心電圖的認(rèn)識(shí)初步非專科護(hù)士

心電圖的認(rèn)識(shí)初步非?？谱o(hù)士第1頁/共75頁心電圖的初步認(rèn)識(shí)第2頁/共75頁學(xué)習(xí)內(nèi)容心電圖各導(dǎo)聯(lián)定位1各心電波型的臨床意義

2危急心電圖的識(shí)別3常見心電圖診斷4第3頁/共75頁心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)由以下幾部分組成竇房結(jié)

SAnode結(jié)間束

internodalatrialpathways房室結(jié)

AVnode希氏束

AVbundle右束支

rightbundlebranches左束支

leftbundlebranchesPurkinje纖維網(wǎng)

Purkinjesystem第4頁/共75頁由竇房結(jié)發(fā)出的沖動(dòng)，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生心肌自律細(xì)胞和收縮細(xì)胞除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，引起一系列的電位改變，用體表電極記錄下來，就成為心電圖。第5頁/共75頁要獲得心電圖，第一步需要做什么？

第6頁/共75頁心電圖十二導(dǎo)聯(lián)第7頁/共75頁雙極肢體導(dǎo)聯(lián)bipolarextremityRALALLⅠⅡⅢ－＋－＋

－＋Ⅰ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA第8頁/共75頁加壓肢體導(dǎo)聯(lián)augmentedextremityleadsaVRaVLaVF包括aVR、aVL、aVF導(dǎo)聯(lián)＋＋

－－＋－第9頁/共75頁胸前導(dǎo)聯(lián)（precordialleads）V2V3

V1V4V6V5前正中線鎖骨中線腋前線腋中線包括V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)第10頁/共75頁肢導(dǎo)聯(lián)三根連接線第11頁/共75頁肢導(dǎo)聯(lián)三根連接線第12頁/共75頁肢導(dǎo)聯(lián)4根胸導(dǎo)聯(lián)1根（5導(dǎo)聯(lián)）第13頁/共75頁正常心電圖波形特點(diǎn)及意義第14頁/共75頁p第15頁/共75頁1mm×1mm的方格坐標(biāo)紙常規(guī)25mm/s走紙速度，每小橫格為1mm，表示0.04s，每小格高1mm，表示0.1mV。心電圖記錄紙第16頁/共75頁心率的檢測(cè)determinationoftheheartrateR-R間距為0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min第17頁/共75頁正常心電圖綜合波、間期和段的圖解

diagramofECGcomplexes,intervals,andsegments第18頁/共75頁反映左右兩心房除極過程電位和時(shí)間的變化直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的P波第19頁/共75頁ⅡP波★正常時(shí)間

＜0.12”振幅＜0.25mv最早出現(xiàn)的幅度較小的P波第20頁/共75頁

如果P波出現(xiàn)異常，心臟哪里出問題了？第21頁/共75頁

右心房肥大rightatrialhypertrophy

左心房肥大leftatrialhypertrophy

雙心房肥大biatrialhypertrophy心房肥大

atrialhypertrophy①②③第22頁/共75頁右心房肥大rightatrialhypertrophy

P波尖銳高聳，電壓≥0.25mVV1P波可呈雙向，電壓≥0.15mV常見于慢性肺源性心臟病，亦稱為R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

肺型P波肺型P波第23頁/共75頁左心房肥大

leftatrialhypertrophyP波增寬，常伴有顯著的切跡，時(shí)間＞0.12”

P波在Ｉ、Ⅱ、aVL導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，V1P波多呈雙向，（2）>（1）常見于二尖瓣病變，稱為R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12二尖瓣型P波二尖瓣型P波第24頁/共75頁雙側(cè)心房肥大biatrialhypertrophy

P波尖銳高聳，其電壓≥0.25mV，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其時(shí)間≥0.12”R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

第25頁/共75頁指以P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間間隔代表心房開始除極至心室開始極除的時(shí)間P-R間期第26頁/共75頁Ⅱ

PR間期（P-Q間期）

P-R間期（實(shí)為P-Q間期，傳統(tǒng)稱為P-R間期）P波與P-R段合計(jì)為P-R間期★正常時(shí)間為0.12－0.2”第27頁/共75頁

