神經(jīng)外科診療指南

神經(jīng)外科診療指南神經(jīng)外科診療指南第一節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷急性閉合性顱腦損傷【病史采集】1．外傷情況：確定外力作用方向及部位，受傷日期、時(shí)間及造成外傷的因素。2．傷后意識(shí)狀態(tài)：傷后昏迷及時(shí)間長(zhǎng)短，是否逐漸加重或好轉(zhuǎn)，有無(wú)再昏迷史，中間清醒期的時(shí)間，有無(wú)逆行性遺忘。3．有無(wú)抽搐、癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。4．五官有無(wú)出血，有無(wú)腦脊液漏。5．傷后的治療及處理。6．既往有無(wú)高血壓、癲癇、酒癖、精神病、外傷及偏頭痛等病史。7.詢問(wèn)病史及體檢完畢后，采用通用的GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（開(kāi)顱者以術(shù)前狀態(tài)為準(zhǔn)）?！倔w格檢查】一般檢查：有無(wú)休克，生命體征變化，呼吸道是否通暢，是否有內(nèi)臟、四肢及脊柱等合并傷。頭部損傷情況：五官有無(wú)出血及腦脊液漏，有無(wú)開(kāi)放性損傷及顱骨凹陷性骨折等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀況，瞳孔大小，有無(wú)偏癱、失語(yǔ)。若病情嚴(yán)重，可只做簡(jiǎn)單檢查，以后再補(bǔ)充。【輔助檢查】應(yīng)視病情輕重而定。危重患者應(yīng)以搶救為主，突出重點(diǎn)，只做必要的檢查，勿因求全或不當(dāng)而貽誤治療。頭顱平片：確定有無(wú)顱骨骨折及其類型，有無(wú)顱內(nèi)積氣和異物，必要時(shí)加攝切線位片及湯氏位片。頭顱CT檢查：確定腦傷的病理性質(zhì)、范圍和程度，明確顱內(nèi)血腫的部位和大小，連續(xù)CT掃描可動(dòng)態(tài)地觀察腦傷的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸；確定副鼻竇等含氣結(jié)構(gòu)有無(wú)骨折、積氣和積血。腰椎穿刺：疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或有必要鑒別是腦震蕩抑或腦挫裂傷時(shí)，腰穿有重要意義。4,顱腦超聲檢查：A型超聲波檢查出現(xiàn)中線波移位和病理波有助于診斷顱內(nèi)血腫和判斷腦挫裂傷致腦水腫的程度，便于動(dòng)態(tài)觀察病情。疑有腹腔臟器損傷，應(yīng)做B型超聲波檢查?！驹\斷】1．輕型（單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）（1）昏迷0?30分鐘。僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。2．中型（輕度腦挫裂傷伴有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓者）昏迷在12小時(shí)以內(nèi)。有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。3．重型（廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。4．特重型（重型中更急更重者）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。5.按格拉斯哥昏迷分級(jí)（GlasgowComaScale,GCS）和傷后原發(fā)性昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，標(biāo)示傷情的程度：（1）輕型：13?15分，傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)。（2）中型：9?12分，傷后昏迷時(shí)間為30分鐘至6小時(shí)。（3）重型：3?8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上或傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化，再次昏迷6小時(shí)以上者。(4)特重型：3?5分，重型中更急更重者。格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分表(GCS)自動(dòng)4切題5遵囑6聞聲后3不切題4定位5睜眼(E)刺痛后2應(yīng)答(V)雜亂3運(yùn)動(dòng)(M)逃避4無(wú)1單音節(jié)2屈曲3無(wú)1伸直2無(wú)1【治療原則】1．嚴(yán)密觀測(cè)生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，必要時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以動(dòng)態(tài)了解病情演變過(guò)程，及時(shí)處理。2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應(yīng)適當(dāng)臥床休息，給予精神鼓勵(lì)，清除思想顧慮，對(duì)癥治療，觀察數(shù)日，注意繼發(fā)性顱內(nèi)病變。3．維持充分營(yíng)養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，合理應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。4．防治肺部感染，保持呼吸道通暢，防止窒息。及時(shí)氣管切開(kāi)，改善腦乏氧，減輕腦水腫。5．防治泌尿系統(tǒng)感染。防治應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。6．合理應(yīng)用抗生素，防治二重感染。7．降低顱內(nèi)高壓，應(yīng)用甘露醇、白蛋白、激素、干血漿等藥物。8．施行亞低溫腦保護(hù)治療(詳見(jiàn)重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療)。9．開(kāi)顱手術(shù)指征：(1)廣泛腦挫裂傷，繼發(fā)性腦水腫嚴(yán)重，雖經(jīng)脫水等治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)腦疝者。(2)顱內(nèi)血腫逐漸增大，可能導(dǎo)致病情加重或已癥狀惡化者。(3)顱內(nèi)血腫致腦受壓引起意識(shí)障礙或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。(4)顱內(nèi)血腫清除后，癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又惡化，出現(xiàn)腦疝，應(yīng)行去骨瓣減壓術(shù)或雙側(cè)減壓術(shù)。(5)額底和顳極挫裂傷行大骨瓣減壓術(shù)后，仍有嚴(yán)重局部腦膨脹者，可行額極顳極切除。【治療結(jié)果】按傷后半年至一年病人恢復(fù)情況分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)(GlasgoweScale,GOS)，可分五級(jí)：I：死亡。II：植物生存，長(zhǎng)期昏迷，呈去皮質(zhì)或去腦強(qiáng)直狀態(tài)。III：重殘，需他人照顧。IV：中殘，生活能自理。V：良好，成人能工作、學(xué)習(xí)?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：神志清楚，生活基本自理或經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休養(yǎng)后有可能自理及工作，相當(dāng)于GOSV級(jí)。2．