三級(jí)查房規(guī)范及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)師查房考核評(píng)分細(xì)則一、查房紀(jì)律和注意事項(xiàng)(分值10分)(1)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)堅(jiān)持“四嚴(yán)”規(guī)定，即組織嚴(yán)密性、規(guī)章制度嚴(yán)厲性、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格性和臨床思維嚴(yán)密性。杜絕任何粗枝大葉、草率從事、走過(guò)場(chǎng)現(xiàn)象。(2)各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)按職稱各站其位，隊(duì)列有序，保持查房秩序。(2分)(3)按規(guī)定期間查房，不得遲到、早退,把握時(shí)間，一般在60-90分鐘內(nèi)。(2分)(4)參與人員衣裝整潔，儀表端莊，手機(jī)要處在震動(dòng)狀態(tài)，非醫(yī)療事件不接打電話。(2分)(5)參與人員嚴(yán)禁隨地吐痰、交頭接耳或高聲喧嘩。(2分)(6)查房過(guò)程中要遵守消毒隔離制度和保護(hù)性醫(yī)療制度(如對(duì)特殊病人不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行等)。(2分)二、查房程序和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(分值90分)1．主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房按照“背”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“解”程序進(jìn)行，并達(dá)成以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。(1)背（分值10分，每小點(diǎn)2分）：主任醫(yī)師帶領(lǐng)科室人員查房時(shí)，住院醫(yī)師要背誦式陳述“住院志”、“診療計(jì)劃”、“初步診斷”、“病程記錄”以及醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人目前的感受、意見和體征觀測(cè)情況。背誦陳述的標(biāo)準(zhǔn):①病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范規(guī)定;②病情觀測(cè)周密，體征判斷較準(zhǔn)確;③臨床思緒清楚，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范;④積極報(bào)告自我檢查和質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn);⑤上級(jí)醫(yī)師的補(bǔ)充意見。（2）查（分值20分，每小點(diǎn)4分）：主任醫(yī)師進(jìn)行五項(xiàng)檢查:①詢問(wèn)病人癥狀、檢查體征，并查看檢查、檢診報(bào)告;②檢查病歷質(zhì)量③檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況;④檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平，涉及影像資料及心電圖等閱讀;⑤詢問(wèn)病人對(duì)療效的感受和意見。（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合所查病例由主任和下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行雙向式提問(wèn)、回答或解答。按“三問(wèn)”，“三答”標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，即：①針對(duì)具體病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由科主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答(8分);②針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯(6分)；③科主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。（4）講（分值30分）：主任醫(yī)師要結(jié)合所查病例進(jìn)行比較系統(tǒng)的學(xué)術(shù)講解或質(zhì)量講評(píng)，達(dá)成“三講”規(guī)定：①結(jié)合病例進(jìn)行分析(即該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析（15分);②結(jié)合所查病例講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展，涉及相關(guān)循證資料（5分）;③結(jié)合所查病例的病歷書寫質(zhì)量、對(duì)病例的療效觀測(cè)、服務(wù)質(zhì)量以及也許存在的風(fēng)險(xiǎn)及不安全因素，進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)（10分）。（5）解（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①主任醫(yī)師要解決下級(jí)醫(yī)師提出的疑難技術(shù)問(wèn)題，做出醫(yī)療決策或會(huì)診決定;②解決欠妥的診療計(jì)劃問(wèn)題，糾正不妥的醫(yī)療措施。2．主治醫(yī)師（含治療組組長(zhǎng)）查房按照“驗(yàn)”、“查”、“問(wèn)”、“講”、“定”程序進(jìn)行，并達(dá)成以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。