心臟病患者圍術(shù)期的液體治療

心臟病患者圍術(shù)期的液體治療第1頁(yè)/共25頁(yè)心臟病患者圍術(shù)期的液體治療第2頁(yè)/共25頁(yè)

心臟病患者施行心臟或非心臟手術(shù)，圍術(shù)期合理的液體治療是維持心血管功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要手段，但是實(shí)踐過(guò)程的難度較高，常易發(fā)生血容量過(guò)多或不足而導(dǎo)致心血管功能、組織血流灌注或氧供需平衡的變化。就心臟病患者圍術(shù)期血容量變化的特點(diǎn)、液體治療的監(jiān)測(cè)、液體種類(lèi)的選擇以及如何合理實(shí)施圍術(shù)期液體治療進(jìn)行討論，為臨床上心臟病患者實(shí)施液體治療提供參考。第3頁(yè)/共25頁(yè)一、心臟病患者血容量變化的特點(diǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌變化心臟病患者，尤其是重癥心臟病或心力衰竭患者，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺和醛固酮分泌過(guò)多。兒茶酚胺增多使周?chē)苁湛s，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，從而使血容量增加;醛固酮增多，引起醋水、漪鈉、排鉀，導(dǎo)致外周肢體水腫，循環(huán)血容量增多。同時(shí)，由于腎血管收縮，腎缺血，通過(guò)腎素一血管緊張素軸，進(jìn)一步加重水鈉儲(chǔ)留，形成惡性循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)。心臟病患者術(shù)前常伴有肺動(dòng)脈高壓，其特征為肺血管阻力(PVR)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，神經(jīng)內(nèi)分泌的變化也使肺循環(huán)功能惡化。第4頁(yè)/共25頁(yè)2.慢性心功能不全慢性心功能不全由原發(fā)性心肌收縮力受損、心室的壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)和心室的容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)及心室前負(fù)荷不足等原因引起。術(shù)前均需考慮麻醉對(duì)這些病理改變的影響。3.體外循環(huán)(CPB)的影響

CPB期間血液稀釋使膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管通透性增加，有較多液體進(jìn)人組織間隙而引起水鈉儲(chǔ)留。目前臨床上超濾的開(kāi)展及體外轉(zhuǎn)流結(jié)束時(shí)加用利尿劑使CPB后水腫明顯減輕。此外，CPB可伴有血液損害，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和有效血容量降低;神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生明顯變化，冠心病及動(dòng)脈病變患者其變化更為明顯。非體外冠脈搭橋術(shù)(OPCAB)術(shù)后血管緊張素I和醛固酮水平較CPB術(shù)后為低，但不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)。所以CPB后液體治療不能忽視神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化的影響，術(shù)中及術(shù)后早期必須加強(qiáng)液體管理。第5頁(yè)/共25頁(yè)二、心臟病患者圍術(shù)期液體治療的監(jiān)測(cè)1.心電圖、動(dòng)脈壓心電圖監(jiān)測(cè)除心率與心律外，要重視心肌缺血表現(xiàn)，即ST段改變，心動(dòng)過(guò)速時(shí)需區(qū)別是低血容量還是心功能不全。動(dòng)脈血壓與心排血量和外周血管阻力有直接關(guān)系，應(yīng)綜合心率和中心靜脈壓(CVP)分析，判斷血容量變化情況。機(jī)械通氣時(shí)，動(dòng)脈壓的波形及壓力值會(huì)隨間歇正壓通氣的吸氣與呼氣相發(fā)生升高與降低性改變，在血容量不足時(shí)，這種改變尤為明顯。呼吸周期中最高和最低收縮壓差(SPV)為8一10mmHg(1mmHg二0.133kPa)oSPV可分為二段，以呼氣末的收縮壓作參照值，將呼吸周期中收縮壓的最大值與參照值之間的差值定為Aup，將收縮壓最低值與參照值的差值定為△down,△up可反應(yīng)呼氣時(shí)左心室排血量，Adown反應(yīng)由于機(jī)械通氣引起的靜脈回流減少，△down較大時(shí)提示低血容量第6頁(yè)/共25頁(yè)2.CVPCVP<2.5cmH2O表示心腔充盈欠佳或血容量不足，>18cmH2O提示血容量過(guò)多或右心功能不全，但CVP不能正確反映左心功能。臨床上要注意缺氧和肺血管收縮、氣管擂管和切開(kāi)、患者掙扎和躁動(dòng)、應(yīng)用升壓藥、機(jī)械通氣及胸內(nèi)壓增加的情況下，UP升高，應(yīng)結(jié)合心率、血壓、PCWP、心排血量(CO)以及全身情況綜合分析。由于心臟病患者心功能欠佳，一般UP的基礎(chǔ)值可較正常值高，因此，觀察其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)有重要意義。第7頁(yè)/共25頁(yè)3.左房壓(LAP)LAP是左心室前負(fù)荷指標(biāo)，反映血容量和左心功能的變化，結(jié)合CVP與動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，可較正確地監(jiān)測(cè)左、右心室前負(fù)荷，從而指導(dǎo)容量治療。心血管疾病和心臟手術(shù)后患者心臟功能減低，為了使心室充盈維持足夠的心排血量，根據(jù)具體情況和個(gè)體差異，術(shù)后早期常維持較高的LAP，一般15一20mmHg左右。第8頁(yè)/共25頁(yè)4.PCWPPCWP主要反映LAP與左室舒張末壓力(LVEDP)的變化。對(duì)嚴(yán)重冠心病患者(射血分?jǐn)?shù)<40%)及左心功能較差患者有重要意義。PCWP大于LVEDP的情況有:正壓通氣和PEEP、胸內(nèi)壓增加、肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不當(dāng)、慢性阻塞性肺疾患、心動(dòng)過(guò)速、肺血管阻力增加、二尖瓣阻塞(狹窄)、肺靜脈受壓(腫瘤)、二尖瓣反流、心內(nèi)左向右分流。