好轉(zhuǎn)：神志較術(shù)前好轉(zhuǎn)，遺有部分神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（失語(yǔ)、肢癱等），或危重病人經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，脫離危險(xiǎn)者，相當(dāng)于GOSIII?IV級(jí)。3.未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)，相當(dāng)于GOSII級(jí)。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害體征經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。急性開(kāi)放性顱腦損傷病史采集】1．外傷情況：確定受傷機(jī)理、暴力類型、受傷時(shí)間和部位。2．傷后意識(shí)狀態(tài)和癥狀：昏迷時(shí)間及轉(zhuǎn)歸，有無(wú)失語(yǔ)、偏癱、癲癇、運(yùn)動(dòng)或／和感覺(jué)障礙以及大小便失禁等。3．頭面部創(chuàng)口情況：傷口有無(wú)流血、腦組織外溢和腦脊液外漏；口鼻腔和外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏；是否合并有顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，如失明、失嗅、失聰、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和面癱等。4．傷后治療及效果。5．有無(wú)顱內(nèi)繼發(fā)感染征象。6．既往有無(wú)高血壓、癲癇等病史?！倔w格檢查】1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸道受阻和生命體征變化；有無(wú)合并胸腹部損傷及脊柱四肢骨折等合并傷。2．創(chuàng)口情況：傷口部位、形態(tài)和大??；顱骨骨折類型和凹陷深度；硬腦膜和腦損傷程度，有無(wú)靜脈竇和腦皮質(zhì)血管出血；傷口內(nèi)有無(wú)異物殘留和腦組織外溢、腦脊液外漏；口鼻腔和雙側(cè)外耳道有無(wú)流血和腦脊液外漏。3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)狀態(tài)和瞳孔變化，肢體肌力，肌張力，感覺(jué)，反射變化和括約肌功能，根據(jù)GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分?！据o助檢查】.頭顱X線攝片：明確顱骨骨折類型和范圍，切線位片測(cè)量凹陷骨折深度，排除顱內(nèi)異物。.頭顱CT檢查：明確腦損傷程度、范圍以及顱內(nèi)血腫部位、類型和體積，有無(wú)顱內(nèi)積氣。骨窗像可以檢出有無(wú)顱骨骨折和副鼻竇內(nèi)積血等。.腦脊液放射性同位素(SPECT)檢查：對(duì)顱底骨折合并腦脊液漏具有診斷性價(jià)值。．腦脊液常規(guī)檢查：對(duì)繼發(fā)顱內(nèi)感染者有診斷意義?！驹\斷】．有明確頭部外傷史。．頭面部創(chuàng)口異物進(jìn)入顱腔或發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重骨折、硬腦膜撕裂、腦組織外溢和腦脊液漏。．口鼻腔和外耳道腦脊液漏，同時(shí)伴有顱底骨折的其他表現(xiàn)。4.頭顱平片和CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱骨凹陷深度＞2.0cm,顱內(nèi)積氣或異物以及顱底骨折合并副鼻竇積血等?！局委熢瓌t】早期進(jìn)行顱腦清創(chuàng)術(shù)，使開(kāi)放性損傷轉(zhuǎn)為閉合性損傷。1．急診處理制止創(chuàng)口大出血，防止休克。保持呼吸道通暢，防止窒息。對(duì)插入顱腔異物的處理應(yīng)慎重，不可隨意拔除。對(duì)膨出的腦組織，應(yīng)在其周圍用棉墊圈保護(hù)包扎。顱腦清創(chuàng)術(shù)手術(shù)目的在于清除顱內(nèi)異物、壞死腦組織和血腫，縫合或修補(bǔ)硬腦膜，缺損顱骨不做一期修補(bǔ)。原則上，手術(shù)應(yīng)在傷后48?72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對(duì)無(wú)嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，傷后3?6天仍可行清創(chuàng)術(shù)，但創(chuàng)口只做部分縫合或全部敞開(kāi)。對(duì)傷后7天以上，或者已嚴(yán)重感染的創(chuàng)口，不宜行清創(chuàng)手術(shù)；應(yīng)先行抗炎、創(chuàng)口引流等治療，待炎癥控制后再行進(jìn)一步處理。藥物治療抗破傷風(fēng)治療?？寡字委?，應(yīng)用足夠劑量的抗生素，并維持充分的療程。同時(shí)，選用對(duì)感染細(xì)菌敏感的藥物。癲癇發(fā)作者，應(yīng)行正規(guī)抗癲癇治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：頭面部創(chuàng)口愈合，癥狀完全消失，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)功能性缺失征象，可遺留顱骨缺損。能恢復(fù)正常生活和工作。GOSV級(jí)。2.好轉(zhuǎn)：頭部創(chuàng)口愈合，尚遺留某些神經(jīng)功能缺失征象，生活基本或部分自理。GOSIII?IV級(jí)。3,未愈：長(zhǎng)期昏迷或植物生存狀態(tài)。GOSII級(jí)?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】頭部創(chuàng)口愈合，無(wú)顱內(nèi)感染征象，達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者，或經(jīng)治療后神經(jīng)系統(tǒng)損害體征無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，但病情穩(wěn)定者。重癥顱腦損傷亞低溫腦保護(hù)治療【適應(yīng)證】1．原發(fā)性或繼發(fā)性腦干損傷者。2．下丘腦等腦中線結(jié)構(gòu)損傷合并中樞性高熱者。3．嚴(yán)重廣泛腦挫裂傷、腦水腫明顯、無(wú)手術(shù)指征者。4．顱內(nèi)血腫手術(shù)清除后，仍有嚴(yán)重腦水腫者?！窘勺C】1．腦疝晚期，腦干功能已完全衰竭者。2．顱內(nèi)血腫觀察期，不能排除須手術(shù)治療者。3．嚴(yán)重合并傷和休克尚未糾正者。4．原有嚴(yán)重心肺功能不全者。【操作步驟】1．氣管切開(kāi)，置入帶氣囊的插管。CU監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、腦血流速度、肛溫、心電圖、血氧飽和度和生命體征（包括血壓、呼吸、心率、脈搏等）。3．將病人裸放于冰毯上，雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝區(qū)放置冰袋降溫。4.靜滴肌松冬眠合劑（生理鹽水500ml內(nèi)加入卡肌寧400mg、氯丙嗪100mg、異丙嗪100mg），根據(jù)病人體溫、心率、血壓和肌張力等調(diào)節(jié)滴速。誘導(dǎo)降溫時(shí)約40ml/h亞低溫維持時(shí)約10ml/h。5．病人自動(dòng)呼吸停止后，用呼吸機(jī)維持呼吸。6.逐步將病人體溫降至32?34℃治療范圍，平穩(wěn)維持，體溫下限不低于30℃。7．降溫期間加強(qiáng)呼吸道管理，防止肺部感染等并發(fā)癥。每日定時(shí)檢查血糖、血電解質(zhì)、凝血功能和血?dú)夥治觥?．降溫時(shí)間一般為1周左右，顱內(nèi)壓降至正常并穩(wěn)定后，可開(kāi)始復(fù)溫。9．復(fù)溫采用自然復(fù)溫法，撤除肌松劑和冰毯后，病人自主呼吸恢復(fù)，體溫逐步回升，復(fù)溫速度以4?6小時(shí)回升1℃為宜。10．