（1）驗(yàn)（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①結(jié)合病例對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證，以及補(bǔ)充；②對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證。（2）查（分值20分,每小點(diǎn)4分）：①查看檢查、檢診報(bào)告；②檢查病歷質(zhì)量；③檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；④查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位；⑤查詢病人對(duì)療效的意見。（3）問(wèn)（分值20分）：結(jié)合病例，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行雙向提問(wèn)和解答：①針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯(8分)；②針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯(6分)：③主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答(6分)。（4）講（分值20分,每小點(diǎn)10分）：結(jié)合病例進(jìn)行針對(duì)性的學(xué)術(shù)講解：①該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；②對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)也許存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)。（5）定（分值20分）：①根據(jù)病例病史、癥狀和體征，結(jié)合各種輔檢結(jié)果，上級(jí)查房的意見，擬定診斷、明確診療計(jì)劃(10分)；②對(duì)疑難、危重病例經(jīng)組織會(huì)診后，擬定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充(5分)；③對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正(5分)。3．住院醫(yī)師查房按照“檢”、“察”、“問(wèn)”、“聽”、“記”程序進(jìn)行，并達(dá)成以下標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。（l）檢（分值30分,每小點(diǎn)10分）：①對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行檢查）；②根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃；③依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果。（2）察（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①病例從入院至出院期間，住院醫(yī)師要對(duì)其診療過(guò)程進(jìn)行經(jīng)常性、連續(xù)性的觀測(cè)：一般病人一天兩次觀測(cè)，危重病人隨時(shí)觀測(cè)。②觀測(cè)內(nèi)容涉及：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變等。（3）問(wèn)（分值15分,每小點(diǎn)5分）：針對(duì)病例在診療進(jìn)程中的問(wèn)題：①具體詢問(wèn)病例病史，不漏掉項(xiàng)目；②及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示；③詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)。（4）聽（分值10分,每小點(diǎn)5分）：①認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見；②聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯。（5）記（分值25分）∶從病例入院至出院期間的一切診療活動(dòng)，進(jìn)行連續(xù)性的規(guī)范的記錄。查房記錄頻次：①住院醫(yī)師查房一天2次，新入院患者應(yīng)連續(xù)記錄三天（含初次記錄），對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次(5分)；②主治以上醫(yī)師對(duì)新入院病人3天內(nèi)有查房記錄；一般病人主治查房一天1次，3天內(nèi)至少有一次主治查房記錄(5分)；③副主任以上醫(yī)師每周對(duì)疑難、危重病人至少查房1次有記錄(5分)；④對(duì)急重癥、特殊病例各級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查房并做好記錄(10分)。（病歷書寫和病情記錄的其它標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，按照病歷書寫規(guī)范執(zhí)行）。三、查房檢測(cè)與評(píng)價(jià)采用6個(gè)項(xiàng)目加總檢測(cè)評(píng)分法，由各考評(píng)專家檢測(cè)被查人員的查房水平。