臨床藥物治療學(xué)胃癌

臨床藥物治療學(xué)胃癌概述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一全球每年新發(fā)病例近百萬：41％〔中國(guó)〕全球每年因胃癌死亡80萬：35％〔中國(guó)〕我國(guó)胃癌在各種惡性腫瘤中居首位男女發(fā)病率：2：1〔外科學(xué)第七版〕好發(fā)人群：50歲～80歲男女之比：2比1農(nóng)村的發(fā)病率是城市的倍農(nóng)村的死亡率是城市的倍2021/1/122病因胃部的發(fā)生與以下因素有關(guān)；〔1〕幽門螺桿菌感染；胃癌HP感染率≥60〔13%～30%〕〔2〕飲食/環(huán)境因素，生活習(xí)慣：〔3〕遺傳因素；例1〔4〕癌前病變；慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后的殘胃2021/1/123高危人群1、患有癌前病變：2、飲食習(xí)慣不良：3、長(zhǎng)期酗酒及吸煙：4、有胃癌或食管癌家族史：患者家屬發(fā)病率高2~3倍5、長(zhǎng)期心理狀態(tài)不佳：6、某些特殊職業(yè)：7、地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)：8、幽門螺旋桿菌〔Hp〕感染：有研究稱約半數(shù)胃癌與幽門螺桿菌感染有關(guān)。國(guó)人約60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。2021/1/124癌前病變是指有癌變傾向的良性疾病:〔1〕慢性萎縮性胃炎，≈10%；〔2〕慢性胃潰瘍，≤3%；〔3〕胃息肉，直徑>2cm，多發(fā)、基底寬；〔4〕胃部分切除者，殘胃≈0.3%-10%；〔5〕其他癌前病變：宏大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等；〔6〕胃鏡活檢病理類型：①異形增生，也稱不典型增生；重度不典型增生〔癌前病變/早期癌〕②胃間變則癌變時(shí)機(jī)多；③大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系親密。2021/1/125間變性腫瘤腫瘤主要由未分化的細(xì)胞構(gòu)成，稱為間變性腫瘤。即分化很差異型顯著的惡性腫瘤，多為高度惡性的腫瘤。特點(diǎn)：

1.難以確定其組織來源；

2.快速生長(zhǎng)；

3.早期轉(zhuǎn)移的可能性大。

2021/1/126早期胃癌癌組織浸潤(rùn)僅限于粘膜層及粘膜下層者均屬早期胃癌〔深度〕早期發(fā)現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)化的治療是進(jìn)步療效的關(guān)鍵。早期胃癌〔7.5%；檢出率：中國(guó)10%，日本60%)2021/1/127臨床表現(xiàn)2021/1/1281.早期胃癌：70%以上無病癥〔病癥不典型〕上腹輕度不適2021/1/1292.進(jìn)展期胃癌：上腹不適或疼痛；頻率程度上腹部飽脹感〔老年人〕進(jìn)展期胃癌最早病癥噯氣、返酸、嘔吐位于賁門：可感到進(jìn)食不通暢位于幽門：出現(xiàn)梗阻食欲減退50%，消瘦乏力40%-60%：消化道出血：嘔血〔10%〕黑便〔35%〕大便潛血陽性〔60-80%)穿孔2021/1/12103.終末期胃癌死亡前病癥惡液質(zhì)疼痛交融成團(tuán)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)水腫黃疸肝脾腫大營(yíng)養(yǎng)不良衰減2021/1/1211胃癌的伴癌綜合征胃癌的伴癌綜合征是胃癌細(xì)胞直接或間接產(chǎn)生某些特殊激素和生理活性產(chǎn)物所致特殊的臨床表現(xiàn)，可涉及機(jī)體各系統(tǒng)。它不是腫瘤本身浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移的機(jī)械作用所造成的表現(xiàn)。2021/1/1212伴癌綜合征1皮膚粘膜與結(jié)締組織方面的表現(xiàn)

癢疹帶狀皰疹皮肌炎黑棘皮病又紅皮病或脫性皮炎Bowen氏病2021/1/1213伴癌綜合征2內(nèi)分泌與代謝

雌激素升高皮質(zhì)醇增多癥類癌綜合征胃類癌產(chǎn)生不典型類癌綜合征，主要引起骨轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為類癌綜合征是腫瘤釋放大量的5-羥色胺所致。2021/1/1214伴癌綜合征3神經(jīng)肌綜合征

