卡氏肺孢子菌肺炎病例匯報

現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期三基礎(chǔ)知識病原學(xué)PCP的病原體肺孢子菌是1909年由意大利人AntonioCarinii發(fā)現(xiàn)的，1910年被定名為卡氏肺孢子蟲（Pneumocystiscarinii）。然而由于該病原體具備真菌與原蟲兩種特性，對其分類存在很大爭議。至1988年，根據(jù)基因序列及基因表達(dá)產(chǎn)物等分析，將其歸類為真菌?，F(xiàn)已明確卡氏肺孢子菌（Pneumocystiscarinii）僅感染嚙齒動物，耶氏肺孢子菌（Pneumocystosisjirovecii）是特指感染人類的肺孢子菌，PCP縮寫仍用于肺孢子菌肺炎

《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第14版).現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期三基礎(chǔ)知識感染機(jī)理：卡氏肺孢子蟲有3種結(jié)構(gòu)形態(tài)，即滋養(yǎng)體、包囊和囊內(nèi)小體蟲體進(jìn)入健康人體后，可長期潛伏于氣管、支氣管或肺泡腔內(nèi)，形成無癥狀的隱性感染。當(dāng)宿主免疫力低下時，處于潛伏狀態(tài)或新侵入的蟲體開始進(jìn)行繁殖，產(chǎn)生大量滋養(yǎng)體和包囊，并在肺組織內(nèi)迅速擴(kuò)散導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期三基礎(chǔ)知識流行病學(xué)

二戰(zhàn)之前感染人群是早產(chǎn)兒和嚴(yán)重營養(yǎng)不良的兒童，20世紀(jì)60年代至70年代首先在惡性血液病中發(fā)現(xiàn)，80年代隨著HIV感染開始流行，到目前為止，仍然是免疫抑制患者肺疾病的致病之一早產(chǎn)兒、嚴(yán)重營養(yǎng)不良兒童、高IgM綜合征患兒、老年人、HIV感染（70%-80%）、器官移植、骨髓抑制以及使用免疫抑制劑4歲以上兒童75%血清學(xué)檢測抗體陽性（除南極洲）一項(xiàng)涉及96例非肺部疾病死亡病例的尸檢結(jié)果表明，65例(68％)肺部能發(fā)現(xiàn)肺孢子菌?？梢婋[性感染的現(xiàn)象十分常見。空氣或人與人之間接觸傳播耶氏肺孢子菌與宿主免疫防御相互作用[J].中國真菌學(xué)雜志,2013,8(1):51-54.Pneumocystiscolonizationishighlyprevalentintheautopsiedlungsofthegeneralpopulation[J].RevistaChilenaDeInfectología,2010,27(3):236-237.現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期三OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期三OpportunisticInfectionsinPatientswithandPatientswithoutAcquiredImmunodeficiencySyndrome[J],2002,34(8):1098-1107.現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期三基礎(chǔ)知識診斷臨床表現(xiàn)干咳、低熱及逐漸加重的呼吸困難影像學(xué)檢查胸片X：雙肺彌漫性實(shí)質(zhì)和間質(zhì)浸潤，點(diǎn)狀或毛玻璃樣模糊影，一般由肺門向外擴(kuò)展地蝶形影，主要分布在肺門周圍，肺尖和肺底很少累及CT：肺部毛玻璃樣陰影《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第14版).現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期三基礎(chǔ)知識診斷：實(shí)驗(yàn)室檢查病原學(xué)檢查：24h痰或誘導(dǎo)痰，陽性率為30%；支氣管肺泡灌洗液（BALF）PC檢測的陽性率>70%；經(jīng)皮膚穿刺吸引或胸肺組織活檢65%~90%★PCR技術(shù)：擴(kuò)增孢子菌的PCR引物（編碼線粒體rRNA和編碼核rRNA）肺功能檢查：PCP最顯著的實(shí)驗(yàn)室檢查異常為低氧血癥，故懷疑PCP的患者入院時必須進(jìn)行血?dú)夥治銎渌悍翘禺惖?，用于評價嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況。①動脈血?dú)夥治?；②血清酶譜：LDH升高《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第14版).現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)：臨床分型《呼吸內(nèi)科診療常規(guī)》北京協(xié)和醫(yī)院第2版現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期三王睿.臨床抗感染藥物治療學(xué)[M]//人民衛(wèi)生出版社,2006.現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期三不良反應(yīng)及處理TMP-SMZ在AIDS患者中不良反應(yīng)發(fā)生率為20%~85%。常見為皮疹（30%~50%）發(fā)熱（30%~40%）、粒細(xì)胞減少（30%~40%）、血小板減少（15%）、氮質(zhì)血癥（1%~5%）、肝損害（20%）以及高鉀血癥?，F(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期三小結(jié)病原學(xué)：耶氏肺孢子菌流行病學(xué)：空氣或人的直接接觸傳播；HIV、免疫抑制、器官移植等發(fā)病機(jī)理：潛伏于人體肺部組織，機(jī)會性感染（有性和無性生殖方式）診斷：誘導(dǎo)痰、PCR臨床分型：流行型、散發(fā)型治療原則與方法：殺菌劑、類固醇激素藥TMP-SMZ不良反應(yīng)及處理：RASH→氯雷他定現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期三二、病例匯報基本信息女，55歲