待病人體溫正常，生命體征穩(wěn)定后，可轉(zhuǎn)入普通監(jiān)護(hù)病房常規(guī)治療。顱腦創(chuàng)傷后綜合征【病史采集】1．全面詢問(wèn)病史，詳細(xì)了解頭部受傷經(jīng)過(guò)。2．外傷時(shí)有無(wú)顱骨骨折、意識(shí)障礙及其嚴(yán)重程度。3．是否合并頜面、頸部及軀體損傷。4．傷后有無(wú)遺忘、情感變化、感知障礙和行為異常。5．既往的神經(jīng)類型，有無(wú)潛在的心理缺陷及社會(huì)因素的影響?！倔w格檢查】大部分病人無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，但應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)體征，以判斷是否有器質(zhì)性損傷的可能性?！据o助檢查】輔助檢查方法頗多，應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，有選擇地進(jìn)行必要的檢查，不可濫用和求全。1．頭顱平片。2.頭顱CT。3.MRI檢查。4.SPECT檢查。5．前庭功能試驗(yàn)。6．腦電圖檢查。7．腦電地形圖檢查。8.誘發(fā)電位(EP)檢查。9．腰椎穿剌?！驹\斷】1．全面詢問(wèn)病史，證實(shí)確曾有顱腦損傷存在。2．注意分析癥狀特點(diǎn)及其與心理因素的關(guān)系，證實(shí)癥狀確系由頭外傷所致。一般認(rèn)為，癥狀須持續(xù)至3個(gè)月以上；也有學(xué)者認(rèn)為，癥狀在6個(gè)月至1年以上仍無(wú)好轉(zhuǎn)者,方可做出診斷。3．注意發(fā)現(xiàn)可能存在的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，以判斷是否有器質(zhì)性損害的可能性。4．選擇性地進(jìn)行必要的輔助檢查，以發(fā)現(xiàn)和排除可能存在的顱內(nèi)病變。5．應(yīng)注意與神經(jīng)癥和詐病鑒別?！局委熢瓌t】1．應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療的主導(dǎo)作用。2．生物反饋療法。3．藥物治療：植物神經(jīng)功能調(diào)解劑、腦代謝激活劑、腦血管擴(kuò)張劑、抗焦慮劑、抗憂郁劑等。4．中醫(yī)治療：以辨證論治，理氣化瘀，祛濕豁痰為主，兼以平肝潛陽(yáng)，補(bǔ)氣養(yǎng)血。脊髓損傷【病史采集】1．外傷情況：明確受傷機(jī)理、暴力類型和作用部位，患者受傷時(shí)的體位和姿勢(shì)。2．脊髓損傷癥狀：肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙的類型和程度，是傷后立即出現(xiàn)，還是逐漸出現(xiàn)，與傷員搬運(yùn)過(guò)程有無(wú)關(guān)系。3．有無(wú)顱腦、內(nèi)臟等合并傷。4．傷后搶救治療及效果。5．既往有無(wú)脊柱外傷、畸形和炎癥病史，有無(wú)脊柱、椎間盤退行性病變?！倔w格檢查】1．一般檢查：有無(wú)休克、呼吸困難和生命體征變化。開(kāi)放性火器傷是否合并頸、胸、腹的大血管損傷和內(nèi)臟損傷。2．局部檢查：脊柱受傷部位有無(wú)腫脹、壓痛、移位、畸形。開(kāi)放創(chuàng)口部位、形狀,有無(wú)脊髓組織外溢和腦脊液外漏，創(chuàng)口內(nèi)有無(wú)異物殘留。3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能等?！据o助檢查】.脊柱X線攝片：應(yīng)常規(guī)攝正側(cè)位片，必要時(shí)加拍雙側(cè)斜位片。第1?2頸椎應(yīng)攝張口位片。明確脊柱骨折的類型、部位；椎體壓縮、移位程度；有無(wú)骨片突入椎管；有無(wú)椎間隙狹窄等改變。.脊柱CT和MRI檢查：可清楚顯示脊柱骨折和脊髓損傷情況。3.腰椎穿刺：常規(guī)腦脊液檢查有無(wú)出血；Queckenstedt壓頸試驗(yàn)判斷椎管是否受阻；碘造影顯示受阻部位、程度和類型。4．體感誘發(fā)電位檢查：有助判斷脊髓損傷程度，評(píng)估脊髓功能的恢復(fù)?！驹\斷】1．脊柱外傷病史。2．傷后立即或逐漸出現(xiàn)肢體癱瘓，受傷平面以下皮膚感覺(jué)障礙及尿潴留等。3．脊柱受傷處軟組織局部腫脹、壓痛和畸形。開(kāi)放創(chuàng)口可見(jiàn)脊髓組織或腦脊液外溢。4．神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示脊髓功能損害。對(duì)脊髓休克期患者，可通過(guò)H反射試驗(yàn)、體感誘發(fā)電位、前庭脊髓束傳導(dǎo)試驗(yàn)來(lái)判斷脊髓功能喪失是暫時(shí)性生理阻斷抑或是解剖結(jié)構(gòu)中斷。5.脊柱X線攝片、CT和MRI檢查可顯示脊柱有3?4級(jí)骨折脫位或椎體壓縮和脊髓損傷（見(jiàn)附表）?！局委熢瓌t】1．急診處理，休克者應(yīng)立即抗休克治療，病人搬運(yùn)時(shí)應(yīng)防止因脊柱扭曲或過(guò)伸過(guò)屈而加重脊髓損傷，尿潴留應(yīng)留置導(dǎo)尿。2．手術(shù)治療適應(yīng)證：(1)開(kāi)放性脊髓損傷。⑵X線攝片顯示脊柱骨折脫位，椎管狹窄或有碎骨片。神經(jīng)損害癥狀呈進(jìn)行性加重。檢查顯示椎管梗阻，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效。損傷位于脊髓頸膨大或圓錐馬尾，應(yīng)早期手術(shù)探查。對(duì)不能肯定的脊髓完全性損傷可做手術(shù)探查。手術(shù)方法：開(kāi)放創(chuàng)口清創(chuàng)術(shù),清除壓迫脊髓的碎骨片、異物、血塊和突出的椎間盤，促使傷口一期愈合。椎板減壓術(shù)，常用于胸腰段脊柱脊髓損傷，尤其伴有椎體后結(jié)構(gòu)骨折脫位者。術(shù)中避免牽拉脊髓和電灼脊髓血管，對(duì)已有脊髓中央灰質(zhì)出血壞死者，應(yīng)行脊髓背部切開(kāi)，大量冰鹽水沖洗，有助于保留脊髓神經(jīng)功能。但此法只在外傷后6小時(shí)內(nèi)有效。脊柱前方或側(cè)方入路減壓術(shù)，對(duì)脊髓前方的椎體骨折和椎間盤突出者，能有效達(dá)到減壓、復(fù)位和內(nèi)固定的目的。3.非手術(shù)治療脊柱骨折的牽引復(fù)位及固定。藥物治療,包括脫水劑、激素、內(nèi)源性損傷因素拮抗劑(如利血平、納洛酮、左旋多巴等)。高壓氧治療?？祻?fù)治療:包括體療、理療及功能鍛煉?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈：神經(jīng)功能完全恢復(fù)，能恢復(fù)正常生活和工作。2．好轉(zhuǎn)：遺留部分神經(jīng)功能缺失癥狀，生活基本自理。3．未愈：神經(jīng)功能無(wú)恢復(fù)，生活不能自理或需借助輪椅等工具。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，或神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀經(jīng)治療無(wú)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)但病情穩(wěn)定者。第二節(jié)顱內(nèi)占位性病變大腦半球腫瘤病史采集及體格檢查】1．提示有顱內(nèi)腫瘤的病史和體征緩慢進(jìn)行性加重、陣發(fā)性加劇之頭痛、嘔吐及視力下降。繼發(fā)性癲癇，特別是局限性癲癇表現(xiàn)者。有意識(shí)、精神、智能障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征（如感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙）以及肥胖、早熟、月經(jīng)失調(diào)、性欲改變、乳溢、毛發(fā)脫落等內(nèi)分泌障礙表現(xiàn)，并呈進(jìn)行性加重者（不一定有顱高壓表現(xiàn)）。身體其他部位發(fā)生惡性腫瘤，繼之逐漸出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征者。