癌癥可致非轉(zhuǎn)移性神經(jīng)疾病又稱“副腫瘤綜合征〞或稱癌對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔作用，同時(shí)有肌肉病變的稱癌性神經(jīng)肌病。男性≈3%；女性≈13%混合性感覺運(yùn)動(dòng)周圍神經(jīng)病2021/1/1215伴癌綜合征4副腎病綜合征

是指腫瘤伴有腎臟病變而非腫瘤的腎轉(zhuǎn)移為腎靜脈血栓形成和腎淀粉樣變性者病理表現(xiàn)為膜性腎小球腎炎，而膜性腎炎都是以腎病綜合征為主要表現(xiàn)2021/1/1216伴癌綜合征5血液病綜合征及心血管表現(xiàn)

慢性貧血及血小板減少DIC類白血病反響靜脈血栓或血管炎非特異血栓性心內(nèi)膜炎伴多器官堵塞2021/1/1217診斷與鑒別診斷

2021/1/1218診斷病癥體征:左鎖骨上腹部直腸指檢2021/1/1219胃癌的輔助檢查血常規(guī)大便常規(guī)胃鏡B超(超身內(nèi)鏡)X線(胸片鋇餐)CT腹腔鏡2021/1/1220鑒別診斷2021/1/1221鑒別診斷〔1〕胃良性潰瘍〔2〕胃息肉〔3〕胃原發(fā)性惡性淋巴瘤〔0.5%～8%〕青壯年多見〔4〕胃間質(zhì)瘤：〔0.25%～3%〕老年人多見2021/1/1222誤診或漏診原因分析內(nèi)鏡例2活檢取材病理2021/1/1223內(nèi)鏡漏診早期癌的原因①內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)形態(tài)認(rèn)識(shí)經(jīng)歷缺乏②癌灶所在部位③癌灶缺乏惡性形態(tài)特征④特殊形態(tài)的癌2021/1/1224內(nèi)鏡取材偏離原因多種1.隨意取檢2.位置可望而不可及3.病灶小4.病灶確認(rèn)困難息肉癌變區(qū)5.深層浸潤(rùn)外表覆蓋正常上皮2021/1/1225治療2021/1/1226治療手術(shù)治療化學(xué)治療靶向治療放射治療中醫(yī)治療綜合治療2021/1/1227手術(shù)根據(jù)病人不同的分期、術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中情況甚至不同的醫(yī)院條件和醫(yī)生程度來選擇最正確的手術(shù)治療方案。手術(shù)是胃癌主要和傳統(tǒng)的治療手段，主要包括胃部癌灶的切除、及盡可能清掃干凈胃癌最可能轉(zhuǎn)移到的淋巴結(jié)。2021/1/1228手術(shù)分類胃手術(shù)切緣分3類：R0切除：胃切緣顯微鏡下未見癌細(xì)胞R1切除：胃切緣顯微鏡下見癌細(xì)胞R2切除：胃切緣肉眼見癌灶淋巴結(jié)清掃范圍分為：〔至少去除16個(gè)淋巴結(jié)〕D0清掃，即清掃范圍不包括所有第1站淋巴結(jié)JGCA的14版胃癌處理規(guī)約D1清掃，即清掃所有第1站淋巴結(jié)D2清掃：即清掃所有第1、2站淋巴結(jié)D3清掃：即清掃所有第1、2、3站淋巴結(jié)。2021/1/1229手術(shù)根據(jù)病人不同的臨床分期，決定治療方案術(shù)前N難以確認(rèn)，故而以T、M為主要根據(jù)2021/1/1230胃周淋巴結(jié)分布2021/1/1231胃癌手術(shù)方式根治性手術(shù)也稱為治愈性切除。即將胃癌的原發(fā)病灶，連同部分組織及其相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)一并切除，臨床上不殘留任何癌組織。姑息性手術(shù)姑息性切除只能解除幽門梗阻、出血、疼痛以緩解病癥胃癌姑息性切除生存率〔11．7％，5年)

端殘留癌的療效胃周圍浸潤(rùn)殘留轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與肝轉(zhuǎn)移腹膜種植為最差

