后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術

后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術體會王陶然潘楚雄現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三患者男性，29歲，172cm，76Kg主訴：間斷頭痛、心悸伴血壓升高1年，發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3月現(xiàn)病史：1年前博動性頭痛，伴頭暈、心悸、面色潮紅,血壓150/90mmHg，未見腹痛，自行緩解。癥狀頻發(fā)。3月前突發(fā)上腹痛，B超示左腎上腺占位，破裂出血，診斷為“左腎上腺嗜鉻細胞瘤，失血性休克”，行保守治療。癥狀仍間斷發(fā)作，血壓保持在125/70mmHg。

既往史：乙肝（＋），慢性胃炎，輸血史病例摘要現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三病例摘要入院檢查血常規(guī)：WBC10.69×109/L;Hb14.3g/dL;Hct39%;PLT196×109/L;生化:Glu6.29mmol/L;HCRP22.11mg/L(0-3);血K+正常凝血:

D-dimer0.77mg/L(0-0.55)尿沉渣:

紅細胞滿視野ECG:偶發(fā)室早;UCG(-);X片(-)

B超:

左腎上腺實性結節(jié)，包膜完整光滑，大小約

7.7×4.2×3.6cm，內部回聲不均，血流不明顯?，F(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三病例摘要尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸(定量):3.2mg/24h(1.4-6.5)血兒茶酚胺(pmol/ml):腎上腺素E0.557(0.05-1.39)

去甲腎上腺素NE3.204(0.51-3.26)

多巴胺DA0.104(0.07-0.68)促腎上腺皮質激素：106.4pg/ml

（）醛固酮套餐項目結果單位參考值普通飲食低鈉飲食臥位血漿腎素活性立位血漿腎素活性臥位血漿血管緊張Ⅱ立位血漿血管緊張Ⅱ臥位血清Ald立位血清Ald4.4ug/L/h10.569.1ng/L230.0286.9pmol/L440.0

<0.79<7.140.93-6.561.13-9.6626.2-52.240.6-9155.3-115.364.3-120163.4-462.9337.9-1022180.1-819.9385.0-1758.9現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三病例摘要診療過程：2012.12.19入院美托洛爾25mgBid

氨氯地平5mgqd

哌唑嗪1mgq6h12.22起哌唑嗪2mgq6h12.27加潑尼龍10mgtid

2013.1.1入3030ml出3700ml-670ml1.2入4400ml出3900ml+500ml1.3入5050ml出3700ml+1350ml

術前BP維持在120/80mmHg體重無改變1.4手術入2820ml出3247ml-427ml手術過程：右側臥位，腹腔鏡下切除左腎上腺腫物，直徑約6.8cm。術后病理：嗜鉻細胞瘤。現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉過程

動脈置管測壓靜脈快誘咪唑,舒芬,異丙酚,東莨菪堿,

維庫溴銨,甲強龍異丙酚，瑞芬，異氟醚維持頸內靜脈置管術中持續(xù)緩慢靜滴酚妥拉明未用去甲，未輸血帶管返ICU現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三對病例的思考術前檢查的意義１）兒茶酚胺指標未見明顯異常VSＢ超示腫物較大

