論健康保險的醫(yī)療費用控制

論安康保險的醫(yī)療費用控制關鍵詞：安康保險，醫(yī)療費用，道德風險，醫(yī)保一體化摘要：日益高漲的醫(yī)療費用使安康保險的賠付率高居不下，嚴重阻礙了安康保險的開展，因此，有效控制醫(yī)療費用成為安康保險開展的核心內(nèi)容。而高昂醫(yī)療費用產(chǎn)生的主要原因在于第三方付費制度中的道德風險，降低道德風險是有效控制醫(yī)療費用的關鍵。當前，可以通過扣除保險、共付保險等形式來降低被保險方的道德風險，通過建立完善市場監(jiān)視機制、醫(yī)生信譽評估機制、改革費用支付方式來降低醫(yī)療效勞提供方的道德風險。從長遠來看，醫(yī)保一體化是醫(yī)療費用控制的開展方向。隨著醫(yī)改的不斷推進，商業(yè)安康保險逐漸成為保險市場上的新熱點和公眾關注的焦點，具有巨大的市場開展?jié)摿?，但在當前，安康保險開展舉步維艱，究其原因，主要是醫(yī)療費用控制困難，賠付率高居不下，成為安康保險開展的“瓶頸〞。本文就安康保險開展中的醫(yī)療費用控制問題進展初步探討。一、醫(yī)療費用控制是安康保險開展的核心當前，在世界范圍內(nèi)安康保險正經(jīng)歷著一場劇烈的變革。在西方，無論是以美國為代表的市場主導型安康保險制度，或者是西歐、北歐國家的政府主導型安康保險制度都面臨著同樣的難題：醫(yī)療費用攀升，財政壓力沉重。表１和表２中列出了一些主要興旺國家醫(yī)療費用的相關數(shù)據(jù)，從中可以看出，醫(yī)療費用的增長速度一般都高于國民經(jīng)濟的增長速度。表１：主要興旺國家醫(yī)療費用的增長率工程國家人均醫(yī)療費用增長人均GDP增長醫(yī)療費用在GDP中占比１９８０-１９９２１９９０-２０００１９８０-１９９２１９９０-２０００１９８０１９９０２０００美國５.３%３.２%１.９%２.３%８.７%１１.９%１３.０%英國３.６%３.８%１.９%１.９%５.６%６.０%７.３%日本３.０%３.９%３.２%１.１%６.５%５.９%７.８%加拿大４.０%１.８%１.０%１.７%７.１%９.０%９.１%澳大利亞２.７%３.１%１.４%２.４%７.０%７.８%８.３%資料來源：OECD安康數(shù)據(jù)〔２００１，２００２年〕。表２：主要興旺國家年人均醫(yī)療費用開支〔單位：美元〕年份國家１９６０１９７０１９８０１９８５１９９０１９９５２０００美國１４４３４９１０５８１７５９２７３９３７０３４６３１英國７４１４４４４４６６９９７２１３１５１７６３日本２６１３０５２２８２０１０８３１６３１２０２１加拿大１０９２６０７１０１１９３１６７６２１１４２５３５澳大利亞８７—６５８９８５１３００１７６５２２１１資料來源：OECD安康數(shù)據(jù)〔２００２年〕。在我國，醫(yī)療費用也呈上漲趨勢。從增長速度來看，２０世紀９０年代以前，我國衛(wèi)生總費用年平均增長率為１７%，９０年代后為２４%，而同期GDP年平均增長率為１４%和２１%，衛(wèi)生總費用的年平均增長率明顯高于GDP年均增長率。從總量來看，２００２年我國的衛(wèi)生總費用到達５３２０億元，其中居民個人支出３２４５億元，占總費用支出的６１%。表３：我國醫(yī)療費用情況工程年份醫(yī)療總費用〔億元〕醫(yī)療總費用構(gòu)成醫(yī)療總費用在GDP占比人均醫(yī)療總費用〔元〕政府支出社會支出個人支出１９９５２２５７.８１７.０%３２.７%５０.３%３.８６１８６.４１９９６２８５７.２１６.１%２９.６%５４.３%４.２１２３３.５１９９７３３８４.９１６.４%２７.７%５６.９%４.５５２７３.８１９９８３７７６.５１５.６%２６.６%５７.８%４.８２３０２.６１９９９４１７８.６１５.３%２５.５%５９.２%５.１０３３１.９２０００４７６４.０１４.９%２４.５%６０.６%５.３３３７６.４２００１５１５０.３１５.５%２４.０%６０.５%５.３７４０３.６２００２５３２０.４１５.８%２３.２%６１.０%６%４０９.５資料來源：？中國統(tǒng)計年鑒？，２００３年。醫(yī)療衛(wèi)生領域的高風險和高昂的醫(yī)療費用，是導致商業(yè)安康保險賠付率居高不下的主要原因，也嚴重制約了安康保險的開展。