心臟性猝死與急性缺血性j波

心臟性猝死與急性缺血性j波第1頁/共40頁心臟性猝死和J波綜合征第2頁/共40頁

◆急性缺血性J波的發(fā)生機(jī)制◆急性缺血性室性心律失常和心臟性猝死的防治現(xiàn)狀-混亂而無奈;

◆J波-J波綜合征-急性缺血性J波的概念;◆心臟性猝死是最嚴(yán)重的心血管事件,急性缺血占60%;◆J波綜合征是心臟性猝死防治的重要進(jìn)展之一.

第3頁/共40頁SleepandDeathJ波綜合征---SCD小故事和歷史回顧1938frozenman,1953Osbear1984Otto3VfBrugadawasbeennamedandJwaveItoCircrerlyacuteischemia-JWSinChina2009JwavesyndromesymposiuminChina定義和概念J波-J波綜合征-

急性缺血性J波-心電圖特點(diǎn)

1-J點(diǎn)抬高-J波形成＞o.1mV;＞20ms，

與ST段起始部抬高融合;

2-J波，與抬高的ST段和T波的上升支融合；

3-但是抬高的融合為一體的J波-ST段和T波的上升支形成弓背向下的拋物曲線（Sloopdone）;

4-T波高尖，QT間期正常（＜0.44ms）或縮短（＜0.36ms）。第4頁/共40頁

心臟性猝死

占心血管疾病死亡的64%,ACS占SCD的

60%

院外SCA的存活率僅5%

（美國）40%SCA發(fā)生在睡眠時或沒有旁人在現(xiàn)場的情況下，

80%SCA發(fā)生在家里

1-CobbLA.Circulation.1992;85:I98-1022-SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.3-GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.心臟性猝死的定義:

心臟原因、驟然不可預(yù)測、1小時內(nèi)的自然死亡

ACS-室速室顫心臟性猝死的嚴(yán)重性

第5頁/共40頁急性缺血-J波/室早/室速/室顫-心臟驟停/心臟驟停

分別為2.5/3/4/7/20分鐘;

53歲,因半夜發(fā)作性胸部不適7天,動態(tài)心電圖記錄的心臟性猝死的全過程:

楊慶君.臨床心電學(xué)雜志.2009;18(2):1474Am21:544Am41:544Am28:224Am25:264Am24:424Am24:22正常J波形成扭轉(zhuǎn)性室速心室顫動電機(jī)分離死亡室早連發(fā)第6頁/共40頁AS

動脈粥樣硬化性疾病

冠心病等危癥發(fā)生冠脈事件的危險性與冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)CHD事件危險>20%。糖尿病腦卒中--癥狀性頸動脈病-主動脈夾層/瘤-周圍動脈疾病-肺/腎/四肢

JAMA2001;285:2486-2497

2010年新認(rèn)識:

1-高血壓是一個與血管內(nèi)皮交感和RAS系統(tǒng)功能紊亂相關(guān)的征候群;2-糖尿病/腦卒中也是冠心病等危癥;

3-危險分層是綜合各種危險因素的綜合判斷,是治療原則.

冠心病

-SA-ACS:

UASTEMINSTEMISCD-OMI

第7頁/共40頁

ECG-J波：1975-2009從ST段強(qiáng)直性抬高到缺血性J波1975年，LeoSchamroth觀察到的急性心肌缺血的心電圖演變過程

(TheElectrocardiologyofCoronaryArteryDisease.p.5-129,)2004年，急性心肌缺血超急期心電圖演變:J波：J點(diǎn)抬高>O.2mV,>20ms;和ST段抬高呈弓背向上型;其特征是J點(diǎn)抬高，ST段和T波的上升支融合為一體呈僵直形上升，QT間期變短或不延長,T波隨ST段凹型抬高而變高尖.