2015-07-17入院

1439692主訴：咳痰半月，痰中帶血9天現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)病史半月前，無明顯誘因出現(xiàn)咳痰癥狀，白色泡沫痰，痰量較多，咳嗽不明顯。伴盜汗，無發(fā)熱、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)、呼吸困難等癥狀，未予特殊處理。9天前，起夜過程中咳粉紅色粘痰一口，無胸痛、呼吸困難、咳嗽等癥狀。后每日均出現(xiàn)咳粉紅色痰，約10ml，痰中偶見血塊。社區(qū)醫(yī)院就診，予以抗感染（具體不詳）治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。胸部CT（7.13）提示：雙肺氣管周圍炎伴間質(zhì)改變。現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期三既往史高血壓10年,長期口服苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mgqd，纈沙坦1片qd，血壓控制可。15年4月，因“四肢無力、麻木”于我院神經(jīng)內(nèi)科診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”：潑尼松60mg

qd，每周減1片，至35mg時，每兩周減1片，現(xiàn)服用潑尼松30mgqd；硫唑嘌呤50mgtid，巴氯芬5mgbid。15年4月因情緒低落服用草酸艾司西酞普蘭片10mgqd?；前愤^敏。2014年6月至東直門醫(yī)院行右側(cè)半月板置換術(shù)。個人史、婚育史、家族史：生于北京市朝陽區(qū)，久居本地，患者于1979年-2004年在服裝廠任質(zhì)檢員，家中飼養(yǎng)寵物狗10年，鳥2年。父母親高血壓?，F(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期三入院查體體溫36.7℃，脈搏81次/分，呼吸20次/分，血140/60mmHg，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。左眼視力僅存光感，右眼基本正常。

淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音清，可聞及少量散在的濕啰音，無胸膜摩擦音。

雙下肢無可凹性水腫?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳，睡眠欠佳，大小便無明顯異常，體重一年內(nèi)下降15kg?，F(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期三入院檢查血常規(guī)：WBC6.77*10^9/L，NEU%74.3%，HGB115g/L，PLT277*10^9/L。生化全項(xiàng)：ALT15IU/L，AST19IU/L，TBIL5.84μmol/L，CR57.6μmol/L，Urea5.46mmol/L，TP51g/L，ALB33g/L，Ca1.96mmol/L，GGT155IU/L，LAA3.87mmol/L，GLU6.37mmol/L，Lipase197U/L，LDH213（129，歷史結(jié)果）。尿常規(guī)：尿比重1.032，白細(xì)胞（高倍視野）13.2HPF，上皮細(xì)胞（高倍視野）15.9HPF。糞便分析：（-）。CRP:1.14mg/dL；ESR：21mm/h；PCT：(-)。病原學(xué)：普通細(xì)菌、霉菌、抗酸桿菌涂片及染色（-），結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、結(jié)核抗體、G試驗(yàn)：（-）。血清乳酸脫氫酶在耶氏肺孢子蟲肺炎診斷、治療及預(yù)后評估中的價值[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期三入院檢查術(shù)前檢查（-）。凝血六項(xiàng)：纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.82g/L。D-二聚體定量2.63mg/L免疫指標(biāo)：抗核抗體譜、抗中性粒細(xì)胞抗體譜:（-）。風(fēng)濕三項(xiàng)及補(bǔ)體：RF(-)、ASO(-)，IgA11.9mg/dl、IgM23.9mg/dl。T細(xì)胞亞群:T淋巴細(xì)胞CD3+：986cell/ul，T輔助/誘導(dǎo)CD3+CD4+：833cell/ul，T抑制/殺傷CD3+CD8+：149cell/ul。腫瘤標(biāo)記物、肺癌組合：血清骨膠素CYFRA21-13.78ng/ml。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶：18.3U/L。過敏原測試：血總IgE34.9KU/L?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期三病例特點(diǎn)總結(jié)主因咳痰半月，痰中帶血入院伴“視神經(jīng)脊髓炎”，服用潑尼松30mg

qd、硫唑嘌呤50mg

tid、巴氯芬5mgbid3月余；伴抑郁，服用草酸艾司西酞普蘭片10mgqd3月余查體未見明顯陽性體征輔助檢查：胸部CT示雙肺廣泛、彌漫的小結(jié)節(jié)、斑片影?，F(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期三入院診斷雙肺彌漫性病變性質(zhì)待查間質(zhì)性肺炎？肺孢子菌肺炎？肺結(jié)核？視神經(jīng)脊髓炎高血壓病抑郁狀態(tài)現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期三初始治療降壓苯磺酸氨氯地平片2.5mgqd7.17至今纈沙坦膠囊80mgqd7.17至今激素及免疫抑制劑醋酸潑尼松片30mgqd7.17至今硫唑嘌呤片50mgtid7.17至今肌震顫奧卡西平片0.75gbid7.17至今巴氯芬片5mgbid7.17-7.21巴氯芬片10mgbid7.21至今抗抑郁草酸艾司西酞普蘭片10mgqd7.20至今反流性食管炎埃索美拉唑鎂腸溶片20mgqd7.17至今保肝藥水飛薊賓葡甲胺片100mgtid7.17至今鈣劑碳酸鈣片0.75gtid7.17至今現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期三抗感染治療住院日123456789101112131415161718…鹽酸莫西沙星400mgqd頭孢西丁鈉3gbid硫酸依替米星3gqd亞胺培南西司他丁鈉0.5gq8h去甲萬古霉素0.4gq12h阿奇霉素片0.5gqd8聯(lián)磺甲氧芐啶片2片tid

3片tid氟康唑200mgqd8現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期三體溫變化硫酸依替米星現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期三體溫變化硫酸依替米星亞胺培南西司他丁鈉+阿奇霉素去甲萬古霉素氟康唑PCP(PCR陽性現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期三痰培養(yǎng)現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期三胸片對比2015年4月27日2015年7月21日現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期三胸片對比2015-7-212015-7-27現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期三胸部CT現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期三影像學(xué)檢查7.21胸部X線：雙肺間質(zhì)性病變7.27胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化；胸部CT：雙飛間質(zhì)性纖維化并感染改變，較7月13日片略進(jìn)展。7.31胸部X線：1.雙肺紋理增多；雙肺間質(zhì)炎癥改變。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影。2.心影稍增大，主動脈迂曲，并可見弧形鈣化。胸膜病變。8.3胸部X線：雙飛間質(zhì)炎癥改變，主動脈結(jié)鈣化?，F(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期三血?dú)夥治?.18：S02：96%7.19：S0294%7.22：S0294%活動后氣短。7.24：神清、精神差。S0294%呼吸困難較前有所加重，咳嗽、咳痰無明顯變化7.27：活動后呼吸困難較前加重，氧飽和度85%（未吸氧）囑患者臥床休息，予心電血壓及血氧飽和度監(jiān)測，指氧95%