PCWP小于LVEDP的情況有:主動(dòng)脈瓣反流、左心室順應(yīng)性降低、肺動(dòng)脈分支減少(.全肺切除術(shù)、肺栓塞)。第9頁(yè)/共25頁(yè)5.CO、每搏心排指數(shù)(SVI)與每搏心排量變異(SVV)

溫度稀釋法是有創(chuàng)監(jiān)測(cè)CO的傳統(tǒng)方法，其誤差為7%-13%。無(wú)創(chuàng)CO測(cè)定方法包括阻抗法、超聲多普勒法與二氧化碳重吸收法等，但準(zhǔn)確性較溫度稀釋法差。SVI與SVV的變化與血容量的變化有明顯的相關(guān)性，能正確反映左心室功能的改變，是監(jiān)測(cè)左心前負(fù)荷、正確指導(dǎo)液體治療的指標(biāo)之一。第10頁(yè)/共25頁(yè)6.血漿滲透壓直接測(cè)定膠體滲透壓(COP)及PCWP,根據(jù)其結(jié)果可將肺水腫分為三類(lèi)，即心源性肺水腫、低膠體滲透壓性肺水腫和肺毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)及/(或)肺淋巴管引流障礙性肺水腫。明確分類(lèi)有助于對(duì)不同病因的肺水腫采取針對(duì)性治療。對(duì)小兒體外循環(huán)圍術(shù)期處理，膠體滲透壓監(jiān)測(cè)有指導(dǎo)意義，正常膠體滲透壓值28mmHg,維持膠體滲透壓在心臟手術(shù)圍術(shù)期尤為重要。降低導(dǎo)致器官水腫，升高導(dǎo)致器官功能障礙，膠體滲透壓是體液調(diào)節(jié)的主要因素。第11頁(yè)/共25頁(yè)7.其它〔食管超聲心動(dòng)圖(TEE),SPO，及尿量等〕TEE監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)容量治療和判斷心臟功能。TEE可清晰顯示左心室的充盈，左室舒張末容積，估計(jì)前負(fù)荷，脈搏血氧飽和度(SP02)是否有滿(mǎn)意的血管容積波可間接反映血容量情況。尿量可間接反映液體平衡情況及腎功能狀態(tài)。當(dāng)尿量>1ml-kg-h時(shí)，提示腎功能良好以及液體平衡適當(dāng)。第12頁(yè)/共25頁(yè)三、心臟病息者圍術(shù)期液體種類(lèi)的選擇1.晶體液用以補(bǔ)充胸腹壁切口、腹腔胸腔、心臟表面的組織滲液、滲血及水分由血管轉(zhuǎn)移至細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液，可選擇輸注乳酸林格氏液(LR)，但必須嚴(yán)格控制輸液量，并根據(jù)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)確定輸液速率。大量生理鹽水(NS)會(huì)引起高抓性酸中毒，在離體腎模型中高抓血癥可降低腎的血流量和腎小球的濾過(guò)率，提示可能對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。在200例心臟手術(shù)患者進(jìn)行的雙盲試驗(yàn)中，NS相對(duì)于LR術(shù)后尿量、血漿、肌醉清除率均有明顯下降，其中6例需進(jìn)行透析治療，建議伴有腎功能危險(xiǎn)因素的心臟病患者忌用NS。第13頁(yè)/共25頁(yè)2.膠體液(1)白蛋白心臟病患者由于術(shù)前可能存在低蛋白血癥以及CPB的影響，術(shù)后血漿總蛋白可降至術(shù)前的65%，使血漿滲透壓下降，大量液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙。使用白蛋白或人工血漿代用品可提高COP;白蛋白還能通過(guò)增加腎小管與管旁小血管中的滲透壓而引起一過(guò)性的腎臟水鈉排泄減少。有報(bào)道相對(duì)于9乙基淀粉200/0.5(HES)術(shù)后給予白蛋白可以減少心臟手術(shù)患者的術(shù)后出血量。(2)琥珀酰明膠主要成分為4%琥珀酰明膠，其特點(diǎn)是凝血系統(tǒng)并不產(chǎn)生非稀釋性損害，但在大劑量輸注時(shí)應(yīng)確保維持合適的紅細(xì)胞比容，并注意稀釋效應(yīng)對(duì)血凝的影響。