？腫物為無功能瘤？腫物之前破裂后機化，影響其功能？化驗時機為癥狀未發(fā)作時

２）與原發(fā)性醛固酮增多癥鑒別醛固酮指標一項偏高，患者血壓升高顯緩和，但ACTH高、血k不低，患者也沒有四肢乏力癥狀不支持此診斷

3）去甲腎上腺素NE高值：可提示此瘤可能是以分泌NE為主4）ECG室早；D-dimer升高；尿沉渣紅細胞滿視野現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三學習體會術前充分準備需要達到哪些指標麻醉方法的選擇麻醉用藥的選擇麻醉管理的重點總結現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三嗜鉻細胞瘤概述(2004版指南)嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)：起源于腎上腺髓質嗜鉻細胞的腫瘤，合成、存儲和分解代謝兒茶酚胺，并因后者的釋放引起癥狀。占80-90%。副神經節(jié)瘤（paraganglioma，PGL）：起源于腎上腺外的嗜鉻細胞的腫瘤，包括源于交感神經（腹部、盆腔、胸部）和副交感神經（頭頸部）者。前者多具有兒茶酚胺激素功能活性，而后者罕見過量兒茶酚胺產生。占15-20%?，F(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三惡性嗜鉻細胞瘤（malignantpheochromocytoma）：WHO的診斷標準是在沒有嗜鉻組織的區(qū)域出現(xiàn)嗜鉻細胞（轉移灶）如骨、淋巴結、肝、肺等。占PHEO的10%。

目前比較統(tǒng)一的觀點是嗜鉻細胞瘤特指腎上腺嗜鉻細胞瘤，而將傳統(tǒng)概念的腎上腺外或異位嗜鉻細胞瘤統(tǒng)稱為副神經節(jié)瘤。病因：

將近1/4的嗜鉻細胞腫瘤患者存在基因改變的背景現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三流行病學

發(fā)病率占高血壓病人的0.1%～0.6%約25%系影像學偶然發(fā)現(xiàn)男女發(fā)病率無差別，多見于中青年。病理生理正常腎上腺髓質：腎上腺素為主嗜鉻細胞瘤：去甲腎上腺素為主、腎上腺素，少量多巴胺，分泌量可高達20-50倍；NE:E為80:20。還可分泌促腎上腺皮質激素、血管活性腸肽、甲狀旁腺素等激素分泌不受神經系統(tǒng)調節(jié);分泌量及比例決定臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)

特征性表現(xiàn)為高血壓：發(fā)生率約80%～90%

50%～60%為持續(xù)性，40%～50%為發(fā)作性，10%～50%可出現(xiàn)體位性低血壓，5%血壓正常。部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替。典型的“三聯(lián)征”：頭痛、心悸、多汗。發(fā)生率為50%以上。高血壓伴有血糖增高的發(fā)生率約40%。

現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三代謝紊亂糖原分解增加，胰島素分泌抑制，空腹血糖增加，糖耐量降低脂肪分解代謝加速交感神經興奮，發(fā)作時伴有大汗、肌顫或發(fā)熱心臟病變兒茶酚胺心肌病：周圍血管收縮增加心臟后負荷，同時也直接損害心肌，出現(xiàn)退行性心肌變性，嚴重時可發(fā)生左心衰竭、肺水腫

腎血管損害眼底病變現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三充分的術前準備是手術成功的關鍵PHEO手術死亡率由24%～50%降至低于3%目標：1）阻斷過量CA的作用，維持正常血壓、心率/律，改善心臟和其他臟器的功能；

2）糾正有效血容量不足；（晶體，膠體，血制品）3）防止手術、麻醉誘發(fā)CA大量釋放所致的血壓劇烈波動；4）減少急性心衰、肺水腫等嚴重并發(fā)癥幾率現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三術前藥物準備的時間和標準

推薦至少10～14天，發(fā)作頻繁者需4～6周以下幾點提示術前藥物充分：1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率＜80～90次/分；2）無陣發(fā)性血壓升高、心悸、多汗等現(xiàn)象；3）體重呈增加趨勢，紅細胞壓積＜45%；4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤等表明微循環(huán)灌注良好?，F(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三嗜鉻細胞瘤臨床功能分級與術前準備標準的探討中華外科雜志2004年9月第42卷第18期ChinJSurg,September2004,Vol.42,No.18功能分級項目0級1級2級3級血壓（mmHg）尿去甲腎上腺素(Lg/24h)腎上腺素(Lg/24h)多巴胺(Lg/24h)

