急診室如何處理心律失常

如何處理急診心律失常急診心律失常的識別識別是哪一種心律失常但并非僅僅是心電圖的識別

急診心律失常的識別識別有無血流動力學(xué)障礙

——意識不清？

——低血壓？休克？

——心肌缺血癥狀？

——急性心衰？

急診心律失常的識別識別是否伴有器質(zhì)性心臟??？識別是否存在心肌缺血或心功能不全？

急診心律失常的識別識別是否存在誘發(fā)因素

——電解質(zhì)紊亂？低血鉀？

——血氣和酸堿平衡紊亂？

——醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長QT的因素等）急性心律失常診治的特點情況緊急時沒有充足的時間來詳細詢問病史和體檢。邊詢問邊搶救病史采集和體檢要突出重點：

——既往有無心臟??？

——既往有無類似發(fā)作？

——本次發(fā)作的時間？

——體檢集中于判定有無血流動力學(xué)障礙：血壓，意識，胸痛，心衰急性處理一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙有血流動力學(xué)障礙

——判斷時間短，在某些情況下不需過分苛求完美的診斷流程

——治療措施要快，對快速心律失常多采用電復(fù)律急性處理一個重要原則

有無血流動力學(xué)障礙無或輕度血流動力學(xué)障礙

——有充分時間進行較為詳細的診斷，可采用多種方法

——處理余地較大，可選措施較多急診心律失常的處理

風(fēng)險與效益之比對危及生命的心律失常：

——多考慮對患者的主要效益——維持生命

——采用較為積極的措施對相對穩(wěn)定的心律失常：

——多考慮風(fēng)險，用藥的安全性

——治療過分積極，有時會欲速不達或弄巧成拙急診心律失常的處理

存在治療矛盾急診處理時經(jīng)常遇到的情況。如

——平時心動過緩，發(fā)生快速房顫

——心律失常時血壓低，需要用胺碘酮

——需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面基礎(chǔ)疾病和誘因處理

與心律失常處理的關(guān)系凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r候進行處理急診情況下，最重要的是判斷有無心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序心律失常本身的處理終止心律失常：

——本身可造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙，如室顫，無脈搏室速

——有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止心律失常本身的處理改善血流動力學(xué)狀態(tài)：

——快速心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲

——心動過緩的處理有關(guān)急診室性心律失常處理的指南有關(guān)抗心律失常藥物在急診應(yīng)用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南——2010AHA心肺復(fù)蘇指南——2010ESR心肺復(fù)蘇指南——2010ESC房顫處理指南——2011AHA房顫指南更新——2008胺碘酮應(yīng)用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治療指南，2005年ESC急性心衰指南等相應(yīng)章節(jié)我國有關(guān)抗心律失常藥物急診應(yīng)用的指南：——2001年抗心律失常藥物治療建議——2008年胺碘酮抗心律失常臨床應(yīng)用指南——獲得性長QT間期綜合征的防治建議——2010年房顫治療專家共識急性心動過速的處理規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的規(guī)整窄QRS心動過速竇性心動過速房性心動過速（包括慢性持續(xù)性）AVNRTAVRTPJRT(包括伴差傳和束支傳導(dǎo)阻滯）竇性心動過速竇性心動過速可以超過150次/分，甚至達200次/分，無法識別P波，易被誤為室上速有逐漸加快和減慢的特征一般由原因，如心衰，發(fā)熱等若原因未除，一般不可強行減慢心率強行減慢心率可帶來不利后果室上性心動過速迷走神經(jīng)刺激藥物：腺苷：可以終止某些心律失常（AVNRT,AVRT），不能終止者（如房速）可明確診斷。非二氫吡啶類鈣拮抗劑：不能用于預(yù)激和心衰β-阻滯劑：我國有美托洛爾，艾司洛爾。不能用于預(yù)激和心衰。普羅帕酮：指南中沒有，我國使用廣泛其他抗心律失常藥：效果不好，副作用大食管心房調(diào)搏窄QRS心動過速藥物用法藥物起始劑量推注速度無效間隔再次用藥最大劑量腺苷6mg快1-2分鐘12mg12mg維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg地爾硫卓0.25mg/kg1-2分鐘15分鐘0.35mg/kg可靜脈維持普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg急性心動過速的處理規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速心房顫動（包括伴差傳，伴束支阻滯）心房撲動伴不規(guī)則傳導(dǎo)（包括伴差傳，伴束支阻滯）房性心動過速伴不規(guī)整傳導(dǎo)（包括伴差傳，伴束支阻滯）血流動力學(xué)穩(wěn)定的不規(guī)整窄QRS心動過速房顫的分類新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫1，3（能自行終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止，≥