眼底檢查有視乳頭水腫。2．與腫瘤部位有關(guān)的病史和體征額葉腫瘤可有精神癥狀特別是性格改變，記憶力和理解力減退?？捎袕?qiáng)握反射、摸索動(dòng)作、嗅覺(jué)障礙和病側(cè)注視不能，病灶對(duì)側(cè)共濟(jì)失調(diào)。可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)、失寫癥、病灶對(duì)側(cè)輕癱征、局限性或全身性癲癇發(fā)作?？沙霈F(xiàn)病灶側(cè)視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，對(duì)側(cè)視乳頭水腫（Foster-Kenned綜合征）。顳葉腫瘤可有鉤回發(fā)作或精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，幻嗅、幻視?？沙霈F(xiàn)感覺(jué)性失語(yǔ)、命名性失語(yǔ)、閱讀和書(shū)寫障礙、近記憶障礙?？捎袑?duì)側(cè)同向偏盲或1/4象限性偏盲。4）可有對(duì)側(cè)上肢輕癱。頂葉腫瘤可有皮層性感覺(jué)障礙（包括體象、形體覺(jué)障礙及感覺(jué)忽略）、失語(yǔ)、失認(rèn)、失用及Gerstmann綜合征（手指不識(shí)、左右定向障礙、計(jì)算力障礙及書(shū)寫不能）。可出現(xiàn)局限性感覺(jué)性癲癇發(fā)作?？捎袑?duì)側(cè)輕癱征。枕葉腫瘤視幻覺(jué)，包括星光、火光和各種色帶的視幻覺(jué)。視野缺損、對(duì)側(cè)同向偏盲。視覺(jué)認(rèn)識(shí)不能。視物變形。3．與腫瘤性質(zhì)有關(guān)的病史和體征年齡：成人大腦半球腫瘤以膠質(zhì)瘤最多見(jiàn)。矢狀竇旁、大腦鐮旁、嗅溝等處以腦膜瘤多見(jiàn)。小兒大腦半球腫瘤較少見(jiàn)；如有則多為鞍區(qū)的顱咽管瘤、三腦室及其后部的腫瘤，如松果體瘤多見(jiàn)。病程：惡性腫瘤病程較短，發(fā)展較快；良性腫瘤病程較長(zhǎng)，發(fā)展較慢。腦膜瘤可因外傷、妊娠等因素，使癥狀加重或腫瘤增大?！据o助檢查】1．血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血小板，血型（必檢）。2．血生化，肝、腎功能，電解質(zhì)，心電圖，胸片。3.如疑為惡性腫瘤，則應(yīng)作全身骨SPECT掃描，可疑原發(fā)腫瘤部位的檢查，如盆腔B超，胃鏡等。4．腰穿或腦室穿剌測(cè)量顱內(nèi)壓力及腦脊液蛋白含量（選擇）。5．顱骨平片顯示指壓痕增多，骨縫分離或出現(xiàn)異常鈣化影，局限性骨增生、破壞或擴(kuò)大（如蝶鞍、骨孔改變）。6.腦電圖、誘發(fā)電位、腦SPECT顯像（選擇）。7．腦血管造影。CT、MRI（必檢）或PET?！驹\斷】1．臨床癥狀和體征。2.CT或MRI可確診。3．腦血管造影可了解腫瘤血供并與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤鑒別。4．注意與非腫瘤引起的顱高壓相鑒別。【治療原則】1．嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)記錄神志、瞳孔、生命體征和顱內(nèi)壓的變化。注意腦危象的防治。2．脫水劑的應(yīng)用。3．止痛鎮(zhèn)靜或冬眠藥的應(yīng)用。4．抗癲癇藥物的應(yīng)用。5．手術(shù)治療：一旦明確診斷，應(yīng)盡早手術(shù)治療。良性腫瘤要盡可能全切除腫瘤，包括切除病變腦膜和顱骨，減少后遺癥。如因重要血管神經(jīng)的關(guān)系，不能全切除者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放療（或伽瑪?shù)吨委煟?。低度惡性腫瘤，要盡可能肉眼顯微全切除，若腫瘤位于非功能區(qū)，如額極、顳極或枕極，應(yīng)作病灶周圍腦葉切除，術(shù)后常規(guī)放療。對(duì)位于大腦半球深部的高度惡性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤3級(jí)以上者，可在立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)下，行腫瘤活檢，不強(qiáng)調(diào)手術(shù)切除。6．微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)：根據(jù)病變部位及性質(zhì),選取顯微外科技術(shù)、立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)、伽瑪?shù)?、血管?nèi)超選擇性插管化療，以及神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)等微侵襲神經(jīng)外科技術(shù),以盡可能減少對(duì)正常組織的損傷，達(dá)到治療的目的。7．普通放療及化療。8．惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、松果體生殖細(xì)胞瘤等）應(yīng)常規(guī)放療。良性腫瘤，如未能1級(jí)切除的腦膜瘤或顱咽管瘤，術(shù)后亦應(yīng)放療。高度惡性腫瘤可輔以化療。功能鍛煉：有明顯神經(jīng)功能缺失者，應(yīng)進(jìn)行康復(fù)治療?！局委熃Y(jié)果】1．腦膜瘤目前較多學(xué)者采用Shinshu's標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腦膜瘤手術(shù)結(jié)果。按修正的Shinshu's分級(jí)，腦膜瘤手術(shù)結(jié)果可分五級(jí)：1級(jí)：腫瘤完全顯微切除，腫瘤附著處的腦膜及病變顱骨切除。2級(jí)：腫瘤完全顯微切除，病變腦膜電灼。3A級(jí)：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)、外層的腫瘤，但病變腦膜不切除，亦不電灼。3B級(jí)：腫瘤完全顯微切除，包括硬腦膜內(nèi)層的腫瘤，病變腦膜不切除，亦不電灼。4A級(jí)：有意識(shí)地次全切除腫瘤，以保護(hù)重要顱神經(jīng)和血管，瘤蒂腦膜同時(shí)切除。(6)4B級(jí)：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以下。5級(jí)：腫瘤部份切除，殘余部份在10%以上，或只減壓，作或不作活檢。2．膠質(zhì)瘤由于3級(jí)以上膠質(zhì)瘤只作活檢，治療結(jié)果較少統(tǒng)計(jì)。3級(jí)以下的膠質(zhì)瘤術(shù)后平均存活7年半，65%的患者存活5年以上，40%的患者存活10年以上。其他惡性腫瘤的手術(shù)治療結(jié)果評(píng)價(jià)尚無(wú)公認(rèn)的方法?！警熜?biāo)準(zhǔn)】.影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI與術(shù)前比較腫瘤大小。2．存活率、存活期統(tǒng)計(jì)作為療效標(biāo)準(zhǔn)。3.機(jī)能狀態(tài)指標(biāo)(Karnofsky記分標(biāo)準(zhǔn))，最初為評(píng)價(jià)膠質(zhì)瘤術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)，顱內(nèi)其他腫瘤手術(shù)療效評(píng)價(jià)亦可參照。【出院標(biāo)準(zhǔn)】術(shù)后傷口愈合良好，無(wú)感染及其他系統(tǒng)并發(fā)癥者，可出院康復(fù)。垂體腺瘤【病史采集】1．頭痛的性質(zhì)、部位。2．視力減退、視野缺損。3．內(nèi)分泌功能失調(diào)，如：肥胖、性欲減退，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)和尿崩癥等。4．生育史?！倔w格檢查】1．注意有無(wú)肢端肥大，肥胖，皮膚萎黃、細(xì)膩，胡須、腋毛、陰毛減少，生殖器縮小等。