心臟疾病 病人的護(hù)理

心臟疾病病人的護(hù)理第1頁/共113頁外科護(hù)理學(xué)第2頁/共113頁第三十七章心臟疾病

病人的護(hù)理第一節(jié)概述第二節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)第三節(jié)先天性心臟病外科治療病人的護(hù)理第四節(jié)后天性心臟病外科治療病人的護(hù)理第五節(jié)體外循環(huán)圍手術(shù)期護(hù)理第3頁/共113頁第一節(jié)概述心血管系統(tǒng)簡介心包心臟血管心臟疾病的特殊檢查第4頁/共113頁右心室第5頁/共113頁左心室第6頁/共113頁心室收縮期第7頁/共113頁心臟后面觀第8頁/共113頁心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第9頁/共113頁外科護(hù)理學(xué)

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第二節(jié)心內(nèi)手術(shù)的基礎(chǔ)一、體外循環(huán)二、低溫麻醉三、心肌保護(hù)第11頁/共113頁第12頁/共113頁一、體外循環(huán)1.定義：將回心的靜脈血從上、下腔靜脈或右心房引出體外，在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二氧化碳，氣體交換后，再由血泵輸回體內(nèi)動脈繼續(xù)血循環(huán)。2.人工心肺機(jī)主要配件：血泵、氧合器、變溫器、濾器。3.體外循環(huán)后的病理生理變化第13頁/共113頁第14頁/共113頁體外循環(huán)示意圖第15頁/共113頁體外循環(huán)機(jī)第16頁/共113頁3.體外循環(huán)后的

病理生理變化1、代謝變化：代酸、呼堿2、電解質(zhì)失衡：低鉀3、血液改變：紅細(xì)胞、血小板破壞4、腎功能減退5、肺功能減退6、腦功能障礙第17頁/共113頁二、低溫麻醉概念：通過降低體溫來降低全身各臟器組織的代謝活動、減少耗氧量和增強(qiáng)一些重要臟器的組織細(xì)胞對缺氧的耐受性，從而滿足在心臟大血管手術(shù)時需暫時性阻斷血液循環(huán)的需要。分類：（1）淺低溫30~35℃（2）中低溫25~30℃（3）深低溫<25℃方法:體表降溫和血液降溫第18頁/共113頁三、心肌保護(hù)心停搏液的組成1、心停搏劑：高鉀、鎂、普魯卡因。2、低溫（0-40C）。3、調(diào)節(jié)pH>7.4，緩沖和抗衡厭氧代謝所引起的酸中毒。第19頁/共113頁第三節(jié)先天性心臟病

外科治療病人的護(hù)理一、動脈導(dǎo)管未閉二、房間隔缺損三、室間隔缺損四、法洛四聯(lián)癥第20頁/共113頁

一、動脈導(dǎo)管未閉（一）概念是主動脈和肺動脈之間的先天性異常通道，位于降主動脈峽部與肺動脈根部之間。粗細(xì)長短不等，大多外徑10mm左右，長約6~10mm。第21頁/共113頁（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀導(dǎo)管細(xì)、分流量小者，可無自覺癥狀。導(dǎo)管粗、分流量大肺充血感冒、呼吸道感染、發(fā)育不良。2.體征：胸骨左緣第二肋間聽到響亮粗糙連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部觸及震顫。3.周圍血管體征：脈壓增寬，頸部血管搏動增強(qiáng)，四肢動脈可觸到水沖脈，聽到槍擊音。診斷第22頁/共113頁（三）診斷檢查心電圖檢查：多正常，左室肥大，有HP時右室肥大。肺血增多，肺門增大，心影增大。左房、左室增大，導(dǎo)管直徑及分流方向。第23頁/共113頁（三）診斷檢查第24頁/共113頁胎兒血液循環(huán)第25頁/共113頁嬰兒血液循環(huán)第26頁/共113頁（三）治療原則1、一歲前，觀察及口服消炎痛。2、手術(shù)最適年齡為學(xué)齡前(2~6歲），自然壽命不超過50歲。3、嬰幼兒伴有心力衰竭者、合并肺動脈高壓者應(yīng)及早手術(shù)。4、并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，抗生素控制感染2個月后實(shí)行手術(shù)。5、出現(xiàn)Eisenmenger綜合征（肺動脈壓力超過主動脈壓力，右向左分流，發(fā)紺等）禁忌手術(shù)。第27頁/共113頁（四）護(hù)理