(崔長琮：急性心肌缺血和離子通道。2008；郭繼鴻崔長琮主編《抗心律失常中西藥和離子通道》。人民衛(wèi)生出版社，北京。2008；P.281-189)2006年，郭繼鴻-急性心肌缺血-心?？煞譃槿冢?-超急性的損傷期（Theearlyhyperacuteinjuryphase）；2-充分進(jìn)展的急性期

(Thefullyevolvedacutephase)；3-慢性的穩(wěn)定期Thechronicstabilizedphase)。臨床心電學(xué)雜志。15（2）：128-137第8頁/共40頁

內(nèi)皮功能障礙和慢性炎癥學(xué)說

保護(hù)內(nèi)皮抗炎癥治療

RossR.Atherosclerosisisaninflammatorydisease.NEnglJMed.1999;340:115-126.慢性炎癥引起內(nèi)皮的損傷

高血壓交感副交感紊亂糖尿病促凝與抗凝紊亂高LDL高尿酸血癥低HDL高半胱氨酸血癥吸煙衣原體感染

肥胖各種病毒感染高脂飲食少動

高齡

遺傳因素MEF2A1993和1999年RossR創(chuàng)立

;

動物模型–

球囊損傷/衣原體感染循環(huán)中的單核細(xì)胞血管腔內(nèi)的LDL細(xì)胞介導(dǎo)性氧化修飾oxLDL泡沫細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮下內(nèi)皮損傷內(nèi)皮功能障礙內(nèi)皮下單核細(xì)胞-巨吞噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞壞死第9頁/共40頁

一、血脂異常共識二、吸煙和戒煙

共識三、糖尿病共識四、高血壓共識五、阿司匹林共識六、心房顫動共識七、無癥狀頸動脈狹窄共識八、生活方式共識九、腎功能損害和腎臟疾病共識

動脈粥樣硬化性疾病一級預(yù)防中國專家共識2009據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個危險因素的綜合作用。2004年全球52個國家參與的Interheart研究結(jié)果：未來心肌梗死的發(fā)病危險90%可由已知的9種危險因素預(yù)測：高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒【8】。

第10頁/共40頁易損斑塊

VulnerablePlaque

Thin

FibrousCapInflammatory

CellsFew

SMCsUnstableEroded

EndotheliumActivated

MacrophagesThick

FibrousCapLackof

Inflammatory

CellsFoamCellsIntact

Endothelium

More

SMCsStableLibbyetal.Circulation1995;91:2844-50MMP第11頁/共40頁

急性冠脈綜合癥

AMIUnstableAnginaSCD動脈粥樣硬化斑塊≥50～70%勞力性心絞痛斑塊穩(wěn)定斑塊破裂促炎因素?zé)o任何癥狀≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素

動脈粥樣硬化斑塊為什么不穩(wěn)定和破裂?

促炎因素

1-易損病人:高危人群;2-心臟和血液的炎癥狀態(tài);3-血管內(nèi)皮和斑塊的炎癥狀態(tài);

60%的SCD由于急性缺血第12頁/共40頁

斑塊破裂和穩(wěn)定斑塊

CK-MB/-

&=MI/UA

Troponin/-斑塊破裂血小板集聚

血栓形成血管痙攣

急性冠脈綜合征

如何穩(wěn)定斑塊和防止破裂?炎癥-內(nèi)皮損傷1-年齡≥402-男性3-高血壓4-吸煙5-高LDL/CT6-低HDL7-高血糖8-肥胖少動

9-交感興奮10-緊張過勞斑塊為什么破裂???從小以改善生活方式為主預(yù)防動脈粥樣硬化;男性≥40歲,積極防治動脈粥樣硬化的危險因素,生活方式+藥物;已有高血壓-冠心病/等危征的病人,

積極認(rèn)真的按西藥ABCDE并聯(lián)合中藥進(jìn)行治療.急性冠脈綜合征心臟性猝死???如何穩(wěn)定斑塊治療西藥ABCDE:阿司匹林等,降壓,調(diào)脂,詰抗RAS,BB,降糖,止痛;中藥:防治動脈粥樣硬化的中成藥,如腦心通,丹紅注射液,等第13頁/共40頁

ACS的藥物治療:ACS-20101-血管再通:

急癥介入治療<90分/3小時,轉(zhuǎn)院問題補(bǔ)救性介入治療<6小時溶栓失敗者

溶栓治療<90分/6小時2-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療阿司匹林300mg立即氯吡格雷300mg+LMWH0.4ml有缺血ST/cTnI改變

IIb/IIa受體拮抗劑高危者

2-B受體拮抗劑無禁忌者-低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,心衰/口服-靜脈

3-他汀類立普妥/舒降之

4-ARB/ACEI5-控制血糖>11.0mmol/L者,用Insulin控制至5.6-7.0mmol/L6-抗缺血/抗心律失常等第14頁/共40頁J波綜合征和急性缺血性J波

的臨床類型

1-J波綜合征2010年的最新分類;遺傳性和缺血性;

2-急性缺血性J波的臨床類型

第15頁/共40頁

國際正式發(fā)表J波綜合征的重要意義1-正式認(rèn)可：J波綜合征一詞和概念最早發(fā)表在中國期刊；2-正式認(rèn)可：中國人在J波綜合征研究方面所做的工作和貢獻(xiàn)；正式認(rèn)可急性缺血性J波是J波綜合征的一個重要類型，并對J波綜合征重新分類為遺傳性和獲得性二大類型，具有重要意義，是以嚴(yán)干新為代表的西安交大醫(yī)學(xué)院和中國人的光榮。3-正式認(rèn)可：急性缺血或ACS和SCD的密切關(guān)系，把介入心臟病學(xué)和心臟電生理學(xué)緊密結(jié)合起來。4-正式認(rèn)可：急性缺血性J波和J波綜合征的臨床和發(fā)生機(jī)制的聯(lián)系，把分子生物學(xué)-細(xì)胞電生理學(xué)和臨床緊密結(jié)合起來，對防治SCD具有重要意義。重要意義◆◆◆◆第16頁/共40頁

CardiologyToday

July1st,2010

RevivedresearchintoJwavesyndromesseekstounmaskpotentialrisks,treatments

ResearchersaremakingprogressuncoveringlinksbetweenJwavesyndromesandlife-threateningMI.1938---1996Jwaveabnormalitieswerestillessentiallyclinicallyignoreduntila1996reportelucidatedtheionicandcellularbasesoftheJwave,illuminatingitspotentialroleinlife-threateningtachyarrhythmias.2004

Eightyearslater,YanpublishedapaperinCirculationsuggestingthatJwavesmayplayanimportantroleinthesuddendeathofpeoplewhoexperiencedacuteMI.“Thismadethesignificance[ofJwaveresearch]muchbroaderbecauseacuteMIisverycommonintheUnitedStates,”hesaid.“Alsoduringthattime,IandmycollaboratorsinXi’AnJiaoTongUniversitypublishedareviewarticleinChinaproposingtheuseoftheJwavesyndrome.”第17頁/共40頁

1-急性缺血（AcuteIschemiaorACS）性J波的認(rèn)識和國際認(rèn)可是J波綜合征的一個重要類型，并對J波綜合征重新分類為遺傳性和獲得性二大類型，表明國際正式承認(rèn)中國（西安）在這個領(lǐng)域的工作和貢獻(xiàn)，具有重要意義，也是中國人的光榮。2-急性缺血（AcuteIschemiaorACS）是心臟性猝死(SCD)的最主要的病因,占SCD

總數(shù)的64%。認(rèn)識急性缺血性J波的臨床和發(fā)生機(jī)制對防治SCD具有重要意義中華心血管病雜志2010；38（4）：299-300認(rèn)識急性缺血性J波的重要意義第18頁/共40頁J波綜合征分型和危險分層崔長琮,嚴(yán)干新.急性缺血性J波和J波綜合征.中華心血管病雜志。2010；38（4）：299-300表1J波綜合征各型的共同點(diǎn)和不同點(diǎn)

