鎖骨下靜脈穿刺術

深靜脈穿刺目的迅速開通大靜脈通道，便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測中心靜脈壓，指導補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液（高能營養(yǎng)、化療藥物等）需長期補液及（或）外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經靜脈的介入治療：如進行血液透析或血漿置換過濾（血濾）、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療，為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。第一頁，共38頁。適應證各類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復雜的手術年齡>70歲行腹部中等以上手術缺乏外周靜脈通道或條件不好放置起搏導管第二頁，共38頁。禁忌證躁動不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平臥位的患者胸膜頂上升的肺氣腫患者鎖骨或第一肋骨骨折的患者、血氣胸患者，避免行頸內或鎖骨下靜脈穿刺局部皮膚感染者，應另選穿刺部位穿刺靜脈有血栓形成者嚴重血小板減少或凝血功能障礙者，應避免行鎖骨下靜脈穿刺。第三頁，共38頁。應用解剖學基礎-1鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，呈輕度向上的弓形，長3~4cm，直徑1~2cm，由第1肋外緣行至胸鎖關節(jié)的后方，在此與頸內靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。近胸骨角約右側，兩條頭臂靜脈匯合成上腔靜脈。第四頁，共38頁。第五頁，共38頁。第六頁，共38頁。應用解剖學基礎-2鎖骨下靜脈的前上方有鎖骨與鎖骨下??；后方則為鎖骨下動脈，動、靜脈之間由厚約5mm的前斜角肌隔開；下方為第1肋，內后方為胸膜頂。鎖骨下靜脈下后壁與胸膜僅相距5mm，該靜脈的管壁與頸固有筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌及鎖骨下筋膜鞘等結構相愈著，因而位置恒定，不易發(fā)生移位，有利于穿刺。在鎖骨近心端，鎖骨下靜脈有一對靜脈瓣，可防止頭臂靜脈的血液逆流。

第七頁，共38頁。應用解剖學基礎-3

左側較粗的胸導管及右側較細的淋巴管在靠近頸內靜脈的交界處進入鎖骨下靜脈上緣，右側頭臂靜脈在胸骨柄的右緣下行，與跨越胸骨柄后側的左頭臂靜脈匯合。左側鎖骨下靜脈穿刺置管時需注意切勿損傷胸導管，從而引起乳糜胸等嚴重并發(fā)癥。

第八頁，共38頁。應用解剖學基礎-4

在靠近胸骨角后側，兩側頭臂靜脈匯合成上腔靜脈，鎖骨中1/3段矢狀切面觀，胸膜頂在鎖骨下動脈的后下側及鎖骨下靜脈的后側。第九頁，共38頁。體位準備仰臥位頭低位15o肩背部墊高頭部轉向對側第十頁，共38頁。體位準備一般情況較好的病人取仰臥位，肩部墊枕，頭后仰15o，并偏向對側。穿刺側肩部略上提外展，鎖骨突出并使鎖骨與第1肋骨之間的間隙擴大，靜脈充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人應采用頭低腳高位。心功能不全者可采用半臥位。第十一頁，共38頁。物品準備肝素水2-4U/ml(NS500ml＋肝素1000~2000U)皮膚消毒物品2%的利多卡因5ml中心靜脈導管包三通、肝素帽壓力傳感器、沖洗裝置第十二頁，共38頁。穿刺前準備帶口罩、帽子、無菌手套嚴格遵守無菌原則消毒，鋪洞巾肝素鹽水沖洗導管、并排空空氣檢查導引鋼絲有無彎折第十三頁，共38頁。穿刺點的選擇第十四頁，共38頁。穿刺點的選擇（鎖骨上入路）穿刺點選在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側緣與鎖骨上緣相交角的尖部向外0.5~1.Ocm處。從解剖角度上講，以右側鎖骨下靜脈穿刺為宜。第十五頁，共38頁。穿刺點的選擇（鎖骨下入路）穿刺點選在鎖骨中點或鎖骨中外1/3處，下方1-2cm。第十六頁，共38頁。局部麻醉：2%利多卡因，皮下、鎖骨骨膜麻醉第十七頁，共38頁。針尖指向胸骨上窩，緩慢進針并持續(xù)保持針管內負壓第十八頁，共38頁?；爻橐娧?，根據(jù)血液顏色深淺、有無搏動判斷是否進入鎖骨下靜脈第十九頁，共38頁。放入導引鋼絲至三格，拔出穿刺針。此過程中需注意固定、避免鋼絲彎折。然后擴皮第二十頁，共38頁。沿導引鋼絲放置深靜脈導管，置入長度在15cm左右。第二十一頁，共38頁。拔出鋼絲，將含有肝素的NS針筒回抽空氣并檢驗導管是否通暢，再將NS注入避免導管內血栓形成。第二十二頁，共38頁。固定導管第二十三頁，共38頁。穿刺要點針尖應指向鎖骨與胸鎖乳突肌交角尖部方向，即指向胸鎖關節(jié)處。進針的深度通常為4.0~6.5cm，應隨病人胖瘦而定。操作者要邊進針邊抽吸，見回血后再稍插入少許即可。

第二十四頁，共38頁。穿刺置管注意事項嚴格無菌操作，嚴防感染。不可在同一部位反復多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。穿刺方向始終朝向胸鎖關節(jié)，不可指向后下方，以免損傷胸膜及肺。鎖骨下靜脈離心臟較近，當右心房舒張時，其壓力較低，操作與輸液時要嚴防空氣進入發(fā)生氣栓。第二十五頁，共38頁。病人應取頭低位穿刺，且因吸氣可能形成負壓，因此插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。導管插入深度以導管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應立即緩慢推注肝素鹽水，以免血液在導管內凝固，阻塞管腔。導管固定要牢固，以防脫出。液體經中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢，應仔細檢查導管固定是否恰當、有無打折或移動。如經導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。