2021/1/1232胃癌根治術(shù)以根治性切除為目的及標(biāo)準(zhǔn)所進(jìn)展的手術(shù)，其要求切除2／3以上胃及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。胃癌根治手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化即手術(shù)原則的詳細(xì)化2021/1/1233臨床資料2021/1/1234對(duì)照2021/1/1235術(shù)后常見并發(fā)癥〔1〕吻合口出血：例3〔2〕吻合口漏/瘺：〔3〕反流性食管炎：〔4〕吻合口炎或潰瘍例4〔5〕輸入袢綜合征：〔6〕空腸造口處不全梗阻：〔7〕傾倒綜合征：〔8〕十二指腸殘端漏例52021/1/1236早期胃癌的根治性內(nèi)窺鏡下治療具備兩個(gè)條件，一是腫瘤無淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，另是能將癌組織完全消滅。指征：1．絕對(duì)指證①灶性癌；②小于3厘米的Ⅱа型早期胃癌③小于2厘米的胃炎樣早期胃癌2．相對(duì)指證①估計(jì)淋巴轉(zhuǎn)移率極低的早期胃癌，微小癌1．7％；②回絕手術(shù)者或不宜作手術(shù)的早期胃癌。2021/1/1237癌癥進(jìn)犯周圍組織擴(kuò)大根治術(shù)/結(jié)合臟器切除/區(qū)域切除2021/1/1238研究進(jìn)展D2根治術(shù)，目前被一致認(rèn)為進(jìn)展期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式可耐受行根治者，其術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)〔＜40個(gè)〕直接與預(yù)后相關(guān)D2清掃結(jié)合清掃下的淋巴結(jié)總數(shù)更能反映手術(shù)的根治程度和質(zhì)量鞘內(nèi)清掃，鞘外清掃仍有爭(zhēng)議2021/1/1239研究進(jìn)展很多證據(jù)說明清掃的淋巴結(jié)越多生存期越長(zhǎng)。(病理陰性的淋巴結(jié)10-30%有微轉(zhuǎn)移)假設(shè)是技術(shù)條件答應(yīng)，清掃第12組〔即肝十二指腸韌帶的脈絡(luò)化〕及13組淋巴結(jié)〔對(duì)預(yù)防或延遲晚期患者復(fù)發(fā)后引起的黃疸有較大作用，如此可延長(zhǎng)生存期或改善生活質(zhì)量〕2021/1/1240化學(xué)治療化學(xué)治療〔化療〕是指運(yùn)用藥物治療疾病的方法，旨在殺傷擴(kuò)散到全身的癌細(xì)胞?；熌康模骸?〕治愈癌癥，使癌灶消失；〔2〕假設(shè)不能治愈，則控制癌灶進(jìn)展；〔3〕假設(shè)不能治愈或控制進(jìn)展，則緩解病癥。2021/1/1241化學(xué)治療〔1〕輔助化療〔2〕病灶治療〔3〕腔內(nèi)治療主要藥物：氟尿嘧啶、蒽環(huán)類藥物和順鉑觀點(diǎn)：2021/1/1242靶向治療利用癌細(xì)胞特有而正常細(xì)胞沒有的分子構(gòu)造作為藥物作用靶點(diǎn)進(jìn)展治療，稱為靶向治療，可減輕正常細(xì)胞損害、針對(duì)性損傷癌細(xì)胞。西妥昔單抗(愛必妥)貝伐單抗吉非替尼(易瑞沙)厄羅替尼(特羅凱)伊馬替尼2021/1/1243放射治療用放射線殺傷癌組織的手段，稱為放射性治療〔放療〕。敏感性低結(jié)合其他治療腫瘤的特性有關(guān)2021/1/1244其他治療中醫(yī)中藥支持治療綜合治療2021/1/1245背景進(jìn)展2021/1/1246日本胃癌簡(jiǎn)介胃癌處理規(guī)約主要內(nèi)容是胃癌進(jìn)展程度、癌腫狀態(tài)〔原發(fā)癌、轉(zhuǎn)移、分期〕的記載方法和治療結(jié)果的評(píng)價(jià)方法。胃癌治療指南主要內(nèi)容是各種治療方法及其適應(yīng)癥、臨床詳細(xì)方法等。2021/1/1247日本胃癌學(xué)會(huì)胃癌處理規(guī)約和胃癌治療指南年3月胃癌處理規(guī)約第14版年10月胃癌治療指南第3版2021/1/1248胃癌胃壁浸潤(rùn)深度〔T〕記載

TX

癌浸潤(rùn)深度不明者T0

無癌T1

癌局限于黏膜〔M〕或黏膜下層〔SM〕

T1a

癌局限于黏膜〔M〕

T1b

癌局限于黏膜下層〔SM〕T2

癌浸潤(rùn)越過黏膜下層，但局限于固有肌層〔MP〕T3

癌浸潤(rùn)越過固有肌層，但局限于漿膜下組織〔SS〕T4

癌浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或露出，或涉及其他臟器

T4a

癌浸潤(rùn)達(dá)漿膜面或穿破露出于腹腔〔SE〕

T4b

癌浸潤(rùn)直接到達(dá)其他臟器〔SI〕

侵及鄰近構(gòu)造----特指以下組織器官：脾臟、橫結(jié)腸、肝、膈肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎臟、小腸及后腹膜。進(jìn)犯食管或十二指腸時(shí)，以包括胃病灶在內(nèi)最深的進(jìn)犯為T標(biāo)準(zhǔn)。2021/1/1249淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度