一、術(shù)前護(hù)理按胸外科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。二、術(shù)后護(hù)理1.按開胸術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2.并發(fā)癥的護(hù)理（1）高血壓嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，遵醫(yī)囑用藥。（2）喉返神經(jīng)損傷注意觀察聲音的變化。第28頁/共113頁二、房間隔缺損（一）概念左右心房之間的間隔發(fā)育不全，遺留缺損，造成血流可以相通的先天性畸形。分為原發(fā)孔和繼發(fā)孔。第29頁/共113頁第30頁/共113頁（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀繼發(fā)孔缺損多至青年期才開始出現(xiàn)癥狀，主要為勞累后氣促、心悸、心房顫動；右心衰竭或呼吸道感染。原發(fā)孔早期為明顯的肺動脈高壓和右心衰竭。右向左分流者，紫紺或杵狀指（趾）。2.體征：右心室明顯肥大，病人左側(cè)前胸略隆起，心搏動增強(qiáng)；肺動脈瓣區(qū)可聽到2～３級吹風(fēng)樣收縮期雜音，伴第２音亢進(jìn)、分裂。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖第31頁/共113頁（三）診斷檢查胸片：心臟輕－中度增大EKG：右室肥大和傳導(dǎo)阻滯超聲心動圖：顯示缺口心導(dǎo)管檢查：明確診斷第32頁/共113頁（三）治療1、手術(shù)適應(yīng)證：除出現(xiàn)逆向分流為禁忌證外，均應(yīng)手術(shù)治療。2、手術(shù)方法：①介入療法。②體外循環(huán)下直視修補(bǔ)（停跳、不停跳）。

第33頁/共113頁三、室間隔缺損（一）概念指室間隔在胎兒期發(fā)育不全，左右兩室間出現(xiàn)的異常交通。第34頁/共113頁VSD的各種類型第35頁/共113頁（二）身心狀況臨床表現(xiàn)1.癥狀嬰兒期易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰竭；2歲以后癥狀好轉(zhuǎn)，但勞累后常有氣促、心悸、發(fā)育不良；進(jìn)行性肺動脈高壓者，幼年期出現(xiàn)發(fā)紺和右心衰竭。2.體征心前區(qū)常有輕度隆起；胸骨左緣第3、4肋間能捫及收縮期震顫，聽到3--4級全收縮期雜音。3.輔助檢查心電圖檢查、X線檢查、超聲心動圖診斷第36頁/共113頁（三）診斷檢查胸部X線檢查:肺充血，主動脈結(jié)縮小心電圖檢查：以右心室擴(kuò)大的雙心室負(fù)荷增加表現(xiàn)B超檢查：確定缺損大小、部位、血流方向核心墻大小右心導(dǎo)管檢查：可測定心室水平分流、肺血管阻力第37頁/共113頁VSD合并肺高壓早、晚期表現(xiàn)第38頁/共113頁（三）治療1、原則：缺損小暫行觀察。嬰幼兒心力衰竭反復(fù)發(fā)作；分流量超過50%或伴有肺動脈壓力增高應(yīng)早日手術(shù)。并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，需待炎癥控制后才能考慮手術(shù)治療。Eisenmenger綜合征禁忌。2、方法：低溫體外循環(huán)下心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù)（停跳、不停跳）。第39頁/共113頁三種畸形的鑒別房缺室缺動脈導(dǎo)管未閉發(fā)病率性別血壓心臟雜音X線檢查25~30%女>男正常胸骨左緣第2~3肋間，2~3級收縮期雜音，噴射性，較少震顫心臟擴(kuò)大，右房右室為主，肺野沖血，肺門舞蹈20~30%男>女正常胸骨左緣第3~4肋間，3~4級收縮期雜音，多伴有震顫，傳導(dǎo)廣泛心影正常，或輕度擴(kuò)大，可有左右室均擴(kuò)大，肺野充血，肺門舞蹈較少見15%女>男脈壓大胸骨左緣第2肋間響亮連續(xù)粗糙的雜音，常有震顫，放射性傳導(dǎo)，可有水沖脈及毛細(xì)血管搏動陽性，槍擊音心臟中等至重度擴(kuò)大，以左室為主，肺動脈段凸出，肺門舞蹈第40頁/共113頁四、法洛四聯(lián)癥（一）概念：是一種常見的、復(fù)雜的、紫紺型先天性心臟病，包括肺動脈口狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨、右心室肥大。第41頁/共113頁

