心肌梗死與缺血后適應(yīng)

心肌梗死與缺血后適應(yīng)第1頁/共49頁急性心肌梗死與缺血后適應(yīng)第2頁/共49頁急性心肌梗死后心衰急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生率多年維持在25%左右再灌注時間優(yōu)化急診流程再灌注損傷?第3頁/共49頁1955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復(fù)血流，動物室顫而死亡1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷的概念，證實再灌注會引起心肌超微結(jié)構(gòu)不可逆壞死，包括爆發(fā)性水腫、組織結(jié)構(gòu)崩解、收縮帶形成和線粒體內(nèi)磷酸鈣顆粒形成在心肌缺血恢復(fù)血流后，缺血心肌的損傷反而加重歷

史認(rèn)識就從這簡單的現(xiàn)象開始第4頁/共49頁1967年，Bulkley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管再通后的病人發(fā)生心肌細(xì)胞反常性壞死1968年，Ames率先報道腦缺血-再灌注損傷第5頁/共49頁以后陸續(xù)有其它器官缺血-再灌注損傷報道1972年,Flore研究腎缺血-再灌注損傷1978年,Modry報道了肺再灌注綜合征1981年，Greenberg等證實貓小腸缺血3小時后再灌注時，粘膜損傷更嚴(yán)重以上說明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發(fā)生第6頁/共49頁缺血-再灌注損傷的發(fā)生機(jī)制自由基的作用鈣超載白細(xì)胞的作用第7頁/共49頁心肌缺血預(yù)適應(yīng)第8頁/共49頁心肌缺血預(yù)適應(yīng)實驗動物：犬對照組N=7預(yù)適應(yīng)組N=5觀察指標(biāo)：心肌梗死面積（免疫組化）5min第9頁/共49頁心肌缺血預(yù)適應(yīng)第10頁/共49頁缺血后適應(yīng)缺血預(yù)適應(yīng)臨床應(yīng)用可能性小第11頁/共49頁缺血后適應(yīng)實驗動物：犬對照組N=10預(yù)適應(yīng)組N=9后適應(yīng)組N=10觀察指標(biāo)：心肌梗死面積，組織水腫、中性粒細(xì)胞聚集

內(nèi)皮細(xì)胞功能（P-selectin表達(dá)）30s第12頁/共49頁缺血后適應(yīng)第13頁/共49頁缺血后適應(yīng)患者數(shù)據(jù)前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽法國4家醫(yī)學(xué)中心入選33名患者（女性6名男性27名）第14頁/共49頁缺血后適應(yīng)支架植入-球囊充氣1min-球囊放氣1min（4次）球囊壓力4-6atm

第15頁/共49頁缺血后適應(yīng)入選標(biāo)準(zhǔn)：

>18歲

確診STEMI接受PTCA剔除標(biāo)準(zhǔn)：

心源性休克

既往急性心肌梗死病史

側(cè)枝循環(huán)建立（rentrope1級）

TIMI血流不能恢復(fù)2-3級

第16頁/共49頁缺血后適應(yīng)Post-Cond成功標(biāo)準(zhǔn)：球囊釋放TIMI血流0級球囊放氣TIMI血流2級檢測指標(biāo)：肌酸激酶（CK）釋放量：用于衡量心肌梗死面積ST段改變心肌染色分級：blushgrade第17頁/共49頁缺血后適應(yīng)第18頁/共49頁缺血后適應(yīng)第19頁/共49頁缺血后適應(yīng)第20頁/共49頁缺血后適應(yīng)單中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究118名STEMI患者入選第21頁/共49頁缺血后適應(yīng)球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力4-6atm

3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積stentingBallon

inflate第22頁/共49頁缺血后適應(yīng)入選標(biāo)準(zhǔn)：

>18歲的STEMI患者（發(fā)病12h內(nèi)，為貼合臨床實際，未排除發(fā)病6h以上及側(cè)枝循環(huán)建立患者）排除標(biāo)準(zhǔn)：多支病變心源性休克完全性左束支傳導(dǎo)阻滯既往心肌梗死病史冠脈搭橋史嚴(yán)重肝腎功能不全支架內(nèi)血栓形成第23頁/共49頁缺血后適應(yīng)一級終點：3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積二級終點：肌鈣蛋白NYHA心功能分級3月后心絞痛CCS分級死亡等第24頁/共49頁缺血后適應(yīng)第25頁/共49頁缺血后適應(yīng)第26頁/共49頁缺血后適應(yīng)第27頁/共49頁缺血后適應(yīng)單中心、前瞻性、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽研究79名STEMI患者入選第28頁/共49頁缺血后適應(yīng)球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力4-6atm

Ballon

inflatestenting第29頁/共49頁缺血后適應(yīng)第30頁/共49頁缺血后適應(yīng)入選標(biāo)準(zhǔn)：

>18歲的STEMI患者，適合接受PCI治療排除標(biāo)準(zhǔn)：

罪犯血管TIMI血流>2級

既往心肌梗死病史

存在側(cè)枝循環(huán)（>rentrope

1級）

心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥多支血管病變第31頁/共49頁缺血后適應(yīng)一級終點：PCI

1周后心臟MRI測量的心肌梗死面積及心肌挽救指數(shù)二級終點：PCI

6月后心臟MRI測量的的心肌梗死面積，PCI

1周及6月后心臟彩超測量的LVEF，入院當(dāng)時心肌損傷標(biāo)記物的峰值第32頁/共49頁缺血后適應(yīng)第33頁/共49頁缺血后適應(yīng)第34頁/共49頁缺血后適應(yīng)第35頁/共49頁缺血后適應(yīng)矛盾的結(jié)果，原因？1.球囊開啟-釋放間隔：1min

VS

30s2.是否剔除缺血時間>6h患者3.支架植入比例:58%

VS

83%

VS

100%4.糖尿病患者比例：20.25%

VS

17%

VS

7%第36頁/共49頁缺血后適應(yīng)多中心、隨機(jī)對照、前瞻性研究1234名STEMI患者入選隨訪38個月第37頁/共49頁缺血后適應(yīng)球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力4-8atm

3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積Ballon

inflatestenting第38頁/共49頁缺血后適應(yīng)第39頁/共49頁缺血后適應(yīng)入選標(biāo)準(zhǔn)：>18歲STEMI患者，起病時間<12h剔除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦不能耐受阿司匹林、P2Y12受體抑制劑、肝素、造影劑心源性休克、意識不清醒者不能接受PCI支架內(nèi)血栓

出血高風(fēng)險第40頁/共49頁缺血后適應(yīng)一級終點：全因死亡，心衰導(dǎo)致再入院二級終點：心電圖ST段回落、室壁動度指數(shù)（彩超）、心肌拯救指數(shù)（MRI）、心肌梗死面積（MRI）、LVEF（彩超及MRI）第41頁/共49頁缺血后適應(yīng)第42頁/共49頁缺血后適應(yīng)第43頁/共49頁缺血后適應(yīng)第44頁/共49頁缺血后適應(yīng)第45頁/共49頁缺血后適應(yīng)CMRresults第