7天）永久性房顫2房顫的“3P”分類ParoxysmalAFPersistentAFPermanentAF1持續(xù)時間<7天，絕大多數(shù)<24小時2復(fù)律無效或無指征3陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)2010年ESC房顫指南新增加了一種：長期持續(xù)性房顫>1年房顫長期處理：自然進程和處理ESC房顫指南處理流程急性的室率和節(jié)律的控制急診處理的目的：

1.防止血栓-栓塞事件

2.迅速改善心臟的功能

3.改善患者的癥狀

根據(jù)癥狀確定房顫治療策略1.考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律（對于癥狀比較嚴(yán)重的患者）2.緊急控制患者的心室率（對于大多數(shù)患者）急診房顫的血栓栓塞預(yù)防預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥必須提到急診處理的日程

——考慮復(fù)律時

——使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）

——有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者房顫合并血栓栓塞的危險因素瓣膜性心臟病 非瓣膜性心臟病（CHADS2評分） 充血性心衰（CHF） 1分

高血壓（Hypertension） 1分

年齡>75歲（

Age） 1分

糖尿?。―M） 1分

既往卒中或TIA（Stroke） 2分28ScoreStrokerate01.9(1.2-3.0)12.8(2.0-3.8)24.0(3.1-5.1)35.9(4.6-7.3)48.5(6.3-11.1)512.5(8.2-17.5)618.2(10.5-17.4)高危中危低危Gageetal.JAMA2001;285:2864-2870.房顫與卒中：危險分層評分越高，血栓栓塞的危險愈大不同危險分層的患者處理不同低危患者可給予阿司匹林，或不用藥中高?；颊咝枋褂萌A法林引自2011年8月歐洲心臟病大會的發(fā)言中國不同危險的急診房顫患者抗凝治療情況3組患者華法林使用情況急重癥房顫患者的抗凝治療情況不容樂觀預(yù)防房顫患者的血栓栓塞并發(fā)癥已經(jīng)提到了急診處理的日程ESC2010房顫指南

節(jié)律控制還是室率控制ESC2010房顫指南

心房顫動的癥狀EHRA分級I級：無癥狀I(lǐng)I級：輕度癥狀；日?；顒硬皇苡绊慖II級：嚴(yán)重癥狀；日?；顒邮芟轎V級：“致殘癥狀”；不能進行任何日常活動ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）心房顫動或撲動：控制心室率鈣拮抗劑：

——維拉帕米：2.5－5mg2miniv，每15－30分鐘可重復(fù)5－10mg,總量20mg

——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5－15mg/小時維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者心房顫動或撲動：控制心室率β阻滯劑：

——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg

——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注4分鐘，可逐漸增加劑量，每次給0.5mg/kg的負荷量，然后以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411鈣拮抗劑β受體阻滯劑均用于房顫室率控制，但沒有進行直接比較隨機、雙盲、前瞻性研究入選房顫室率>120次/分，SBP≥95mmHg患者排除標(biāo)準(zhǔn)：

SBP<95mmHg NYHA分級：心功能Ⅳ級 病竇、房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征 支氣管哮喘地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411方法：隨機雙盲接受 地爾硫卓0.25mg/kg（最大25mg） 美托洛爾0.15mg/kg(最大10mg）用藥后2、5、10、15、20min觀察心率、血壓，評價治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)：心室率<100次/min或室率減少20%(至少<120次/min)或轉(zhuǎn)復(fù)竇律地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較0.25mg/kg0.15mg/kgDemircan.EMJ.2005:411地爾硫卓和美托洛爾控制心室率比較Demircan.EMJ.2005:411地爾硫卓,地高辛和胺碘酮控制室率比較Chung-WahSiu,etal.