亞型

遺傳性J波綜合征獲得性J波綜合征ERSBrugada綜合征急性缺血性J波或缺血性VT低溫性J波或低溫性VTERSI型前側(cè)壁早復(fù)極ERSII型下壁早復(fù)極ERSIII型左右室早復(fù)極主要電生理表現(xiàn)的解剖定位左心室前側(cè)壁左心室下壁左右心室右心室左右心室左右心室J點(diǎn)和J波表現(xiàn)的心電圖導(dǎo)聯(lián)V4-6II,III,avF全部或大部分導(dǎo)聯(lián)V1-312導(dǎo)聯(lián)的任何相關(guān)導(dǎo)聯(lián)12導(dǎo)聯(lián)的任何導(dǎo)聯(lián)J波幅度和ST段抬高對心動慢停搏和鈉通道阻斷劑反應(yīng)輕微增加或無反應(yīng)輕微增加或無反應(yīng)輕微增加或無反應(yīng)增加

不可用

不可用

性別優(yōu)勢

男性男性男性男性

男性

無VFVT

罕見常為健康年輕人或運(yùn)動員

可見可見可見或電風(fēng)暴可見

可見可見對奎尼丁的反應(yīng)對異丙腎的反應(yīng)J波正?；种芕T/VFJ波正常化抑制VT/VFJ波正?；种芕T/VFJ波正?；种芕T/VFJ波減小抑制VT/VF資料有限J波正?；种芕T/VFJ波正?；种芕T/VF資料有限不可用抑制VT/VF不可用注：ERS:早期復(fù)極綜合征，VT：室性心動過速;VF：心室顫動第19頁/共40頁J波綜合征的臨床分型J波綜合征-2010遺傳性J波綜合征獲得性J波綜合征早復(fù)極一型早復(fù)極二型早復(fù)極三型Brogada

綜合征急性缺血性J波低

溫

性J波第20頁/共40頁急性缺血性J波的臨床常見類型

1-急性心肌梗死超急性期的J波ST段抬高;2-變異性心絞痛的急性J波ST段抬高;3-PCI圍手術(shù)期的急性J波ST段抬高;4-冠脈支架手術(shù)后的急性J波ST段抬高;5-急性冠脈綜合征病人心電監(jiān)護(hù)中的J波;6-胸部不適病人Holter記錄中的J波;7-其他

第21頁/共40頁

J波綜合征:AMI超急期

第22頁/共40頁ERS歷史和現(xiàn)代認(rèn)識

1-1936年,Shipley/Haellaran首次報告;

2-50年來認(rèn)為是良性的,又稱:

良性早期復(fù)極-Benigneralyrepolarization,

非特異性心室復(fù)極改變-Nonspecialchangeofventricularrepolarization

正常RS-T段抬高變異-NormalvariantRS-Tsegmentelevation

早期復(fù)極變異-Eralyrepolarizationvariant

3-ERS人群發(fā)生率為:1.5%-9%;青年男性多見(30-70%);黑人?東南亞?拉美-印度-歐美.4-1990年前蘇聯(lián)Vorobev報告ERS可見于先天性和獲得性心臟病;

5-2004年以來,美籍華人嚴(yán)干新將ERS和Brugada等綜稱為J波綜合征;6-

2004—2009年逐漸認(rèn)為ERS不總是良性的,可以是惡性的,需要危險分層.ERS

心電圖特征和診斷

心電圖特征

1-J波:J點(diǎn)抬高≧0.1mV,時間≧20ms;2-J波特征:①心電圖可呈典型的J波,或QRS波群終末部粗頓或挫折;②伴ST段抬高③T高尖,T≧1.0mV;

④Sv1+Rv5≧3.05mV;3-J波與心率相關(guān),HR≦60bpmV多見,心率快或運(yùn)動后

J波-ST段消失或變小.4-QRS≦0.10s;QTc縮短≦0.44~0.30;

ERS的診斷和危險分層

1-臨床癥狀：

2-心電圖定位特征

3-家族史ERS

危險分層和處理

癥狀定位評估一型（-）V3-5(-)二型（+）VIIIIIF(+)三型（++）V1-6IL(++)IIIIF一型良性,不必處理;二型惡性,根據(jù)癥狀進(jìn)行處理;

三型極惡劣,常需要ICD等積極治療.