2．注意血壓、脈搏情況。3．查視力、視野及眼底是否有血管變細(xì)，視盤蒼白等?！据o助檢查】．顱骨平片（蝶鞍斷層）：注意有無(wú)蝶鞍擴(kuò)大，骨質(zhì)破壞。.頭顱CT或MRI掃描：可見(jiàn)垂體窩、鞍上池占位病變影像。.內(nèi)分泌檢查：血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等?！驹\斷】1．病史：有頭痛史，以前額頭痛為主。瘤體較大者出現(xiàn)視力減退甚至失明，視野缺損多表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲。2．不同類型垂體腺瘤內(nèi)分泌表現(xiàn)：(1)生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤在小孩引起巨人癥，成人引起肢端肥大癥。(2)催乳素(PRL)腺瘤女性主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、溢乳，男性常有陽(yáng)萎、毛發(fā)稀少及身倦、無(wú)力等。(3)促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤主要表現(xiàn)為柯興氏綜合征，如：向心性肥胖、血壓增高，可伴有糖尿病。(4)促甲狀腺激素(TSH)腺瘤表現(xiàn)有甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。(5)無(wú)功能性腺瘤主要表現(xiàn)為垂體前葉多種激素分泌不足，女性表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為陽(yáng)萎、性欲減退，腫瘤生長(zhǎng)緩慢且常巨大。3．神經(jīng)眼科檢查：可見(jiàn)視力減退，視野缺損，眼底改變多為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。4．顱骨平片：可見(jiàn)蝶鞍球形擴(kuò)大，鞍底骨質(zhì)破壞。5.頭部CT、MRI掃描：提示鞍內(nèi)、鞍上池占位病變征象。治療原則】1．藥物治療：最常用的藥物為溴隱亭，?？墒勾呷樗匦韵倭隹s小，缺點(diǎn)是停藥后常出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。此外，激素治療具有相當(dāng)重要意義，可改善患者的分泌不足癥狀，一般術(shù)前、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)的松或地塞米松。2．手術(shù)治療：分經(jīng)額開(kāi)顱和經(jīng)蝶竇入路腫瘤摘除術(shù)，前者適于大型或向鞍旁發(fā)展的腫瘤，后者適于小型局限垂體窩的腫瘤。3．放射治療：對(duì)手術(shù)切除不徹底，特別是侵襲性垂體腺瘤，術(shù)后應(yīng)輔以放療；對(duì)年老體衰或晚期合并有心、腎功能不全或糖尿病者，應(yīng)以放療為主。療效標(biāo)準(zhǔn)】1．治愈：腫瘤全切或次全切，病人臨床癥狀改善或消失。2．好轉(zhuǎn)：腫瘤大部分切除，病人臨床癥狀減輕。3．未愈：腫瘤未切或僅小部切除，病人臨床癥狀無(wú)改善或加重。顱咽管瘤病史采集】1．注意兒童發(fā)育情況，成人有無(wú)陽(yáng)萎、性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或停經(jīng)，以及多飲、多尿、嗜睡等。2．視力、視野。體格檢查】1．注意有無(wú)肥胖，皮膚細(xì)膩，毛發(fā)稀少，兒童身材矮小，性器官發(fā)育遲緩。2．查視力、視野、眼底變化。輔助檢查】1．顱骨平片。.頭部CT或MRI。.內(nèi)分泌檢查血糖，尿糖，血漿GH、PRL、TSH等?！驹\斷】1．兒童生長(zhǎng)矮小，性器官發(fā)育遲緩，成人性功能減退，女性月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2．視力減退，視野缺損，眼底視盤原發(fā)性萎縮。3.顱骨X線片可見(jiàn)鞍上鈣化，CT及MRI顯示鞍內(nèi)或鞍上占位病變影，多為圓形囊性?！局委熢瓌t】1．手術(shù)治療一經(jīng)確診應(yīng)以手術(shù)治療為主，經(jīng)額顳開(kāi)顱，手術(shù)應(yīng)在顯微鏡下進(jìn)行，爭(zhēng)取全切除或次全切除。2．放射治療對(duì)手術(shù)未能全切除者，可輔以放射治療?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈手術(shù)全切或次全切除腫瘤，無(wú)重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀消失或明顯改善。2．好轉(zhuǎn)手術(shù)大部分切除腫瘤，臨床癥狀有改善。3．未愈手術(shù)僅部分切除或有重要結(jié)構(gòu)損傷，臨床癥狀未改善或加重。聽(tīng)神經(jīng)瘤【病史采集】1．耳鳴、耳聾，面部麻木，口角歪斜。2．共濟(jì)失調(diào)?！倔w格檢查】1．注意有無(wú)視乳頭水腫、耳聾、面癱及吞咽、發(fā)音障礙等33．顱內(nèi)壓增高“三主征”明顯。11．顱內(nèi)壓增高的癥狀及體征較早出現(xiàn)。神經(jīng)損害。2．有無(wú)肌力、反射異常及共濟(jì)失調(diào)等。【輔助檢查】1.頭部CT或MRI。2．腦干誘發(fā)電位。3．音叉試驗(yàn)判斷有無(wú)神經(jīng)性耳聾?！驹\斷】1．小型聽(tīng)神經(jīng)瘤可僅有耳鳴、耳聾，或有面神經(jīng)麻痹等。2．中型聽(tīng)神經(jīng)瘤可出現(xiàn)面部麻木、咬肌無(wú)力等三叉神經(jīng)受累癥狀，壓迫小腦可出現(xiàn)走路不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀。3．大型聽(tīng)神經(jīng)瘤可出現(xiàn)頭痛、視乳頭水腫等高顱壓癥狀，腦干受壓則可出現(xiàn)病理反射等錐體束癥狀和體征?！局委熢瓌t】明確診斷后應(yīng)以手術(shù)治療為主，后顱窩開(kāi)顱腫瘤全切應(yīng)包括內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)的腫瘤?！警熜?biāo)準(zhǔn)】1．治愈腫瘤全切，無(wú)重要功能障礙或僅有面神經(jīng)受損癥狀。2．好轉(zhuǎn)腫瘤大部或部分切除。3．未愈腫瘤未切或僅部分切除，原有癥狀未改善或有加重。小腦及第四腦室腫瘤【病史及體格檢查】2．軀干性或肢體性共濟(jì)失調(diào)，肌張力減低及腱反射低下，Romberg征陽(yáng)性。3.可有眼球震顫強(qiáng)迫頭位（Bruns征）。4．辨距不良。5．小腦性語(yǔ)言（語(yǔ)言吶吃，爆發(fā)性語(yǔ)言）?！据o助檢查】1．血、尿、大便常規(guī)，出、凝血時(shí)間，血型（必檢）。2．血生化，電解質(zhì)，肝、腎功能，心電圖（必檢）。3．腰穿或腦室穿剌，顱壓監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）。4．誘發(fā)電位（必要時(shí)）。5．腦血管造影（必要時(shí)）。6.CT或MRI（必檢）?！驹\斷】1．顱內(nèi)高壓癥狀。2．小腦損害的定位癥狀和體征。CT或MRI可確診。4．腦血管造影有助于排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?！局委熢瓌t】.密切觀察病情變化，嚴(yán)格防止引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高的一切誘因。防止體溫升高及情緒激動(dòng)，保持大小便通暢等。.鎮(zhèn)靜劑及地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍的應(yīng)用。3．有明顯顱內(nèi)壓增高腦危象先兆者，應(yīng)在應(yīng)用脫水劑的同時(shí)，及時(shí)行腦室穿剌外引流，以防枕骨大孔疝形成，為開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)造條件。