如果P—R間期出現(xiàn)異常，心臟哪里出問題了？第28頁/共75頁Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯firstdegreeA-Vblock

成人P-R≥0.21”

房室傳導(dǎo)阻滯A-VblockP-R間期延長為主要表現(xiàn)第29頁/共75頁Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

seconddegreeA-VblockI型：莫氏I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P－R間期逐漸延長，直至一個(gè)P波后漏脫一個(gè)QRS波群，其后P－R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象預(yù)后好房室傳導(dǎo)阻滯A-VblockQRS波群脫落

第30頁/共75頁Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

seconddegreeA-VblockII型：莫氏II型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P－R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群

易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差房室傳導(dǎo)阻滯A-VblockQRS波群脫落

第31頁/共75頁Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-Vblock

當(dāng)來自房室交界區(qū)以上的激動(dòng)完全不能通過房室交界區(qū)組織而抵達(dá)心室時(shí)，在阻滯部位以下的潛在節(jié)律點(diǎn)就會(huì)發(fā)放沖動(dòng)，激動(dòng)心室，出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯又稱逸搏心律房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock完全性房室傳導(dǎo)阻滯第32頁/共75頁Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯thirddegreeA-VblockP波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律房率常高于室率Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴有交界性逸搏房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock返回第33頁/共75頁房室傳導(dǎo)阻滯A-Vblock房室傳導(dǎo)阻滯冷戰(zhàn)期：

P-R間期延長時(shí)間≥0.21”

P-R間期延長部分P波后QRS波脫漏離婚期：P波與QRS波各保持自身的節(jié)律房率常高于室率P波與QRS波毫無相關(guān)性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯出軌期：P－R間期逐漸延長，直至一個(gè)P波后漏脫QRS波群P－R間期恒定，部分P波后無QRS波群

第34頁/共75頁反映左右兩心室除極過程中電位和時(shí)間的變化在QRS波群第一個(gè)向下的波形就是Q波R波是一個(gè)高尖向上的波形S波是在r波以后的向下的波形QRS波群第35頁/共75頁RSQRS波群

幅度最大的QRS波群，反映心室除極的全過程★正常QRS波群時(shí)長＜0.12秒,振幅＜2.5mvQV5第36頁/共75頁V1QRSV2V3V4V5V6V1、V2

為rS型V5、V6可為qR/qRs/Rs/R型胸導(dǎo)聯(lián)QRS波型變化V3、V4為RS型V1V2V3V4V5V6第37頁/共75頁

右心室肥大rightventricularhypertrophy

左心室肥大leftventricularhypertrophy

雙心室肥大biventricularhypertrophy①②③心室肥大ventricularhypertrophy第38頁/共75頁左心室肥大

leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6第39頁/共75頁右心室肥大

rightventricularhypertrophyV1

V2V3ⅠⅡⅢV4

V5V6第40頁/共75頁雙側(cè)心室肥大

biventricularhypertrophy

左右心室均發(fā)生肥大時(shí)，兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)正常的心電圖，或僅表現(xiàn)為左心室肥大的圖形而掩蓋右室肥大的存在

V1

V2V3V4

V5V6第41頁/共75頁從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段，反映心室復(fù)極早期的電位和時(shí)間變化ST段應(yīng)該在水平基線，任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mvS-T段第42頁/共75頁由心室復(fù)極化形成正常情況下，Ｔ波的方向

大多和QRS主波方向一致T波第43頁/共75頁高鉀血癥hyperkalaemia

血鉀>5.5mmol/L時(shí)，T波高聳而尖，基底較窄V5

V6V3

V4V1

V2ⅠⅡⅢ

aVRaVLaVF

第44頁/共75頁

除極完畢后,心室的緩慢和快速復(fù)極過程分別形成了ST段和T波ST-T正常時(shí)間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv第45頁/共75頁（MyocardialIfarction）心肌梗塞第46頁/共75頁心肌梗死三聯(lián)征第47頁/共75頁急性心肌梗塞