早期復(fù)極綜合征(EarlyRepolarizationSyndrome,ERS

)第23頁/共40頁

J波綜合征(ERS+Brugada)發(fā)生心室顫動的心電圖一例

上圖為II,III,avFJ波-ER型和V1-3J波-Brugada型,V4-6不典型的J波,或QRS波群終末部粗頓或挫折;.

下圖為6分鐘后發(fā)生心室顫動的心電圖.第24頁/共40頁J波綜合征的分型-危險分層和良性惡性的區(qū)別

分型IIIIIIBrugadaAIJW

臨床特征

1-臨床癥狀:-----+++++++++++++2-處理:-----++++++++

心電圖特征

J波導(dǎo)聯(lián)V3-6II,III,avF,V1-6,I,L,II,III,F,V1-3V1-6,I,L,II,III,F,

J波定位左室前壁心尖左室下壁左右室左室前間壁左右室

J波定位

左室前壁心尖左室下壁左右室左室前間壁

左右室

危險分層低危-良性高危-惡性高危-惡性高危-惡性高危-惡性

第25頁/共40頁

3-步長穩(wěn)心顆?？剐穆墒С：捅Ｗo(hù)心功能改善癥狀的優(yōu)勢;

心律失常和J波綜合征第26頁/共40頁步長穩(wěn)心顆粒

組方:

黨參、黃精、三七、琥珀、甘松

方源方

解:

本品是借鑒古方“心動悸”

“脈結(jié)代”，炙甘草湯主治之旨，以調(diào)節(jié)機(jī)體氣血，穩(wěn)定心悸之法，益氣寧心，活血復(fù)脈，虛實(shí)兼顧，反復(fù)篩選研制而成的臨床驗方。

實(shí)驗研究證明:

1-抑制

INa,ICa-L,Ikr,Iks,

Ito,

IK1,

2-對實(shí)驗性心律失常有效

3-西安交大證明:TDR/Am臨床應(yīng)用證明:

1-多醫(yī)院應(yīng)用-

安全有效;

2-VPC-holter

有效率90%+(心律平80%+)第27頁/共40頁步長穩(wěn)心顆粒抗心律失常的優(yōu)勢優(yōu)勢一：調(diào)節(jié)多離子通道，廣譜抗心律失常，安全有效。減少鈉電流

50%左右

減少L-鈣電流

60%左右；減少延遲整流鉀電流

40%左右

減少瞬時鉀電流50%左右優(yōu)勢二：改善癥狀明顯；優(yōu)勢三：對心衰病人,具有改善心功能等明顯效果。優(yōu)勢四：對冠心病心絞痛有效,對改善心功能有效。優(yōu)勢五：鎮(zhèn)靜、安神、改善睡眠；優(yōu)勢六：有效,安全,無促心律失常作用，副作用極少。

組方:

黨參、黃精、三七、琥珀、甘松

方源方

解:

本品是借鑒古方“心動悸”

“脈結(jié)代”，炙甘草湯主治之旨，以調(diào)節(jié)機(jī)體氣血，穩(wěn)定心悸之法，益氣寧心，活血復(fù)脈，虛實(shí)兼顧，反復(fù)篩選研制而成的臨床驗方。第28頁/共40頁

西安交大的研究結(jié)果研究目的

★國際上評價抗心律失常藥有效-安全的標(biāo)準(zhǔn)：

★有效性：ERP-APD增加

★安全性：TDR減少Antzelevitch:SCD-2006.OctPharmacologyandTherapeuticsproofs:2008;3-APR-2008第29頁/共40頁

國際公認(rèn)的先進(jìn)的研究方法

采用最先進(jìn)的，國際上公認(rèn)的研究方法冠狀動脈灌注的整體心室肌組織塊又稱楔形組織塊，同步記錄心內(nèi)膜（Endo），中層（M）和心外膜（Epi）的細(xì)胞動作電位，觀察心室跨壁復(fù)極離散度(