4．手術(shù)治療：小腦及第四腦室腫瘤以低度惡性腫瘤多見(jiàn)，且易早期出現(xiàn)顱高壓，故一旦確診，應(yīng)及早手術(shù)，爭(zhēng)取肉眼全切除。5．術(shù)前術(shù)后放療或化療。6．免疫或中醫(yī)中藥治療?！局委熃Y(jié)果】除髓母細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤外，本部位腫瘤的治療結(jié)果較好，膠質(zhì)瘤的平均術(shù)后生存期長(zhǎng)于大腦半球腫瘤。【療效標(biāo)準(zhǔn)】同大腦半球腫瘤?！境鲈簶?biāo)準(zhǔn)】1．病變切除或部份切除，顱內(nèi)高壓已緩解。2．無(wú)腦積水或腦積水已行分流術(shù)。3．無(wú)感染、出血等并發(fā)癥。腦轉(zhuǎn)移瘤【病史采集】1．中老年人多見(jiàn)。2．可有原發(fā)惡性腫瘤史。4．根據(jù)病變部位出現(xiàn)局部定位體征。5．可有精神癥狀及腦膜刺激癥狀。【體格檢查】1．顱內(nèi)高壓征。2．局灶性腦損害征?！据o助檢查】CT、MRI掃描：可提示腫瘤部位、數(shù)量、范圍，腦組織周圍水腫及移位情況。實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿壓力增高，蛋白含量增高或個(gè)別可找到瘤細(xì)胞。ECG、胸部X光片，肝、腎、前列腺功能及肝腎超聲，電解質(zhì)、血糖等?！驹\斷】.既往有惡性腫瘤病史的病人，出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征。.無(wú)惡性腫瘤病史，年齡在40?60歲的病人出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征及局部定位征，短期內(nèi)病情進(jìn)展較快。.CT、MRI呈現(xiàn)典型影像，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)或單發(fā)圓形占位，強(qiáng)化后明顯增強(qiáng)，周圍腦組織水腫明顯。.對(duì)疑有轉(zhuǎn)移瘤的患者，應(yīng)常規(guī)行肺部X光片、腹腔實(shí)質(zhì)臟器B超及消化道造影檢查。【鑒別診斷】1．膠質(zhì)瘤很少多發(fā)，無(wú)周身腫瘤史，瘤周水腫相對(duì)較轉(zhuǎn)移瘤輕。2．腦膿腫多有感染史，如：中耳炎、乳突炎、心臟病史。3.腦出血CT平掃可顯示高密度影，但腫瘤CT強(qiáng)化可見(jiàn)瘤結(jié)節(jié)?！局委熢瓌t】1．病情危重不能耐受手術(shù)者，首選藥物治療，如：激素、脫水劑等，病情穩(wěn)定后再采取其它治療方法。2．多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)不能全部切除腫瘤，放療、化療較為合理。3．單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，原發(fā)灶切除后，應(yīng)及早切除轉(zhuǎn)移瘤，輔以放療、化療。4．對(duì)查不出原發(fā)腫瘤的腦轉(zhuǎn)移瘤，應(yīng)盡早手術(shù)切除病灶，以明確診斷。5．化療可根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用適當(dāng)抗癌藥物。6.放療可選用r刀、直線加速器，放射劑量為3900rad/21天或5200rad/35天。腦膿腫【病史采集】1．有感染史，如：中耳炎、乳突炎，身體其它部位炎癥。2．顱內(nèi)高壓癥狀，如：頭痛、嘔吐、視力下降或出現(xiàn)腦危象。3．腦局部性損害癥狀：偏癱、失語(yǔ)、行走不穩(wěn)、癲癇等。4．感染癥狀：發(fā)熱、意識(shí)障礙、腦膜刺激癥狀等?！倔w格檢查】感染病灶、顱內(nèi)高壓征、局灶性腦損害征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、大便常規(guī)，肝功能、腎功能、電解質(zhì)等。2.顱骨平片、胸部X線攝片、心電圖、頭顱CT增強(qiáng)掃描或MRI掃描。鑒別診斷】與其它顱內(nèi)占位性病變鑒別。治療原則】控制顱內(nèi)高壓。全身性抗感染治療。手術(shù)治療：腦膿腫穿刺沖洗或置管引流術(shù)。腦膿腫切除術(shù)。腦囊蟲(chóng)病【病史采集】1．有吃未煮熟的帶囊蟲(chóng)豬肉史。2．癲癇病史。3．精神癥狀可表現(xiàn)少言、智力減退或癡呆，少數(shù)為欣快或狂燥?！倔w格檢查】1．顱內(nèi)壓增高。2．局灶性腦損害體征。3．腦膜刺激征?！据o助檢查】1．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)本病一般于皮下或肌肉內(nèi)結(jié)節(jié)活檢可y證實(shí)為囊蟲(chóng)。大便檢查可發(fā)現(xiàn)成蟲(chóng)節(jié)片，鏡下可見(jiàn)絳蟲(chóng)卵。血象或腦脊液中嗜酸性粒細(xì)胞增高。血液和腦脊液免疫學(xué)試驗(yàn)(間接血凝、補(bǔ)體結(jié)合、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn))可呈陽(yáng)性。2.CT或MRI掃描可清晰顯示病灶大小、形態(tài)、數(shù)量及分布范圍等?！驹\斷】病人有顱內(nèi)壓增高或癲癇發(fā)作，大便有絳蟲(chóng)節(jié)片，皮下結(jié)節(jié)經(jīng)活檢證實(shí)為囊蟲(chóng)者，可診斷為腦囊蟲(chóng)病，血液或腦脊液囊蟲(chóng)免疫學(xué)試驗(yàn)有較高的診斷價(jià)值。【治療】1．藥物治療于治療前應(yīng)先控制顱內(nèi)壓，治療后觀察顱內(nèi)壓。(1)南瓜子與檳榔子治療早晨空腹口服50?90克南瓜子粉，2小時(shí)后加服檳榔煎劑150?250毫克。吡喹酮口服，10毫克/次，每日3次,連服2日。早晨空腹服滅絳靈2克，分2次服，間隔1小時(shí)，藥片宜嚼碎。2．手術(shù)治療顳肌下減壓適用于組織反應(yīng)重、廣泛腦水腫者。囊蟲(chóng)摘除術(shù)注意完整摘除囊蟲(chóng)，避免囊液外流造成毒性反應(yīng)。合并腦積水，可行腦室腹腔分流術(shù)以降低顱內(nèi)壓。腦型肺吸蟲(chóng)病【病史及體格檢查】1．來(lái)自肺吸蟲(chóng)病流行區(qū)，有生食蟹類或喇蛄史。2．咳嗽，咳“鐵銹色痰”，肺部癥狀多發(fā)生于腦癥狀之前。病灶擴(kuò)散可有發(fā)熱、頭痛、嘔吐及頸強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀和體征。3．早期可出現(xiàn)視乳頭水腫，癲癇發(fā)作亦較常見(jiàn)。4．局部腦損害癥狀。5．晚期產(chǎn)生廣泛腦萎縮，有明顯的精神癥狀，如智力遲鈍【輔助檢查】1．血中嗜酸性粒細(xì)胞增高。2．皮下包塊活檢證實(shí)蟲(chóng)體。3．痰液或胸水、腦脊液檢查，發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵或嗜酸性粒細(xì)胞增多。4．血、腦脊液補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，肺吸蟲(chóng)皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性。5.CT、MRI掃描，提示病灶部位、大小、范圍、數(shù)量?！驹\斷】腦型肺吸蟲(chóng)病先有肺部癥狀，痰中找到肺吸蟲(chóng)卵并出現(xiàn)腦部癥狀、體征，即應(yīng)考慮本病?！捐b別診斷】1．結(jié)核性腦膜炎。2．腦囊蟲(chóng)病。3．蛛網(wǎng)膜下腔出血。4．原發(fā)性癲癇。5．腦膿腫。6．腦腫瘤?！局委熢瓌t】1．藥物治療：(1)吡喹酮總劑量120?150毫克/公斤體重，2?3天療法。(2)硫雙二氯酚30?40毫克/公斤體重，分3次服，20?30天為一療程。2.