NX

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有無不明確者N0

區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1~2枚N2

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3~6枚N3

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7枚以上

N3a

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7~15枚

N3b

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥16枚2021/1/1250病期分類2021/1/1251年進(jìn)展年后，國(guó)際上臨床醫(yī)師應(yīng)用最多的胃癌二大分期系統(tǒng)，即AJCC〔美國(guó)癌癥結(jié)合會(huì)〕和UICC〔國(guó)際抗癌聯(lián)盟〕結(jié)合推出的第7版胃癌分期手冊(cè)和JGCA(日本胃癌協(xié)會(huì))推出的第14版胃癌處理規(guī)約的T、N、M分期及TNM分期標(biāo)準(zhǔn)終于實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，在世界范圍內(nèi)橫向評(píng)價(jià)胃癌療效提供了權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)促進(jìn)胃癌的臨床研究具有不可估量的作用。2021/1/1252診療標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)NCCN共識(shí)級(jí)別1級(jí)

基于高程度證據(jù)，NCCN已達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。

2A級(jí)

基于(包括臨床經(jīng)歷)的低程度證據(jù)，NCCN有統(tǒng)一共識(shí)。

2B級(jí)

基于(包括臨床經(jīng)歷)的低程度證據(jù)，NCCN末達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)(但是沒有較大的分歧)。

3級(jí)

NCCN對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)治療方案存在較大的分歧。

注：如沒有特別注明，所有共識(shí)級(jí)別均屬2A級(jí)。2021/1/1253版NCCN胃癌指南外科治療原則更新

在本版指南的外科治療原則中，最大的變化無疑是西方學(xué)者開場(chǎng)充分承受亞洲學(xué)者的意見。通過對(duì)胃癌淋巴結(jié)清掃問題的進(jìn)一步分析，包括腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。2021/1/1254病因

幽門螺旋桿菌〔Hp〕的處理方面，本版指南在原有根底上繼續(xù)強(qiáng)調(diào)其檢測(cè)的必要性，并特別指出如患者存在Hp感染相關(guān)病癥，應(yīng)予治療。2021/1/1255治療多學(xué)科治療繼續(xù)受重視

本版指南延續(xù)了對(duì)多學(xué)科治療的重視，措辭更為積極NCCN專家組堅(jiān)信：“應(yīng)鼓勵(lì)參與診治患者的各學(xué)科制定多學(xué)科治療決策〞。2021/1/1256手術(shù)1本版指南特別指出，在較大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)歷的外科醫(yī)生完成的“改進(jìn)〞D2手術(shù)〔不結(jié)合胰腺切除或脾切除〕，確實(shí)可降低死亡率并帶來生存好處，因此胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)歷的外科醫(yī)生完成，同時(shí)需包括區(qū)域淋巴結(jié)——胃周淋巴結(jié)清掃〔D1〕，以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)清掃〔D2〕，目的是至少檢查15個(gè)或更多的淋巴結(jié)。2021/1/1257手術(shù)2腹腔鏡探查可能適用于影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶的選擇性病例，指南予以2B級(jí)推薦實(shí)際操作2021/1/1258手術(shù)3對(duì)腹膜受累、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或部分晚期〔腫瘤進(jìn)犯或包繞主要大血管〕的患者，本版指南則強(qiáng)調(diào)，除非患者出現(xiàn)相關(guān)病癥，否則不應(yīng)行姑息性胃切除術(shù)，并且即使進(jìn)展手術(shù)也不要求清掃淋巴結(jié)。胃空腸吻合旁路手術(shù)對(duì)緩解患者的梗阻病癥可能有效。2021/1/1259晚期病人的處理最正確支持治療的目的是預(yù)防和減輕患者的病痛，并使患者及其家屬盡可能獲得最正確的生活質(zhì)量。2021/1/1260并發(fā)癥的處理

針對(duì)出血，本版指南尤其強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科綜合支持治療的重要性。而對(duì)于梗阻的患者，內(nèi)鏡下放置自擴(kuò)性金屬支架〔SEMS〕被置于與傳統(tǒng)外科手術(shù)治療同等重要的位置。一項(xiàng)系統(tǒng)性回憶分析說明，SEMS可使預(yù)期壽命較短的患者獲得更有利的轉(zhuǎn)歸，而胃空腸吻合則更適于