附表1:住院醫(yī)師查房考核評(píng)分表附表2:主治醫(yī)師(含治療組組長(zhǎng))查房考核評(píng)分表附表3:主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分表附圖:查房隊(duì)列順序示意圖附表1:住院醫(yī)師查房考核評(píng)分表科別:查房醫(yī)師姓名:職務(wù)：職稱:查房日期：項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見圖示）2把握時(shí)間(30分鐘之內(nèi))2儀表端莊2保持安靜2嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2檢對(duì)新入院病例進(jìn)行規(guī)范檢查（即按照體格檢查的順序和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定進(jìn)行檢查）10根據(jù)病例的實(shí)際情況擬訂檢查計(jì)劃10依據(jù)病例治療的進(jìn)展及時(shí)查體了解病例的治療效果10察一般病人一天兩次觀測(cè)，危重病人隨時(shí)觀測(cè)5觀測(cè)內(nèi)容涉及：患者生命體征、自覺癥狀、情緒變化、心理狀況、睡眠飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變5問(wèn)具體詢問(wèn)病例病史，不漏掉項(xiàng)目5及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師提問(wèn)請(qǐng)示5詢問(wèn)病人接受醫(yī)療服務(wù)的感受和對(duì)療效的評(píng)價(jià)5聽認(rèn)真、耐心聽取病人講述病史以及診療的意見10聽取上級(jí)醫(yī)師對(duì)病例診療的指示意見，并提出自己的疑問(wèn)，積極參與雙向提問(wèn)和答辯10記住院醫(yī)師查房記錄頻次5主治醫(yī)師查房記錄頻次5對(duì)疑難、危重病人的副主任以上醫(yī)師查房記錄頻次5對(duì)急重癥、特殊病例隨時(shí)做好記錄10總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）優(yōu)□良□一般□不及格□主考者署名：100(注:對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)附表2:主治醫(yī)師(含診療小組組長(zhǎng))查房考核評(píng)分表科別:查房醫(yī)師姓名:職務(wù)：職稱:查房日期：項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見圖示）2把握時(shí)間(30-60分鐘之內(nèi))2儀表端莊2保持安靜2嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2驗(yàn)對(duì)癥狀和體征的判斷進(jìn)行復(fù)核驗(yàn)證和補(bǔ)充5對(duì)住院醫(yī)師在診療工作中需要糾正的計(jì)劃和措施進(jìn)行跟蹤和驗(yàn)證5查查看檢查、檢診報(bào)告4檢查病歷質(zhì)量4檢查診療計(jì)劃及醫(yī)囑執(zhí)行情況；4查住院醫(yī)師在其當(dāng)班內(nèi)所作的診療工作是否到位4查詢病人對(duì)療效的意見4問(wèn)針對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷由主治醫(yī)師提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯8針對(duì)病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)囑執(zhí)行存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，住院醫(yī)師答辯6主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師提出的疑難性問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6講講解該病例特點(diǎn)、診斷和治療依據(jù)的分析；10對(duì)病例的診治過(guò)程各環(huán)節(jié)也許存在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行講評(píng)10定擬定診斷、明確診療計(jì)劃10擬定新診斷或原有診斷的更改補(bǔ)充5對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷及病程記錄給予修改更正5總評(píng)：優(yōu)（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）優(yōu)□良□一般□不及格□主考者署名：100(注:對(duì)特殊病人,不宜在病人床邊提及的問(wèn)題要安排在醫(yī)生辦公室進(jìn)行)附表3:主任醫(yī)師(含副主任醫(yī)師)查房考核評(píng)分表科別:查房醫(yī)師姓名:職務(wù)：職稱:查房日期：項(xiàng)目?jī)?nèi)容分值扣分及扣分理由得分紀(jì)律隊(duì)列有序（見圖示）2把握時(shí)間(60-90分鐘之內(nèi))2儀表端莊2保持安靜2嚴(yán)守保護(hù)性醫(yī)療及消毒隔離制度2背病歷陳述符合病歷書寫的規(guī)范規(guī)定2病情觀測(cè)周密，體征判斷較準(zhǔn)確2臨床思緒清楚，有擬診意見和診療計(jì)劃，符合醫(yī)療規(guī)范2積極報(bào)告自我檢控存在的問(wèn)題及診治難點(diǎn)、疑點(diǎn)2上級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充意見2查詢問(wèn)癥狀、檢查體征(專科及相關(guān)體征)，查看檢查、檢診報(bào)告4檢查病歷質(zhì)量4檢查診療方案及醫(yī)囑執(zhí)行情況4檢查醫(yī)護(hù)人員“三基”水平(涉及影像資料及心電圖等閱讀)4查詢病人對(duì)療效的感受和意見4問(wèn)針對(duì)病例診療的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題由主任提問(wèn)，住院醫(yī)師回答8針對(duì)病歷質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療處置的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)、答辯6主任對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題和請(qǐng)示，進(jìn)行解答6講根據(jù)該病例或該病種有關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)資料綜述及診斷、鑒別診斷及治療的科學(xué)依據(jù)分析15講解國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展(涉及相關(guān)循證資料)5對(duì)病歷質(zhì)