病理生理肺動脈口狹窄右心室排血受阻右心室壓力超過左心室壓力血液右向左分流動脈血氧飽和度下降（紫紺），肺循環(huán)血流量減少紅細(xì)胞和血紅蛋白↑（代償缺氧）。第42頁/共113頁（二）身心狀況癥狀：紫紺，氣促，喜蹲踞。突發(fā)缺氧性暈厥、抽搐。體征：發(fā)育不良，口唇、指、趾、甲床發(fā)紺，杵狀指。胸前心搏動增強(qiáng)，可捫及震顫，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮，紅細(xì)胞增多，血紅蛋白增至150-200g/L以上，動脈血氧飽和度下降至0.90-0.40。第43頁/共113頁

（三）診斷檢查心電圖檢查：電軸右偏，右心室肥大。X線檢查：心影正常或稍大，肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，可呈“木靴形”，肺野清亮。超聲心動圖：室間隔連續(xù)中斷，右心室增大，流出道或/和肺動脈狹小。第44頁/共113頁（四）治療手術(shù)適應(yīng)征

1、癥狀輕，5歲后施行根治術(shù)。

2、嬰幼兒缺氧嚴(yán)重，頻發(fā)呼吸道感染和暈厥，先行姑息性分流術(shù)，長大再行根治術(shù)。手術(shù)方法1、分流術(shù)2、根治術(shù)第45頁/共113頁法洛四聯(lián)癥肺動脈狹窄心室間交通（VSD）主動脈起始部右移，騎跨<50％右心室肥大,幾乎都是向心性的,卵園孔未閉偶爾作為附帶畸形同時存在（PentalogyofFallot）第46頁/共113頁身心狀況新生兒即發(fā)紺，尤以哭鬧時顯著。步行后易氣促，喜蹲踞。病情嚴(yán)重者可突發(fā)缺氧性昏厥、抽搐體格檢查：發(fā)育不良，口唇、眼結(jié)膜和指甲發(fā)紺，指（趾）呈杵狀。胸前心博動增強(qiáng)，胸骨左緣第2、3、4肋間聽到收縮期雜音，有時可捫及震顫。肺動脈瓣區(qū)第二音減弱或消失第47頁/共113頁化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查：HB增至150-200g/L以上，動脈血SaO2降至0.90一0.40EKG：電軸右偏，右心室肥大x線檢查：可呈“木靴形”，主動脈影增寬UCG：是確診的主要依據(jù)，必要時行右室造影第48頁/共113頁化驗(yàn)檢查右心造影的特征①肺動脈口顯示不同程度狹窄，可呈現(xiàn)第三心室或/和肺動脈狹窄后擴(kuò)張②主動脈和肺動脈同時顯影③主動脈增粗，位置偏前第49頁/共113頁治療癥狀較輕者，可待5歲后施行根治術(shù)在嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸通感染或昏厥，可先行姑息性分流術(shù)過渡，待長大些再行根治術(shù)；有條件也可施行根治術(shù)第50頁/共113頁護(hù)理診斷低效型呼吸形態(tài)清理呼吸道無效心輸出量減少軀體移動障礙活動無耐力恐懼疼痛潛在并發(fā)癥有感染危險知識缺乏語言溝通障礙第51頁/共113頁護(hù)理措施一、手術(shù)前護(hù)理1、觀察與控制病情2、心理支持3、預(yù)防和控制感染4、心導(dǎo)管檢查5、術(shù)前準(zhǔn)備第52頁/共113頁護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