CritCareMed2009,37(7):2174-2179地爾硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比較Afterthefirsthouroftreatment,themeanventricularrateinpatientsassignedtodiltiazemwaspersistentlythelowestamongthethreegroups(*p＜0.05diltiazemvs.digoxinoramiodarone).2012ESC房顫指南更新：

房顫轉(zhuǎn)復(fù)需要轉(zhuǎn)復(fù)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)判斷是否為新發(fā)生的房顫有時困難房顫轉(zhuǎn)復(fù)方法的比較藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證血流動力學(xué)穩(wěn)定房顫，擇期房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定房顫，擇期房顫療效稍差較好麻醉不需需要栓塞并發(fā)癥相似相似抗凝指征相同相同急診藥物復(fù)律抗心律失常藥的治療原則1.治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2.抗心律失常藥物維持竇律的效力是中等程度的3.臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除4.若單一藥物治療失敗,用另一種藥物則可能會達到治療目的5.藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6.選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006與2010年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006指南2010指南

多非利特口服IA?

氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIA藥物推薦級別變化的原因所有改變都是出于節(jié)律控制時安全性考慮氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級別下降：主要是安全性顧慮，尤其是在院外使用，強調(diào)必需經(jīng)過仔細選擇，事先在院內(nèi)使用伊布利特級別下降：扭轉(zhuǎn)性室速胺碘酮級別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率胺碘酮使用方法與劑量的建議

——2008年胺碘酮指南室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：

——靜脈負荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?/p>

——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d）

藥物轉(zhuǎn)復(fù)普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)伊布利特：1mg稀釋后10分鐘靜注，無效10分鐘后重復(fù)。無論轉(zhuǎn)復(fù)成功與否，用藥后都必須心電圖監(jiān)測4小時，以防尖端扭轉(zhuǎn)性室速2012ESC指南：維納卡蘭在一系列與安慰劑或其他抗心律失常藥比較的試驗中，維納卡蘭的轉(zhuǎn)復(fù)率為50-60%房撲效果不好副作用有味覺改變（30%），打噴嚏（16%），感覺異常（10%），惡心（9%）。低血壓（5-7%），心衰者明顯。心衰患者非持續(xù)室速發(fā)生較多（7.3%）QTc延長20-25ms關(guān)于維納卡蘭可用于發(fā)作7天以內(nèi)（或手術(shù)3天內(nèi)）的房顫3mg/kg10分鐘內(nèi)注入，無效15分鐘后再給2mg/kg可用于輕-中度器質(zhì)性心臟病禁用于低血壓（<100mmHg），30天內(nèi)的ACS，心功能III-IV級，嚴(yán)重主動脈瓣狹窄和QT延長（>440ms）預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：胺碘酮、普羅帕酮

——心功能受損者只能選擇胺碘酮應(yīng)積極建議行射頻消融治療2010年ESC房顫指南

房顫復(fù)律抗凝流程圖主要變化：緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論房顫發(fā)生多長時間，都要抗凝（肝素或LMWH）ESC2010房顫指南

轉(zhuǎn)復(fù)時血栓栓塞的預(yù)防I類推薦（摘要）——房顫超過48小時或時間不詳，無論使用何種轉(zhuǎn)復(fù)方法，應(yīng)該用華法林抗凝治療INR2.0-3.0，前3周后4周（B）——房顫因血流動力學(xué)不穩(wěn)定需要立即轉(zhuǎn)復(fù)，推薦使用普通肝素負荷量后接維持量，或根據(jù)體重給予LMWH（C）——房顫持續(xù)48小時以上或時間不詳，急診復(fù)律后推薦使用口服抗凝藥至少4周，與擇期復(fù)律相同（B）急性心動過速的處理規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速心律失常處理程序不穩(wěn)定：電復(fù)律（2010年心肺復(fù)蘇指南）心律失常處理程序

穩(wěn)定：12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用藥

（2010年心肺復(fù)蘇指南）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學(xué)狀態(tài)

——不穩(wěn)定者應(yīng)考慮直接電復(fù)律第二步：血流動力學(xué)穩(wěn)定——12導(dǎo)聯(lián)心電圖

——室性心動過速

——室上性心動過速伴差傳

——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）在診斷不清時，可以診斷“寬QRS心動過速”血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速血流動力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動過速持續(xù)單形室性心動過速室上速伴差傳（見室上速）室上速伴預(yù)激旁路前傳（見室上速）血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速在急診情況下的診斷:

——病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮

——12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù)

——不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動過速”診斷即可寬QRS心動過速診斷的常見誤區(qū)就圖論圖，忽略病史和體檢過多診斷SVT伴差傳——醫(yī)師在對寬QRS心動過速診斷時VT的診斷率僅為32％——實際上VT在所有寬QRS心動過速中占80％以上——心肌梗死在前，寬QRS心動過速100%為室速根據(jù)血流動力學(xué)情況做出臆測診斷

——血流動力學(xué)不穩(wěn)定者室速多見，但也見于少數(shù)室上速

——經(jīng)過藥物處理的室速血流動力學(xué)可以變?yōu)榉€(wěn)定血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復(fù)律也可用抗心律失常藥

——建議使用胺碘酮

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾胺碘酮的劑量與用法血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復(fù)150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

胺碘酮的用法

ERS心肺復(fù)蘇指南胺碘酮300mg，根據(jù)患者血流動力學(xué)情況在10-60分鐘內(nèi)給入以后24小時靜滴900mg若心律失常復(fù)發(fā)時可以重復(fù)150mg全天最大推薦劑量2克以往沒有提出過對穩(wěn)定的心動過速給300mg負荷量急性心動過速的處理規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的不規(guī)整寬QRS心動過速多形性室速房顫伴差傳或束支阻滯：按一般房顫處理房顫伴預(yù)激多形性室速一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長

——伴QT延長者為扭轉(zhuǎn)性室速

——不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

Tdp持續(xù)發(fā)作QT延長的原因先天性QT延長綜合征

——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：

——有誘發(fā)因素

——部分也與基因表達有關(guān)：hERG基因表達的抑制

獲得性QT延長的危險因素：疾病心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等可延長QT的藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾l多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾lIsrapidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利可延長QT的藥物利尿藥吲達帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑——窮追不舍靜脈補鎂：若以造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴靜脈補鉀，最好補到4.5-5.0心動過緩者可用臨時起搏器(起搏頻率超過90次/分）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等藥物屬于禁忌多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速Q(mào)T=400ms多形性室速不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因

——其他情況可用胺碘酮、利多卡因等

——注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律心律失常復(fù)律方式起始電量（雙相波）無效后心房顫動同步120-200J逐步加量心房撲動同步50-100J逐步加量單形室速同步100J逐步加量多形室速同步或非同步最高電量200J急性心動過速的處理規(guī)整窄QRS心動過速不規(guī)整窄QRS心動過速規(guī)整寬QRS心動過速不規(guī)整寬QRS心動過速室顫和無脈搏室速心臟驟停包括以下四種心律失常：

——心室顫動

——無脈搏室速

——無脈電活動（PEA）

——心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響2010年AHA心肺復(fù)蘇指南中

對藥物治療在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的雖然有報道早用抗心律失常藥似可增加復(fù)蘇成功率，但此點尚需證實外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達中心循環(huán)室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂（III,LOEA）心肺復(fù)蘇指南中關(guān)于利多卡因的意見利多卡因使用歷史較長，醫(yī)生較為熟悉，即刻副作用較其他藥物相對少見。所以還可以作為一種替代的抗心律失常藥使用但是在心臟驟停中，無論是短期還是長期，利多卡因的療效都沒有證實利多卡因應(yīng)該作為胺碘酮的替代治療(IIb,LOEB)起始劑量1-1.5mg/kg，無效再給0.5-0.75mg/kg，最大3mg/kg胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持胺碘酮的應(yīng)用如何判定療效？胺碘酮應(yīng)用的主要目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學(xué)特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù)只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥靜脈胺碘酮和利多卡因，不必特別考慮減少每種藥的劑量頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用β-阻滯劑往往能達到出其不意的效果β-阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用

——聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾

——長期口服中，聯(lián)合胺碘酮和β阻滯劑者很常用急診心律失常的處理改善血流動力學(xué)是最重要的目標(biāo)從急診開始關(guān)注改善患者的預(yù)后藥物治療仍占有十分重要的地位提高了對用藥安全性的關(guān)注謝謝!附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內(nèi)容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結(jié)未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側(cè)扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關(guān)節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示W(wǎng)BC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)2.252.222.192.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR2.172.222.263.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能2.172.232.263.053.10TP(