TDR)；同步記錄跨內(nèi)外膜動作電位和體表心電圖，觀察心電圖與電生理的相關(guān)性。研究方法1.1冠狀小動脈灌注兔左心室楔形組織塊的制作

1.2跨膜動作電位(TAP)的記錄心內(nèi)膜（Endo），心外膜（Epi）1.3實(shí)驗分組用藥組(n=8)，以每只4.5g/kg稀釋后灌胃，一次/d，共1周；對照組(n=8)

，以同等量的生理鹽水灌胃，一次/d，共1周。1.4觀察指標(biāo)1.5統(tǒng)計學(xué)分析

方法應(yīng)用浮置玻璃微電極記錄技術(shù)，在不同頻率刺激下，記錄應(yīng)用步長穩(wěn)心顆粒前后家兔左室游離壁內(nèi)、外膜心肌細(xì)胞跨膜動作電位（TAP）各種參數(shù)的變化。第30頁/共40頁

組別

缺血前缺血時間缺血5min缺血10min缺血15mi內(nèi)膜對照組216±8190±15180±15153±11

用藥組243±7220±8200±8190±12外膜

對照組182±6152±11

130±38115±11

用藥組217±8190±10180±11170±13TDR

對照組

用藥組

34±726±738±1230±1030±1520±8038±1120±12

孫小霞崔長琮等穩(wěn)心顆粒對家兔左心室內(nèi)、外膜電生理特性的影響。心臟雜志2006；(6):穩(wěn)心顆粒對急性心肌缺血的左心室電生理特性的影響:第31頁/共40頁組別BCL(ms)5001000200030005000

內(nèi)膜對照組180±6212±13219±13227±11

230±12穩(wěn)心顆粒組211±7△253±8△275±8△288±12

△300±18△胺碘酮組175±19#208±20#225±20#225±20#257±23#

外膜對照組171±9181±15185±16185±16188±12穩(wěn)心顆粒組207±8△228±10△248±11△266±13△282±15△胺碘酮組163±15#189±13#203±19#203±19#233±20#穩(wěn)心顆粒和胺碘酮對心內(nèi)、外膜APD90和TDR的影響與對照組相比△P<0.01，#P<0.01（mean±SD,n=8）.

組別BCL(ms)

5001000200030005000

對照組9±331±234±742±544±3

穩(wěn)心顆粒組4±2△25±7△27±3△32±1△38±3△胺碘酮組12±4#19±7#22±9#22±2#24±7#與對照組相比△P<0.01，#P<0.01（mean±SD,n=8）.

TDRAPD90第32頁/共40頁步長穩(wěn)心顆粒低濃度下輕度延長動作電位(QT),較高濃度下減少Tp-e心內(nèi)膜動作電位心電圖

美國MailineHeartCenter嚴(yán)干新教授的研究結(jié)果第33頁/共40頁步長穩(wěn)心顆粒抑制晚(Late)鈉電流對照C2C3

美國MailineHeartCenter嚴(yán)干新教授的研究結(jié)果第34頁/共40頁

PreclinicalAssessmentofDrug-inducedProarrhythmias:

RoleoftheArteriallyPerfusedRabbitLeftVentricularWedgePreparation

DongqiWang,ChinmayPatel,ChangcongCui,Gan-XinYAN

Yan

Inaddition,werecentlyfoundthattheTp-eintervalandtheTp-e/QTratioaresignificantlyreducedintherabbitschronicallyfedwithamiodaroneorBuchangWenxinKeli,aChineseantiarrhythmicdrugwithablockingeffectonmultipleionchannels,ascomparedtothatofthecontrolrabbits.

另外,我們最近發(fā)現(xiàn):用中國生產(chǎn)的一種具有阻斷多種離子通道作用的抗心律失常中成藥-步長穩(wěn)心顆粒,或胺碘酮慢性喂養(yǎng)的兔子,與對照組兔子比,可以明顯的縮短Tp-e間期或Tp-e/QT間期的比值.

PharmacologyandTherapeuticsproofs:2008;119:141-