1、生命體征觀察2、心血管監(jiān)護(hù)3、呼吸道管理4、引流管護(hù)理5、保持水電平衡6、飲食7、活動與休息8、并發(fā)癥護(hù)理第53頁/共113頁健康教育科學(xué)照顧病人和理調(diào)整飲食勞逸結(jié)合避免用力擠壓胸部監(jiān)測體溫變化防止上呼吸道感染定期來院復(fù)查第54頁/共113頁心臟瓣膜疾病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣關(guān)閉不全五、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第55頁/共113頁心包解剖第56頁/共113頁一、二尖瓣狹窄病因1.風(fēng)濕熱：唯一已知的病因Aschoff小體在非風(fēng)心病中未發(fā)現(xiàn)2.先天性MS：罕見3.退行性變第57頁/共113頁一、二尖瓣狹窄病理改變主要有三種特殊的病理改變瓣葉交界區(qū)的融合腱索的融合和縮短瓣葉的纖維化、僵硬、收縮和鈣化臨床上分為：隔膜型和漏斗型狹窄二尖瓣孔正常面積是4－6cm2維持病人生命的二尖瓣孔最小面積是0.5cm2第58頁/共113頁

身心狀況臨床表現(xiàn)癥狀：取決于狹窄程度。輕者靜息時無癥狀、重者可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀。體征：二尖瓣面容，脈律不齊（心房顫動），心尖區(qū)捫到舒張期震顫，聞及舒張期隆隆樣雜音。左心衰，肺水腫、右心衰。第59頁/共113頁診斷檢查心電圖檢查

：右房擴(kuò)大表現(xiàn)超聲心動圖：測定伴口大小，有無返流和右房血栓X線檢查:肺淤血改變第60頁/共113頁（二）治療原則：心功能Ⅱ級以上均應(yīng)手術(shù)治療。方法：1、閉式二尖瓣交界分離術(shù)。2、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)。

3、體外循環(huán)下直視切開—修復(fù)、換瓣。第61頁/共113頁二、二尖瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕退行性變先天性第62頁/共113頁（一）身心狀況臨床表現(xiàn)癥狀：病變輕無明顯癥狀。病變重或病程長可出現(xiàn)乏力、心悸、勞累后氣促。體征：心尖區(qū)可聽到全收縮期雜音，向左側(cè)腋中線傳導(dǎo)。肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。晚期病人可出現(xiàn)心衰等體征。第63頁/共113頁診斷檢查

超聲心動圖：診斷的主要依據(jù)，但測得的左室EF值存在假象（偏高）心導(dǎo)管檢查：判斷返流的程度及心室收縮功能，心腔直接壓力，對評價有無心衰及肺血管病變的程度十分重要x線檢查:肺淤血，左方及左室肥大

第64頁/共113頁（二）治療原則：手術(shù)治療

方法：

1、二尖瓣成形術(shù)

2、二尖瓣替換術(shù)第65頁/共113頁各種人工心臟瓣膜第66頁/共113頁第67頁/共113頁帶支架生物瓣第68頁/共113頁第69頁/共113頁主動脈瓣狹窄AorticStenosis（AS）第70頁/共113頁健康史主動脈瓣病變病理生理