據(jù)有關資料顯示，目前局部保險公司安康保險賠付率到達８５%以上，少數(shù)險種到達２００%甚至３００%。面對安康險的高賠付率，保險公司難以為繼，要么縮減業(yè)務規(guī)模，要么干脆停辦安康險業(yè)務。由此可見，有效控制醫(yī)療費用，既是社會醫(yī)療保險改革所必須解決的一個問題，也是商業(yè)安康保險開展的核心內(nèi)容。二、醫(yī)療費用控制的關鍵是降低道德風險〔一〕道德風險產(chǎn)生的原因目前，安康保險實行的是第三方付費制度，即被保險方向保險方交納保費，醫(yī)療機構(gòu)為被保險方提供醫(yī)療效勞，保險方向醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用。從醫(yī)患雙方關系來看，保險方的介入切斷了醫(yī)患雙方直接的經(jīng)濟聯(lián)系，大大化解了兩者之間的矛盾，使這一矛盾大局部轉(zhuǎn)嫁到保險方那里。第三方付費制度使得被保險方幾乎沒有動機去關心或監(jiān)視醫(yī)療效勞和本錢，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療效勞的邊際本錢下降而對醫(yī)療效勞的過度需求和過度使用，產(chǎn)生道德風險。同時，保險方與醫(yī)療效勞機構(gòu)之間是一種委托代理關系。作為相互獨立的利益主體，保險方〔委托人〕和醫(yī)療效勞提供方〔代理人〕的利益和行為目標存在著較大差異，并且相互之間存在嚴重的信息不對稱，由此產(chǎn)生了委托代理理論中經(jīng)典的“代理人問題〞，也就是道德風險問題。因此，醫(yī)療費用控制的關鍵是降低道德風險，既要降低被保險方的道德風險，更要躲避醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。〔二〕降低被保險人道德風險的有效途徑１、扣除保險。即設置起付線，規(guī)定投保人在患病時先自付醫(yī)療費用，當醫(yī)療費用超過一定標準時，超過局部由保險機構(gòu)支付?？鄢ｋU可應用于每一效勞單位，也可以是累積性的。從醫(yī)療費用的分布上看，一年中發(fā)生小額醫(yī)療費用的個人占較大比例，僅有較少比例的人花費較高的醫(yī)療費。自付小額醫(yī)療費，一般對于個人而言并沒有增加很大的經(jīng)濟負擔，但累積起來對保險公司卻是一筆不小的支出。因此，采用扣除保險可使保險公司支付醫(yī)療費的保險本錢減少，而且在安康保險的管理過程中處理小額償付的費用往往相對較高，有時甚至管理費用高于所需償付的費用，因此扣除保險可以減少管理費用。２、共付保險。指被保險人患病時，醫(yī)療費用由保險機構(gòu)和患者分別負擔一定的比例，其好處是在于增強被保險人的費用意識，降低道德風險。３、限額保險和巨額保險。限額保險是指對于患者的醫(yī)療費用補償設置封頂線，超出局部由患者自付。巨額保險是保險公司只負責超過一定限額的少數(shù)人的大筆醫(yī)療費用。這兩種費用分擔形式都有一個限額的規(guī)定，保險公司只負責限額以內(nèi)或以外的費用補償，既減輕了保險公司的賠付壓力，又增強了被保險人的費用控制意識。４、混合保險。指將各種費用分擔方式綜合在一起使用的一種保險形式。在疾病發(fā)生概率較高、醫(yī)療效勞需求量較大而每筆醫(yī)療費用又較少時，采用扣除保險的形式減少保險本錢；在中部采用共付保險的形式可增強需方的費用意識，減少道德?lián)p害，降低醫(yī)療費用及保險本錢，又可通過患者對醫(yī)療效勞的選擇，優(yōu)質(zhì)低價來提高醫(yī)療效勞的使用效率；在尾部設巨額保險來實現(xiàn)風險的分攤?！踩辰档歪t(yī)療機構(gòu)道德風險的有效途徑１、建立完善的市場監(jiān)視機制，對醫(yī)療機構(gòu)進展鼓勵和約束。安康保險制度再完善，安康保險管理方法再合理，如果缺乏一個完善的市場監(jiān)視機制，制度和管理方法都會流于形式。