手術(shù)治療：病變呈占位性，有明顯顱內(nèi)壓增高，可施行顳肌下減壓術(shù)。病變局限，有包膜形成的囊腫或膿腫，可開(kāi)顱切除病灶。腦型血吸蟲(chóng)病【病史及體格檢查】1．曾居住于流行區(qū)，有疫水接觸史。2．急性型表現(xiàn)為彌散性腦炎，嗜睡、昏迷、抽搐、大小便失禁及錐體束征等，可出現(xiàn)高熱、咳嗽、蕁麻疹、腹痛、腹瀉、肝脾腫大。3．慢性型表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，局限性或全身性癲癇，神經(jīng)定位體征如：偏癱、失語(yǔ)、偏盲等?！据o助檢查】31.腦脊液壓力增高，白細(xì)胞增多在50個(gè)以下mm,蛋白量亦增高，可找到嗜酸性粒細(xì)胞。2．大便可找到蟲(chóng)卵或經(jīng)過(guò)孵化找到毛蚴。3．免疫學(xué)檢查，環(huán)卵沉淀試驗(yàn)、凍干血細(xì)胞間接血凝試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等呈陽(yáng)性反應(yīng)。CT及MRI表現(xiàn)為占位性病變征象或腦萎縮性改變。診斷】有本病感染史或疫水接觸史，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，應(yīng)考慮腦型血吸蟲(chóng)病的可能。治療】診斷一旦確立，均應(yīng)立即治療?？上扔眠拎蜾R劑治療，手術(shù)治療的適應(yīng)證有：大的占位性肉芽腫，臨床癥狀明顯，可行開(kāi)顱手術(shù)切除。對(duì)腦部炎癥性水腫反應(yīng)造成的急性顱內(nèi)壓增高，腦脊液循環(huán)障礙而脫水劑療效不能持續(xù)或生效時(shí)，根據(jù)病情可施行一側(cè)或雙側(cè)顳肌下減壓術(shù)，同時(shí)配合殺蟲(chóng)劑治療。腦包蟲(chóng)病病史采集】1．有牧區(qū)居住及牲畜接觸史。2．身體其它部位曾有包蟲(chóng)病史。3．頭痛、嘔吐、視力下降。4．癲癇發(fā)作。體格檢查】1．顱內(nèi)壓增高、視力減退、視乳頭水腫明顯。2．局灶性損害則根據(jù)病灶不同，出現(xiàn)相應(yīng)部位損害：偏癱、失語(yǔ)、偏身感覺(jué)障礙等?！据o助檢查】1．血嗜酸性粒細(xì)胞增多。2．皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)均呈陽(yáng)性。3．顱骨平片：顱內(nèi)壓增高征象，如：后床突骨質(zhì)吸收、蝶鞍擴(kuò)大，小部分可有指壓痕、顱骨菲薄。4.腦CT掃描：腦內(nèi)圓形或類圓形囊腫，邊緣銳利，囊周水腫有占位效應(yīng)，密度與腦脊液相似或略高。阻塞腦脊液循環(huán)路徑時(shí)可見(jiàn)腦室擴(kuò)大?！驹\斷】多見(jiàn)于牧區(qū)，病人有與狗、羊密切接觸史，臨床癥狀以慢性顱內(nèi)壓增高和癲癇為特征，血嗜酸性粒細(xì)胞增多，皮內(nèi)試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合腦CT掃描所見(jiàn)，即可診斷本病?！局委煛?．目前尚無(wú)殺滅包蟲(chóng)之特效藥物，治療仍以手術(shù)摘除為主，主要有：完整摘除可采用漂浮法完整摘除囊腫。穿刺抽液和囊壁摘除。2．手術(shù)成功的關(guān)鍵在于完整的摘除而無(wú)囊液外溢。術(shù)中囊液外溢不僅可引起過(guò)敏性休克，甚至造成患者死亡。蛛網(wǎng)膜囊腫【病史采集】.可無(wú)任何癥狀，因偶爾的腦CT掃描而發(fā)現(xiàn)。2．可有蛛網(wǎng)膜炎病史。3．癲癇發(fā)作史。4．頭痛、嘔吐、視力減退史。5．局灶性腦損害癥狀?！倔w格檢查】1．視力減退，視乳頭水腫，視野缺失。2．局灶性腦損害癥狀，如：偏癱、失語(yǔ)、耳鳴、耳聾、眼球震顫、平衡失調(diào)及后組顱神經(jīng)損害體征?！据o助檢查】1．顱骨平片：呈現(xiàn)指壓痕增多、鞍背骨質(zhì)吸收、顱縫增寬等顱內(nèi)壓增高征象，可見(jiàn)局限性顱骨隆起、變薄與破壞等。.腦CT及MRI掃描：CT見(jiàn)囊腫呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，均勻低密度影，邊界清晰，周圍無(wú)水腫，CT值為2-15HU,無(wú)強(qiáng)化效應(yīng)，鄰近骨質(zhì)受壓變薄。MRI顯示囊腫位于腦實(shí)質(zhì)外，一般與腦脊液等信號(hào)?！驹\斷】根據(jù)癲癇或顱內(nèi)高壓、局灶性腦損害癥狀和體征，腦CT或MRI掃描所見(jiàn)，作出診斷?！捐b別診斷】先天性腦發(fā)育不良?！局委煛?．囊腫穿刺。2．囊腫引流。.囊腫切除根據(jù)CT或MRI定位，選擇囊腫的手術(shù)入路，顯微技術(shù)的應(yīng)用常能使囊腫達(dá)到全切或大部分切除。采用現(xiàn)代腦室內(nèi)窺鏡治療蛛網(wǎng)膜囊腫為一種新的嘗試，國(guó)內(nèi)某些學(xué)者已取得了較好的療效。第三節(jié)腦及脊髓血管性疾病蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）【病史采集】1．多在動(dòng)態(tài)中驟然起病，數(shù)分鐘內(nèi)病情達(dá)高峰。各年齡組均可發(fā)病。2．劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴發(fā)抽搐、一過(guò)性意識(shí)障礙或精神癥狀。AH常有反復(fù)發(fā)作史。【體格檢查】1．腦膜刺激征陽(yáng)性。2．多無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。少數(shù)可有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱、失語(yǔ)等。3．眼底檢查少數(shù)病人可見(jiàn)玻璃體膜下片狀出血?！据o助檢查】1．腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，呈均勻血性。腰穿有誘發(fā)腦疝、加重病情的可能，故此項(xiàng)檢查應(yīng)在CT掃描未能明確診斷時(shí)，慎重選用。2.CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝、腦池內(nèi)可見(jiàn)高密度影，有時(shí)還可提示出血部位，確定出血原因。3．腦血管造影：可進(jìn)一步確定出血來(lái)源，明確診斷。如病情危重、昏迷伴去腦強(qiáng)直者，宜暫緩造影。【診斷】1.根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出SAH及其出血來(lái)源的診斷。2.SAH最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?dòng)脈瘤，其次為血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化，亦見(jiàn)于血液病、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)脈炎、腦與腦膜炎癥、閉塞性腦血管病等?！局委熢瓌t】一般處理：絕對(duì)臥床休息4?6周，避免一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。應(yīng)用足量止痛、鎮(zhèn)靜劑；高血壓者給予降壓；腦水腫者給予脫水劑；抽搐發(fā)作者給予抗癲癇藥物。防止再出血：應(yīng)用止血?jiǎng)７乐卫^發(fā)性腦血管痙攣：早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑等。病因治療：如腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形的外科治療等?！警熜?biāo)準(zhǔn)】治愈：癥狀、體征消失，生活完全自理。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征改善，生活尚不能完全自理。未愈：反復(fù)再出血、合并腦積水。