AS→左室排血受阻→后負(fù)荷↑→心肌細(xì)胞肥大→心臟增大、收縮力↓→左心衰→肺V壓↑→肺水腫→右心衰。

AS→體循環(huán)、冠脈供血不足→心肌纖維化第71頁/共113頁身心狀況AS的典型癥狀暈厥、心絞痛、左心衰、傳導(dǎo)阻滯、右心衰第72頁/共113頁診斷檢查心電圖二維超聲及彩色多普勒胸部x線片第73頁/共113頁主動脈瓣關(guān)閉不全Aorticregurgitation（AI）第74頁/共113頁健康史病因風(fēng)濕病細(xì)菌性心內(nèi)膜炎馬凡氏Marfan’s綜合征先天性瓣葉畸形外傷第75頁/共113頁健康史AI的病理生理AI↑→血液返流→容量負(fù)荷↑→心臟擴(kuò)大→心肌肥厚→耗氧量↑、順應(yīng)性↓→左心衰→肺V壓↑→右心衰第76頁/共113頁身心狀況較早出現(xiàn)活動后氣促，與肺動脈高壓有關(guān)部分主訴心絞痛股動脈可聞及槍擊聲，并可捫及水沖脈主動脈瓣區(qū)可聞及典型嘆息樣舒張期雜音，向心尖傳導(dǎo)第77頁/共113頁診斷檢查胸部x線顯示左心室擴(kuò)大EKG：左心室擴(kuò)大，晚期出現(xiàn)T波和ST段改變超聲心動圖可觀察主動脈瓣關(guān)閉不全及血液返流情況第78頁/共113頁護(hù)理診斷

心輸出量減少清理呼吸道無效水、電解質(zhì)紊亂活動無耐力軀體活動障礙恐懼有感染危險語言溝通障礙潛在并發(fā)癥知識缺乏第79頁/共113頁護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、增強(qiáng)自信心2、適應(yīng)住院環(huán)境3、臥床休息，增加營養(yǎng)4、改善心功能，遵醫(yī)囑應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑5、做好術(shù)前重要器官功能檢查，明確病熱身體狀況。第80頁/共113頁護(hù)理措施一、術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測生命體征，保持引流管通暢2、直視二尖瓣狹窄分離術(shù)及瓣膜置換術(shù)（1）維持良好的呼吸功能（2）維持良好的循環(huán)功能（3）引流管的護(hù)理（4）維持良好的腎功能（5）應(yīng)用抗生素（6）抗凝治療護(hù)理（7）預(yù)防壓瘡第81頁/共113頁冠心病第82頁/共113頁右冠狀動脈右冠狀動脈第83頁/共113頁左冠狀動脈第84頁/共113頁健康史年齡：40歲以上中老年，49歲以上明顯增高性別：男多于女血脂：血脂含量異常可是之增高血壓：高血壓患者較正常人增高4倍吸煙：糖尿?。后w重：遺傳：第85頁/共113頁身心狀況（一）心絞痛心絞痛分類（WHO）勞力性心絞痛