指端微循環(huán)圖像術前準備≤140/90<40.65<6.42

<330.59正常無需擴容≤140/90>40.65>6.42>330.59大致正常降壓1周具有典型兒茶胺增多癥表現(xiàn)微動脈管徑狹窄,管腔顯示不清降壓+控制心率+充分擴容4周具有典型兒茶酚胺增多癥表現(xiàn)且引起心血管意外者微動脈管徑狹窄,管腔顯示不清心肺腦復蘇+充分擴容至重要臟器功能恢復現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三控制血壓主要術前用藥總結藥名降壓機制起效維持用法用途酚芐明阻斷1-2受體口服慢3-4d10mg開始，極量90mg/d術前準備，但心動過速、直立性低血壓明顯哌唑嗪阻斷α1受體口服1-3h達峰T1/2=2-3h初始0.5mg，至3～9mg/d，共2周首選的擴容降壓藥，無心臟興奮，副反應少酚妥拉明阻斷1-2受體，對a1強靜脈2min達峰T1/2=19min術中血壓升高時靜注2-5mg或滴注每分鐘0.5-1mg高血壓危象；擴張動靜脈，動脈壓和肺動脈壓下降，心率增快烏拉地爾阻斷a1受體中樞作用靜脈快T1/2=2.7h靜注10-50mg

降低心臟前后負荷和平均肺動脈壓，改善心輸出量，降低腎血管阻力地爾硫卓鈣通道阻滯劑口服2～3h達峰T1/2=3.5h起始30mg/次，每日4次，極量360mg/d減少瘤組織內兒茶酚胺的釋放，直接擴張小動脈及冠脈；適用于兒茶酚胺心肌病或與α、β受體阻滯劑合用進行長期治療現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三其他術前準備用藥β腎上腺素受體阻滯劑代表：普萘洛爾(β1

,β2

)；拉貝洛爾(,β)；美托洛爾/阿替洛爾/艾司洛爾(β1)

作用：1）控制心動過速及心律失常

2）阻斷中樞β受體，降低外周交感神經活性3）阻斷外周受體，減少去甲腎上腺素釋放及擴張血管禁忌癥：竇性心動過緩；重度房室傳導阻滯；支氣管哮喘；肝功能不良

艾司洛爾：超短效的特異性1受體阻滯

主要作用：室上性心律失常，可減少心肌耗氧量，最大優(yōu)點是對心臟功能的影響極小用法：開始劑量為250~500μg/kg，緩慢靜脈注射，維持劑量為50~300μg/（kg.min）

不良反應：低血壓和輕度抑制心肌收縮力現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三硝普鈉特點：起效快，作用時間短，對動、靜脈均有擴張作用，心臟指數(shù)不變或稍增硝酸甘油特點：主要擴張靜脈血管，使心臟前負荷減輕，降低心室壁緊張度，減少心肌耗氧。大劑量也可降低動脈血管緊張度，從而降低左心室舒張末壓，有利于血流由心外膜下區(qū)和側支向缺血區(qū)流動，而無竊血現(xiàn)象?，F(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉方法的選擇后腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除手術特點：1

.創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短，是首選手術方式。2.選擇主要決定于腫瘤的大小和術者的經驗。腫瘤大小并非絕對限制，推薦＜6cm，腫瘤>6cm者惡性比率增加3.氣腹的影響循環(huán)：1）靜脈系統(tǒng)受壓，CO下降

2）可能誘發(fā)高血壓危象？（高碳酸血癥，術中經常擠壓瘤體）

Sood等報道腹內壓控制在8~10mmHg能夠有效地減少兒茶酚胺的釋放和血流動力學波動。建議腹內壓上限不要超過12mmHg。呼吸：膈肌上抬而引起總肺順應性下降,潮氣量下降,呼吸死腔量增大?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉方法的選擇

