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)(六)項、第四十三條第一款之規(guī)定,應擔當本次事故的管理責任。依照《華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定,建議某縣安全生產監(jiān)察管理局函告安全管理培訓合格證發(fā)證主管部門,撤掉王耀成安全管理資格。(五)王勤。作為雅安正興漢白玉股份有限公司正興大理石礦安全管理人員,具體負責礦山一采區(qū)安全管理工作,未充分履職盡責,對作業(yè)現(xiàn)場的安全生產情況檢查不到位,對作業(yè)過程的安全隱患排查不深入。其行為違犯了《華人民共和國安全生產法》第二十二條第(五)項、第四十三條第一款之規(guī)定,應擔當本次事故的管理責任。9/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告依照《華人民共和國安全生產法》第九十三條之規(guī)定,建議某縣安全生產監(jiān)察管理局責成雅安正興漢白玉股份有限公司依照公司內部管理制度賞賜王勤暫停安全管理資格等有關辦理,并上報辦理情況。六、事故防備舉措及整改建議(一)事故單位。雅安正興漢白玉股份有限公司要嚴格執(zhí)行國家法律法例和規(guī)章標準,仔細落實各項安全生產責任制,健全本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程,深入張開事故隱患排查治理,確實加強對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理,對從業(yè)人員在作業(yè)過程的違規(guī)違章行為要實時予以遏止,保證作業(yè)安全。雅安正興漢白玉股份有限公司要加強全員安全教育培訓,并有效見告從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險峻素和應該采用的防備舉措,組織全礦員工仔細學習國家有關法律、法例、規(guī)程、標準等有關文件,成立規(guī)范的安全教育和培訓檔案,未經培訓或核查不合格的人員不得上崗作業(yè)。雅安正興漢白玉股份有限公司要嚴格落實事故檢查組在事故調查提出的整改舉措和建議,仔細總結,貫串交融,吸取事故教訓,全面查找和更正公司在安全管理方面存在的不足,防備近似事故的再次發(fā)生,保證生產安全。(二)負有看守職責的單位。10/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告縣安監(jiān)局、領土局、蜂桶寨村夫民政府要依照職責分工,如期或不如期扎實張開安全生產檢查工作,敦促礦山公司主體責任落實、成立完善安全生產責任制,對檢查發(fā)現(xiàn)的問題要成立臺賬并做好跟進敦促整改工作,成立隱患排查治理制度等各項制度,敦促指導公司依照計劃張開應急操練,嚴格落實問題整改閉環(huán)管理。附件:1.事故現(xiàn)場照片事故檢查報告波及法律條則雅安正興漢白玉股份有限公司“4?13”一般生產安全事故檢查組2018年5月2日附件2事故檢查報告波及法律法例條則《華人民共和國安全生產法》第四條生產經營單位必定恪守本法和其他有關安全生產的法律、法例,加強安全生產管理,成立、健全安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度,改良安全生產條件,推進安全生產標準化建設,提高安全生產水平,保證安全生產。第五條生產經營單位的主要負責人對本單位的安全生產工作全面負責。11/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告第十八條生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有以下職責:(一)成立、健全本單位安全生產責任制;(二)組織擬訂本單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程;(三)組織擬訂并推行本單位安全生產教育和培訓計劃;(四)保證本單位安全生產投入的有效推行;(五)敦促、檢查本單位的安全生產工作,實時除去生產安全事故隱患;(六)組織擬訂并推行本單位的生產安全事故應急救援方案;(七)實時、如實報告生產安全事故。第二十二條生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員執(zhí)行以下職責:(一)組織或許參加擬訂本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產安全事故應急救援方案;(二)組織或許參加本單位安全生產教育和培訓,如實記錄安全生產教育和培訓情況;(三)敦促落實本單位重要危險源的安全管理舉措;(四)組織或許參加本單位應急救援操練;(五)檢查本單位的安全生產情況,實時排查生產安全事故隱患,提出改良安全生產管理的建議;12/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告(六)遏止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違犯操作規(guī)程的行為;(七)敦促落實本單位安全生產整改舉措。第二十二條生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員執(zhí)行以下職責:(一)組織或許參加擬訂本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產安全事故應急救援方案;(二)組織或許參加本單位安全生產教育和培訓,如實記錄安全生產教育和培訓情況;(三)敦促落實本單位重要危險源的安全管理舉措;(四)組織或許參加本單位應急救援操練;(五)檢查本單位的安全生產情況,實時排查生產安全事故隱患,提出改良安全生產管理的建議;(六)遏止和糾正違章指揮、強令冒險作業(yè)、違犯操作規(guī)程的行為;(七)敦促落實本單位安全生產整改舉措。第二十五條生產經營單位應該對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,掌握本崗位的安全操作技術,認識事故應急辦理舉措,知悉自己在安全生產方面的權益和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員,不得上崗作業(yè)。13/16雅安正興漢白玉股份有限公司“4·13一”般高處墜落事故調研報告生產經營單位使用被派遺勞動者的,應該將被派遺勞動者歸入本單位從業(yè)人員一致管理,對被派遺勞動者進行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技術的教育和培訓。勞務派遺單位應該對被派遺勞動者進行必要的安全生產教育和培訓。生產經營單位接收等職業(yè)學校、高等學校學生實習的,應該對實習學生進行相應的安全生產教育和培訓,供應必要的勞動防備用品。學校應該輔助生產經營單位對實習學生進行安全生產教育和培訓。生產經營單位應該成立安全生產教育和培訓檔案,如實記錄安全生產教育和培訓的時間、內容、參加人員以及核查結果等情況。第三十二條生產經營單位應該在有較大危險峻素的生產經營場所和有關設備、設備上,設置顯然的安全警告標志。第四十一條生產經營單位應該教育和敦促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;并向從業(yè)人員如實見告作業(yè)場所和工作崗位存在的危險峻素、防備舉措以及事故應急舉措。第四十二條生產經營單位必定為從業(yè)人員供應符合國家標準或許行業(yè)標準的勞動防備用品,并監(jiān)察、教育從業(yè)人員依照使用規(guī)則佩帶、使用。第四十三條生產經營單位的安全生產管理人員應該