1.初發(fā)勞力性心絞痛

2.穩(wěn)定型心絞痛

3.不穩(wěn)定性心絞痛自發(fā)性心絞痛心肌梗死第86頁/共113頁身心狀況心絞痛臨床分級（CCS分級）Ⅰ級：一般體力活動，如步行或上樓梯等，不引發(fā)心絞痛，但重度或快速運(yùn)動或長時間勞累，即發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般活動受限制，例如快步行走或上樓梯、上坡、逆風(fēng)遇冷或情緒嚴(yán)重激動，可引發(fā)心絞痛Ⅲ級：一般體力活動嚴(yán)重受限，例如一般速度上一層樓，或平地步行300-500米等Ⅳ級：不能從事任何體力活動，甚至安靜狀態(tài)下也有心絞痛發(fā)作第87頁/共113頁身心狀況（二）心率失常（三）心力衰竭（四）原發(fā)性心臟停搏第88頁/共113頁診斷檢查血液生化檢查心電圖血清酶選擇性管轉(zhuǎn)動脈造影左室造影超聲心動圖第89頁/共113頁護(hù)理診斷心輸出量減少活動無耐力清理呼吸道無效焦慮疼痛有感染危險知識缺乏潛在并發(fā)癥第90頁/共113頁護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、詳細(xì)了解病人病情，明確身體狀況，判斷手術(shù)耐受力2、提供良好環(huán)境3、高血壓、糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)控制4、服用洋地黃及鈣離子通道阻滯劑者，術(shù)前36時停藥5、長期服用華發(fā)林這，48-72校時停藥6、術(shù)前應(yīng)用對心肌無抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，術(shù)前一天用抗生素7、術(shù)前檢驗(yàn)兩周，教會病人深呼吸，有效咳嗽，說明術(shù)后翻身的重要性8、穩(wěn)定情緒第91頁/共113頁護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1、保持合適的體位2、呼吸機(jī)輔助呼吸4-6小時，根據(jù)動脈血?dú)夥治黾靶墓δ芮闆r逐漸脫離呼吸機(jī)并拔除氣管插管3、監(jiān)測4、術(shù)后立即攝胸片，了解心及肺部情況，同時也可了解中CVP與氣管插管、引流情況5、維持水、電平衡6、術(shù)后保持適當(dāng)尿量7、術(shù)后次日口服阿斯匹林8、術(shù)前給與鈣離子阻滯劑或β-受體阻滯劑者，術(shù)后繼續(xù)服用9、術(shù)后去大隱靜脈處用彈力繃帶包扎，次日活動10、飲食11、早日活動第92頁/共113頁健康教育向病人及家屬講授有關(guān)知識教會調(diào)整藥物用量、注意事項(xiàng)及觀察不良反應(yīng)指導(dǎo)病人飲食術(shù)后禁酒，避免暴飲暴食術(shù)后活動適宜增強(qiáng)自信心家屬科學(xué)照顧病人，給與心理支持第93頁/共113頁CABG手術(shù)中第94頁/共113頁第95頁/共113頁第96頁/共113頁第97頁/共113頁修剪內(nèi)乳動脈第98頁/共113頁大隱靜脈－升主動脈吻合第99頁/共113頁接受冠脈搭橋術(shù)的老夫婦（69歲）第100頁/共113頁4.控制病情，預(yù)防并發(fā)癥（3）控制血壓、血糖、血脂。（4）嚴(yán)重紫紺型心臟病病人術(shù)前一周間斷吸氧，注意休息，防止腹瀉、感冒，警惕缺氧性暈厥。（5）注意安全，防止顱腦外傷。第101頁/共113頁術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理2.預(yù)防和控制感染3.飲食與營養(yǎng)支持4.控制病情，預(yù)防并發(fā)癥5.作好心導(dǎo)管及造影等特殊檢查的護(hù)理。6.常規(guī)準(zhǔn)備：備皮、備血、藥敏試驗(yàn)；術(shù)前測量身高、體重、計(jì)算體表面積。第102頁/共113頁術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理2.呼吸道管理3.腎功能監(jiān)測4.心包縱隔引流管的護(hù)理5.體位6.活動與功能鍛煉7.心理護(hù)理8.飲食與營養(yǎng)9.并發(fā)癥的護(hù)理第103頁/共113頁

1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理（1）血壓監(jiān)測：平均動脈壓維持在70~90mmHg。（2）心功能監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測48h，并作好記錄，每15分鐘1次，平穩(wěn)后改為30分鐘1次。（3）體溫監(jiān)測。（4）膚色、皮溫的觀察。（5）保持各測壓管通暢。第104頁/共113頁術(shù)后護(hù)理1.循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理2.呼吸道管理3.腎功能監(jiān)測4.心包縱隔引流管的護(hù)理5.體位6.活動與功能