首先，建立醫(yī)療效勞內(nèi)容、價格公開制度，衛(wèi)生和社會保障部門定期公布醫(yī)療機構(gòu)效勞質(zhì)量、效勞效率和價格信息，給予患者更大的知情權和選擇權；其次，建立對醫(yī)療機構(gòu)的評價機制，尤其是注重患者對院方質(zhì)量、價格和行為表現(xiàn)等方面的評價，充分發(fā)揮患者對醫(yī)療行為的監(jiān)視作用；第三，以根本藥品目錄、診療目錄、效勞設施目錄為標準，強化對醫(yī)療處方和各種費用單據(jù)的審核，對醫(yī)療行為實施直接監(jiān)視；第四，成立同行審核組織，在醫(yī)療行業(yè)之間建立互相監(jiān)視的鼓勵機制，以保證醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)療效勞的效率。美國于１９７２年試行同行審核組織，由醫(yī)學會派專家及非醫(yī)師如工會人員組成，主要任務是檢查和評議提供給病人的醫(yī)療效勞是否合理，處置是否恰當。這種同行評議方案可使醫(yī)療費用減少１０—１５%。第五，把監(jiān)視結(jié)果作為重要依據(jù)，建立醫(yī)療機構(gòu)的獎懲和退出機構(gòu)，對醫(yī)療行為標準、記錄良好、效勞質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu)，可以實行提高其信譽級別，延長合同期限等鼓勵措施。對于病人不滿意、效勞不標準的醫(yī)療機構(gòu)，那么要降低其信譽級別，提高檢查概率，甚至堅決取消其效勞資格。通過對醫(yī)療行為的監(jiān)視和采取相應的獎懲措施，促使醫(yī)療行為標準化，為安康保險的平穩(wěn)運行打下良好的根底。２、建立醫(yī)生信譽評估機制，對醫(yī)生進展鼓勵和約束。對于醫(yī)生而言，同樣要建立一個完善的信譽評估機制。信譽評估機制的建立應具備４個特征：信息傳播的公開化，信譽評估的科學化，市場管理的法制化和輿論監(jiān)視的群眾化。由于監(jiān)視醫(yī)生的行為相對而言比較困難，這就一方面要求醫(yī)院出于對自身利益的維護，加強醫(yī)院的內(nèi)部管理，建立醫(yī)生的績效評估制度，真實記錄醫(yī)生的治療次數(shù)及難度、治療效果、效勞態(tài)度、被投訴次數(shù)、濫開大處方的次數(shù)等，將醫(yī)生的信譽與其收入直接掛鉤，并對醫(yī)生的處方情況進展抽查和監(jiān)視；另一方面，公眾也要發(fā)揮社會監(jiān)視和輿論監(jiān)視的作用，配合醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的效勞進展不斷的監(jiān)視，將有助于最大限度地防止缺乏職業(yè)道德的醫(yī)療行為出現(xiàn)。國家質(zhì)量審核機構(gòu)應根據(jù)醫(yī)生不良行為情節(jié)的輕重，采取相應的經(jīng)濟懲罰措施，甚至取消或暫停醫(yī)生的行醫(yī)資格。３、改革安康保險費用支付方式，有效控制醫(yī)療費用。安康保險費用結(jié)算方式是實施費用控制措施的重要手段，不同的結(jié)算方法可在一定程度上調(diào)節(jié)和標準醫(yī)療效勞供需雙方的行為，造成不同的費用后果。合理的費用支付方式對醫(yī)療效勞的提供及醫(yī)療資源的合理配置能產(chǎn)生重大的影響。根據(jù)安康保險實際情況，借鑒國外經(jīng)歷，我們可以采用按效勞工程付費和按疾病種類付費與總額預算控制相結(jié)合的方式，以加強對供方的費用完畢。首先，每年年底由保險公司與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商，根據(jù)以往幾年的實際費用總額，兼顧投保人數(shù)的變動、年齡變動、疾病譜變化、醫(yī)藥品種和價格等因素，確定下年度各醫(yī)院的醫(yī)療費用總預付額。其次，每年年底或次年初，保險公司根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)報送的效勞工程和收費賬單，計算出各醫(yī)院按效勞工程計算的效勞支出。再次，根據(jù)國際疾病分類法和醫(yī)院的具體狀況，對每一類疾病制定相應的治療價格標準，計算出按病種計算的效勞支出。最后，將按效勞工程付費和按病種付費計算的醫(yī)療費用進展比較，采取平均法或者其他方法，確定最后的應付總額，對于應付總額大于總預付額的局部，由醫(yī)院自付７０%，保險公司付３０%，應付總額低于總預付額局部，那么作為獎金獎勵給醫(yī)院。