第二十六頁，共38頁。并發(fā)癥

感染出血、血腫氣胸和血胸靜脈血栓空氣栓塞心律失常神經和淋巴管損傷第二十七頁，共38頁。臨床意義中心靜脈壓升高補液量過多或過快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動脈高血壓正壓通氣和高呼氣末正壓中心靜脈壓降低血容量不足：失血，缺水血管擴張血管舒縮功能失常：敗血癥第二十八頁，共38頁。

CVP與血壓變化的關系及處理CVP

BP

原因

處理低低

有效血容量不足，休克

充分補液低正常

心縮力良好，血容量不足

適當補液，改善心功能高低

心功能不全或血容量相對過多

限制輸液，強心高正常

容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高

擴張血管

正常高血管收縮，循環(huán)阻力增加適當擴管

正常低

心功能不全或容量不足

補液試驗

注：補液試驗：在5~10分鐘內快速輸液100~200ml，如CVP不升高、血壓升高，提示血容量不足，如CVP立即上升0.3~0.5kpa，提示心功能不全。第二十九頁，共38頁。常見問題與處理導絲放置困難導絲進入頸內靜脈導管放置困難導絲拔出困難出血心律失常第三十頁，共38頁。一、導絲放置困難穿刺針進入血管,抽推血液進出順暢,但卻不能推送導絲進入血管,多因為穿刺針頭的落點不一定正巧在血管的中央,而是偏向一側,血管壁堵住針頭造成,遇到這種情況不能用暴力強行推進,可調整針尖方向,再放置導絲.通過壓低穿刺針桿使之靠近胸壁,此時針頭則上抬,可解決血管后壁堵住針頭使導絲不能放置的情況.同樣可分別通過上抬針桿、左偏、右偏解決相應問題.送入導絲時可同時輕微捻轉J型頭導絲使之前進,如此幾次應能成功.第三十一頁，共38頁。一、導絲放置困難針尖只部分進入血管內,雖可抽得回血,但導絲送入會有困難,此時可稍推進注射器,邊推邊抽,若仍可抽出血液,即可順利置入導絲;若稍推進注射器則無血液抽出,說明針頭穿破血管,可稍退針管即可見血液涌入,證明針頭完全在血管內.第三十二頁，共38頁。一、導絲放置困難導絲已進入血管.①導絲推也推不動,撥也撥不出,多考慮導絲在血管內打折造成,可連同針管稍退出一點,多能解決問題,若仍不行則只有連同穿刺針與導絲一同撥出,重新穿刺.②導絲進入血管3~125px時,不能繼續(xù)推進,但能后退,多考慮鎖骨下靜脈迂曲及靜脈內膜嵴形成之故,靜脈內膜嵴是指頸內靜脈與鎖骨下靜脈交界處在靜脈腔內出現(xiàn)向頭臂靜脈入口方向的嵴狀內膜突起,其形態(tài)大多呈月芽狀,游離緣較基底部為薄.在靜脈角內有19%的可見到內膜嵴,28%的頸內靜脈出口瓣膜降入靜脈角的腔內,這兩種情況均可影響頸內靜脈和鎖骨下靜脈的有效出口徑及靜脈血的回流,也增加了靜脈置管時操作損傷瓣膜和內膜嵴的可能.在向血管內插送導引鋼絲時,一旦遇到阻力決不能再往前送,應首先拔出導絲,觀察導絲是否有損傷,再抽吸穿刺針驗證針頭是否在血管里,對彎曲血管應使用小彎或大彎J形導絲.如果仍有阻力,可通過穿刺針注射少量造影劑在透視下觀察,這有助于正確判斷血管走向以及血管彎曲的部位和范圍.確定插入導絲或導管困難的原因后,可采用鎖骨下靜脈遠端穿刺、鎖骨上靜脈穿刺、導絲導管塑形等措施。第三十三頁，共38頁。二、導絲進入頸內靜脈鋼絲進入血管出現(xiàn)阻力,稍稍有力后,則能繼續(xù)推進卻有導絲在粗糙的沙紙上磨擦的感覺,這是由于導絲彎曲較大,與針口之間磨擦造成的.此時如果置管,以后經x線證實多進入了頸內靜脈,但將導絲稍退出后,使患者頭轉向穿刺側,穿刺針斜面向下,針尖指向甲狀軟骨下方或環(huán)狀軟骨處,再繼續(xù)推送導絲,往往多能避免進入頸內.第三十四頁，共38頁。三、導絲放置困難導引鋼絲放置成功后,用擴張器擴張皮膚及皮下軟組織,通常情況下,只需擴張皮膚即可放置導管了,因往下擴張?zhí)嘁讚p傷血管造成血腫.但在少數(shù)情況下可造成放置導管困難:①不配合、燥動和胸大肌易激惹的病人.因病人上肢用力活動等原因造成胸大肌處于緊張狀態(tài),這種病人需鎮(zhèn)靜后置管.②胸大肌特別發(fā)達的病人,則需用擴張器反復2~3次才能充分擴張皮下肌肉組織后,方能置管成功.對這類病人不可強行置管,本人曾遇強行推送導管致導絲成螺旋狀,只得全部撥出重新穿刺,充分擴張皮下組織后方置管成功.第三十五頁，共38頁。四、導絲拔出困難導管放置成功后應撥出導引鋼絲,如導絲拔不動，可連同導管一起稍外撤，再試撥導絲、多能撥出，然后再一同推送至目標位置后撥出鋼絲.這種情況多考慮鋼絲在血管內打折或曲屈造成.第三十六頁，共38頁。五、出血如果沒有出凝血障礙,鎖穿一般不會引起大出