出院標(biāo)準(zhǔn)】達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)者。高血壓性腦出血病史采集】有高血壓病史，中老年人多見(jiàn)，多在情緒激動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)突然起病。常以突然頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、抽搐、意識(shí)障礙等。病情輕重不一，輕者與腦梗塞相似，重者全腦癥狀顯著，其輕重取決于出血的原發(fā)部位、出血速度、出血量、血腫的擴(kuò)延方向及波及范圍，以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變的情況。【體格檢查】一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、HBsAg、血脂、血糖、鉀、鈉、氯離子、BUN、CO2CP、血液流變學(xué)、心電圖等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查全腦癥狀大多有程度不同的意識(shí)障礙，少數(shù)清醒，重則昏迷。生命體征：早期血壓多有顯著升高，輕癥脈搏、呼吸無(wú)明顯改變。重癥呼吸深緩，呈鼾聲呼吸。病情惡化時(shí)呈中樞性呼吸循環(huán)衰竭，中樞性高熱?？捎腥ゴ竽X強(qiáng)直發(fā)作。瞳孔改變：形狀不規(guī)則，雙側(cè)縮小，雙側(cè)大小不等或散大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，提示腦干受損或腦疝形成。眼底：可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫。腦―內(nèi)臟綜合征：如上消化道出血、心律不齊、肺水腫7)腦膜刺激征陽(yáng)性。局灶癥狀基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：最多見(jiàn)，分外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型和混合型。三偏癥狀明顯，早期常有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)大腦半球病變可有失語(yǔ)。重癥者多屬內(nèi)側(cè)型和混合型，起病急、昏迷深、頻繁嘔吐或有腦疝形成。腦葉出血：意識(shí)障礙較輕，可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性或有抽搐發(fā)作，局灶癥狀因受損腦葉不同而異。橋腦出血：重型者昏迷深、瞳孔縮小、高熱、呈去腦強(qiáng)直或四肢癱；輕型者有出血側(cè)面神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹和對(duì)側(cè)肢體癱瘓、交叉性感覺(jué)障礙、頭和雙眼轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)。小腦出血：多表現(xiàn)為突然眩暈、頻繁嘔吐、枕部頭痛、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)。重癥大量出血者很快昏迷或因枕大孔疝死亡。腦室出血：深昏迷、瞳孔縮小、中樞性高熱和去大腦強(qiáng)直?！据o助檢查】腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，多呈血性。如有CT檢查，可不作腰穿，以免引起病情加重，甚至誘發(fā)腦疝形成。CT檢查：可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，確定出血部位、出血量及擴(kuò)展方向。腦血管造影：顯示占位病變征象。有助于鑒別其它腦血管病所致的腦出血?！驹\斷】根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出高血壓性腦出血的診斷。對(duì)出血部位、出血速度、出血量、出血擴(kuò)展方向、血腫波及范圍以及腦水腫、腦缺血等繼發(fā)性病理改變作出診斷或估計(jì)。與其它非高血壓性腦出血相鑒別：如腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦淀粉樣血管病、血液病、腦動(dòng)脈炎、口服抗凝劑等所引起的腦出血?！局委熢瓌t】急性期主要是防止進(jìn)一步出血、降低顱內(nèi)壓、控制腦水腫、維持生命機(jī)能和防治并發(fā)癥。手術(shù)的選擇：出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術(shù)，如皮層下、殼核及小腦出血。出血位于內(nèi)囊深處、丘腦、腦干者，不宜手術(shù)。出血量：通常大腦半球出血量大于30ml,小腦出血大于10ml即可據(jù)病情考慮手術(shù)。病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時(shí)內(nèi)即陷入深昏迷、瞳孔散大、血壓、呼吸、脈搏不規(guī)則者，多不考慮手術(shù)。意識(shí)障礙：神志清醒多不需手術(shù)；發(fā)病后意識(shí)障礙輕微，其后緩慢加深，以及來(lái)院時(shí)意識(shí)中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。其它因素：年齡不應(yīng)作為考慮手術(shù)的因素，發(fā)病后血壓過(guò)高226.6/16kPa(200/120mmHg)、眼底出血，病前有心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾患者，多不適于手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：對(duì)適合手術(shù)的病人，可選擇早期(出血后1?3天)或超早期(出血后7小時(shí)內(nèi))手術(shù)，及早減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，避免進(jìn)一步的繼發(fā)性損害。對(duì)于血腫發(fā)展緩慢，病情穩(wěn)定者，可擇期手術(shù)。手術(shù)方法：包括開(kāi)顱清除血腫和穿刺吸除血腫。前者多用于出血部位不深，出血量大，中線移位嚴(yán)重，術(shù)前病情較重，并已有腦疝形成，但時(shí)間較短的病人；小腦出血也多主張采用此法。后者可適用于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血。術(shù)后處理：除常規(guī)重癥術(shù)后處理外，重點(diǎn)治療應(yīng)放在：保持血壓穩(wěn)定，防止血壓過(guò)高引起再出血，或血壓過(guò)低導(dǎo)致腦供血不足。控制顱內(nèi)壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。防治并發(fā)癥，加強(qiáng)護(hù)理，保持水電解質(zhì)平衡以及補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。【療效標(biāo)準(zhǔn)】1,治愈：癥狀基本消失，癱瘓肢體肌力達(dá)IV級(jí)，語(yǔ)言恢復(fù)，生活基本自理。.好轉(zhuǎn)：癥狀好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力提高I?II級(jí)，生活部分自理。.未愈：癥狀稍好轉(zhuǎn)，癱瘓肢體肌力改善不足I級(jí)，語(yǔ)言未恢復(fù)，生活不能自理。出院標(biāo)準(zhǔn)】經(jīng)治療達(dá)好轉(zhuǎn)以上標(biāo)準(zhǔn)，或治療超過(guò)2個(gè)月仍效果不明顯，可制定治療方案，轉(zhuǎn)送康復(fù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史采集】多見(jiàn)于中年人。動(dòng)脈瘤破裂前多無(wú)癥狀，或有