硬膜外麻醉全麻全麻復合硬膜外麻醉優(yōu)點阻斷部分的交感神經;阻斷手術部位傳入神經易于控制;患者舒適有效阻斷了交感神經的傳導通路,NE、E分泌變化不大,呼吸循環(huán)較易保持穩(wěn)定缺點腫瘤切除后的嚴重低血壓;影響肺泡通氣僅抑制大腦高級中樞,對手術區(qū)域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導無阻斷作用;操作時間長現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三腹腔鏡嗜鉻細胞瘤切除術的麻醉方法研究河北醫(yī)學第12卷第9期2006年9月研究顯示：在切除腫瘤之前,全麻組使用血管擴張藥的機率顯著高于硬膜外組及硬膜外加全麻組。但在切除腫瘤之后,不同組別中使用兒茶酚胺的機率差異無顯著意義。提示:硬膜外復合全麻或單純全麻可能較為穩(wěn)妥。個人認為:首選單純全麻理由:1)硬膜外麻醉易導致患者術前精神緊張,擺體位過程可致瘤體擠壓

2)全麻可以很好地控制術中血壓波動

3)腹腔鏡手術創(chuàng)傷小,靜脈鎮(zhèn)痛足矣

現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉藥物的選擇治療用藥

受體阻滯劑和受體阻滯劑應使用到手術當天如行雙側腎上腺切除，術前準備應補充氫化可的松術前用藥可選用苯二氮卓類藥及東莨菪堿阿托品禁用,只有在心動過緩伴低血壓時才應用術中麻醉性鎮(zhèn)痛藥以芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜，避免應用對交感神經有興奮作用的藥物如氯胺酮

現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉藥物的選擇維庫溴銨無交感神經興奮作用、無組胺釋放，是較為理想的肌松藥琥珀膽堿不宜應用；潘庫溴銨易增加心率和血壓異氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使用氟烷因增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，引起心律失常，不推薦使用地氟烷刺激交感神經活性，可能引起心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定，故不建議使用

現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三麻醉管理體會麻醉誘導前備好各種血管活性藥物，常用藥物稀釋裝泵待用：酚妥拉明，去甲，付腎，艾洛，硝普鈉，利多，西地蘭等術前應更換鈉石灰至少兩條靜脈通路，分別輸注升壓藥，降壓藥應用術前藥，提前動脈置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓可以口咽腔表麻，減少插管刺激和拔管不適，但不宜清醒氣管插管麻醉誘導后深靜脈置管，用于監(jiān)測cvp，輸注血管活性藥，快速補液置病人與側臥位時要輕柔常規(guī)監(jiān)測外，還應測呼末二氧化碳、尿量、直接測定動脈壓和中心靜脈壓、血氣分析；如果懷疑病人有兒茶酚胺心肌病、左室功能受累，應置入漂浮導管測定肺動脈壓、肺楔壓現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三術中運用各種血管活性藥物的時間點很關鍵術中高血壓危象的處理持續(xù)性血壓增高超過250mmHg以上，持續(xù)lmin常見于麻醉誘導、體位改變和術中探查分離與壓迫腫瘤時并發(fā)癥：腦出血、心衰等，心電圖示心動過速、心律失常，嚴重者可出現(xiàn)心室顫動或心跳驟停立即提示手術醫(yī)師暫停手術，靜注酚妥拉明，可合用硝普鈉或硝酸甘油，并糾正心律失常；必要時行心臟按壓和電除顫，待平穩(wěn)后再通知手術醫(yī)生繼續(xù)也可通知手術醫(yī)師阻斷腎上腺動脈，減少兒茶酚胺釋放入血現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三預先應用酚妥拉明對嗜鉻細胞瘤術中血流動力學的影響ChinJEndourology(ElectronicEdition),December2011,Vol5,No.6方法：選擇嗜鉻細胞瘤的患者19例。Ⅰ組9例、Ⅱ組10例。

根據(jù)血壓情況Ⅰ組泵注0.08%酚妥拉明；Ⅱ組在分離瘤體前2min給予酚妥拉明10mg。術中根據(jù)血壓和心率變化給予烏拉地爾或艾司洛爾。結果：術中腫瘤探查前MAP均有不同程度的升高；腫瘤探查時，Ⅰ組的MAP明顯升高，且高于Ⅱ組（P<0.05）；腫瘤血管阻斷后和術畢時，兩組的MAP均明顯降低，但組間比