心電圖急性心肌梗塞特征性改變S-T段抬高

T波異常病理性Q波

第48頁/共75頁１缺血性改變──Ｔ波異常心外膜的心肌缺血：面對(duì)缺血區(qū)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Ｔ波倒置1缺血性改變─Ｔ波異常心內(nèi)膜心肌缺血：面對(duì)缺血區(qū)心外膜的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大直立Ｔ波第49頁/共75頁缺血型改變myocardialischemia

第50頁/共75頁

２損傷性改變──ＳＴ段偏移

心外膜心肌損傷時(shí)，面對(duì)該區(qū)外膜面的導(dǎo)聯(lián)Ｓ-Ｔ段抬高，凸面向上，明顯抬高可形成單向曲線(mono-phasiccurve)2損傷性改變─ＳＴ段偏移第51頁/共75頁A平臺(tái)型B弓背狀型C凸面向上型D凹面向下型E正常形態(tài)型F單向曲線型ST段抬高的形態(tài)第52頁/共75頁３壞死性改變──病理性Ｑ波

心肌壞死后形成一個(gè)背離壞死區(qū)的向量。故壞死區(qū)外膜面的導(dǎo)聯(lián)就會(huì)出現(xiàn)異常的Ｑ波或ＱＳ波

壞死性改變：診斷心肌梗塞最為可靠第53頁/共75頁二心肌梗塞的圖形演變及分期急性期近期陳舊期對(duì)照

早期S-T段抬高,Ｔ波高聳,無Ｑ波形成病理性Ｑ波,ST弓背抬高,可伴有Ｔ波終末部倒置Ｑ波存在,S-T基本恢復(fù)至基線,Ｔ對(duì)稱性倒置,逐漸加深，然后逐漸變淺Ｑ波繼續(xù)存在,Ｔ波已恢復(fù)正常,或倒置但停止演變第54頁/共75頁Q-Tinterval指從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，反映心室去極與心室復(fù)極的總時(shí)間。正常一般在0.36-0.44秒之間。Q-T間期第55頁/共75頁

Q-T間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過程的時(shí)間QT間期Q-T間期正常＜0.44秒第56頁/共75頁代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致U波U波明顯增高常見于血鉀過低第57頁/共75頁初學(xué)者判斷心電圖步驟初學(xué)者判斷心電圖步驟有沒有異常的QRS波，

明白異常的病理意義首先看心率是多少

心律整不整齊有沒有S-T段的改變有沒有P波，是否高尖或者寬大有沒有P-Q間期延長第58頁/共75頁危急心電圖的識(shí)別第59頁/共75頁撲動(dòng)與顫動(dòng)

flutterandfibrillation

可出現(xiàn)于心房或心室。心肌的興奮性增高，不應(yīng)期縮短，其頻率較陣發(fā)性心動(dòng)過速更高，同時(shí)伴有一定的傳導(dǎo)障礙第60頁/共75頁心房撲動(dòng)atrialflutter無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波F波波幅大小一致，間隔規(guī)則QRS波的時(shí)限一般不增寬FFFFFF第61頁/共75頁心房顫動(dòng)atrialfibrillation1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等、

形狀各異的f波(纖顫波)，

心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對(duì)不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；第62頁/共75頁心室撲動(dòng)ventricularflutter無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速,

相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)；2.撲動(dòng)波頻率達(dá)200－250次/min第63頁/共75頁心室顫動(dòng)ventricularfibrillation

心室顫動(dòng)常常是心臟停跳前的短暫征象，心臟完全失去排血功能，是最嚴(yán)重的心律失常1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、

極不勻齊的低小波；2.頻率達(dá)200－500次/min第64頁/共75頁陳發(fā)性心動(dòng)過速ectopictachycardia

異位性心動(dòng)過速是異位節(jié)律點(diǎn)自動(dòng)性增強(qiáng)或折返激動(dòng)引起異位心律，其中最常見的是陣發(fā)性心動(dòng)過速

第65頁/共75頁陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

paroxysmalsupraventriculartachycardia,PSVTⅠⅡV1V6

發(fā)作前第66頁/共75頁1.QRS波通常無增寬變形2.心室率為150～240次/min，絕對(duì)勻齊

發(fā)作中ⅠⅡV1V6

第67頁/共75頁

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作中發(fā)作后發(fā)作前第68頁/共75頁過早搏動(dòng)

prematurebeat

多系異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高或形成折返激