三、醫(yī)療費用控制的開展方向是醫(yī)保一體化〔一〕醫(yī)保一體化的含義所謂醫(yī)保一體化，是指醫(yī)療效勞機構(gòu)和保險公司相互合作、相互滲透的一種制度安排，保險公司可直接參與醫(yī)療效勞體系的管理，其好處在于：由于醫(yī)保集團本錢內(nèi)在化，可以催促醫(yī)院加強管理和醫(yī)療本錢核算，從而降低市場交易費用，更有效地躲避醫(yī)療供方道德風險，降低醫(yī)療費用?！捕趁绹t(yī)保一體化模式及借鑒美國管理型醫(yī)療組織〔HMOs〕推行的管理式醫(yī)療保健在控制醫(yī)療效勞費用方面取得了令人矚目的成效，正在受到越來越多國家的重視。HMOs不同于傳統(tǒng)的商業(yè)安康保險，它提供醫(yī)療保障不是以償付金的形式，也不是作為第三方支付醫(yī)療費用，而是自己擁有醫(yī)院和醫(yī)生，直接向病人提供醫(yī)療效勞。確切地說，管理式醫(yī)療保健是一種集醫(yī)療效勞提供和經(jīng)營管理為一體的醫(yī)保一體化模式，關鍵在于保險方直接參與醫(yī)療效勞體系的管理。在費用支付方式上，管理式醫(yī)療采取的是按人頭定額預付的方法，在這種方式下，醫(yī)療效勞提供者的收入源于人頭費與實際醫(yī)療費用之間的差額，使得醫(yī)療效勞供方有降低費用的經(jīng)濟刺激，同時通過消費者和監(jiān)視機構(gòu)對醫(yī)療效勞提供方進展質(zhì)量監(jiān)控。這不僅提高了醫(yī)療效勞的質(zhì)量和效率，還有效控制了道德風險，大大降低了醫(yī)療效勞本錢。美國管理式醫(yī)療對我國的借鑒意義主要表現(xiàn)在：１、在對醫(yī)生的鼓勵上，可以實行薪金與醫(yī)院費用控制的財務目標相掛鉤，采用固定薪金加浮動薪金的方法，如果醫(yī)生的工作效率高，有助于幫助醫(yī)院控制醫(yī)療費用，那么可以獲得固定薪金加浮動薪金，反之那么只能得到固定薪金。２、注重藥品信息的發(fā)布和根本藥物的使用，同類性質(zhì)的可替代性藥品應該進展歸類。以根本藥品目錄、診療目錄、效勞設施目錄為標準，強化對醫(yī)療處方和各種費用單據(jù)的審核，對醫(yī)療行為實施直接監(jiān)視。３、加強預防保健宣傳和安康教育。安康是醫(yī)療的最終目標，預防保健的加強的有利于整個國民安康水平的提高。４、標準和促進醫(yī)療效勞供方的競爭。市場競爭機構(gòu)有助于提高醫(yī)院的效勞質(zhì)量，鼓勵醫(yī)院控制費用，提高衛(wèi)生資源的利用效率。并且，市場競爭機構(gòu)將會鼓勵醫(yī)療效勞供方采用新的醫(yī)療和管理技術來降低本錢，從而推動整個醫(yī)療效勞系統(tǒng)的革新?！踩澄覈t(yī)保一體化模式的選擇借鑒美國醫(yī)保一體化的經(jīng)歷，結(jié)合我國安康保險開展的實際情況，我國醫(yī)保一體化可以選擇以下三種模式：１、協(xié)議合作。這種合作模式由保監(jiān)會代表一家或多家保險公司同醫(yī)療機構(gòu)簽署合作協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項：〔１〕杜絕冒名就診患者；〔２〕控制患者的醫(yī)療效勞費用；〔３〕提高診斷率與治愈率；〔４〕共同監(jiān)管、相互配合。各家保險公司應聯(lián)合起來，形成風險控制聯(lián)盟，建立一個以客戶、代理人、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員等黑名單為主要共享信息的風險控制信息網(wǎng)，以加強對醫(yī)療機構(gòu)的控制。２、以收購或參與股權形式介入醫(yī)院管理。由一家或多家保險公司聯(lián)合收購或參與股權形式，介入安康保險定點醫(yī)院，共同參與管理，形成“風險共擔，利益共享〞的統(tǒng)一體。被收購的醫(yī)療機構(gòu)等級以區(qū)級醫(yī)院為宜，這類醫(yī)院規(guī)模適中，醫(yī)療儀器設備齊全，醫(yī)務人員配套，醫(yī)技力量能夠治療常規(guī)疾病。收購這類醫(yī)院比新建一所醫(yī)院既省事又便于管理。這種模式有利于保險公司掌握管理主動權，對醫(yī)療效勞中的風險易于控制，便于杜絕被保險人的逆選擇和道德風險。３、籌建保健診所。有條件的