瓏拍酞明膠由腎臟排出，不存在右旋糖配或HES的器官蓄積問(wèn)題。比較白蛋白、尿聯(lián)明膠和瑰拍酞明膠用作CPB預(yù)充，顯示瑰拍酞明膠是合適而又安全的預(yù)充液。它的優(yōu)點(diǎn)是不影響血液凝結(jié)、無(wú)劑量限制、不在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)儲(chǔ)存，不影響纖維結(jié)合蛋白，易于維持酸堿平衡，但可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)引起重視。第14頁(yè)/共25頁(yè)(3)羥乙基淀粉200/0.5(HES)心臟病患者心臟手術(shù)時(shí)有關(guān)HES的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的結(jié)論。有研究表明HES可增加心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的出血量;且出血量的多少與HES給予的時(shí)間有關(guān)，術(shù)后給予HES相對(duì)于術(shù)中給予出血量較少。HES過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，并且還有毛細(xì)血管堵漏作用。對(duì)于HES用于CPB預(yù)充液的效果，有研究認(rèn)為20ml/kg的用量即對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響。Herwaldt等在對(duì)511例心胸手術(shù)患者術(shù)中使用HES與白蛋白的對(duì)比研究表明，HES組27%發(fā)生術(shù)后出血，白蛋白組為6.7%，出血量與HES劑量呈正相關(guān)，HES使用量>5ml/kg是出血的危險(xiǎn)因家。第15頁(yè)/共25頁(yè)Keyser等對(duì)200例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)患者的研究表明使用HES的患者術(shù)中出血多于使用白蛋白的患者，但兩組所需的輸血量相似。在ICU中進(jìn)行的研究顯示HES升高腎小球功能的敏感指標(biāo)a1微球蛋白和β乙酞葡萄糖酯酶，反映其對(duì)腎小球功能有一定的損害作用，但HES組腎小球的濾過(guò)率與對(duì)照組無(wú)差異。在腎移植患者，與琥珀酰明膠組相比，HES組術(shù)后6d中有較多的患者需要進(jìn)行透析治療，腎臟活檢發(fā)現(xiàn)HES組部分患者發(fā)生滲透性的腎病。在129例敗血癥患者參加的比較研究中，HES相對(duì)琥珀酰明膠急性腎衰的發(fā)生率上升第16頁(yè)/共25頁(yè)(4)輕乙基淀粉130/0.4(Voluven)Voluven的平均分子量13萬(wàn)道爾頓，取代級(jí)0.4,C2/C6約為9:1。體內(nèi)平均分子量在腎闌值之上，可快速起到擴(kuò)容效力，平臺(tái)期可維持4一6h，經(jīng)腎臟快速清除，組織蓄積少，反復(fù)使用無(wú)血漿蓄積。每天使用量可達(dá)50ml/kg，能較好地維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大劑量Voluven使用后未發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后失血量增多的情況。

Gallandat等研究顯示Voluven與HES在手術(shù)時(shí)間24h以?xún)?nèi)的心臟手術(shù)中，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較穩(wěn)定，而Voluven組失血量更少。第17頁(yè)/共25頁(yè)(5)輸血及血液制品

①全血和濃縮紅細(xì)胞一般認(rèn)為心臟病患者圍術(shù)期出血量大于1000nil是輸血的指征。急性大量出血應(yīng)以輸注新鮮血為主。濃縮紅細(xì)胞攜氧能力強(qiáng)，引起循環(huán)超負(fù)荷危險(xiǎn)性減少。

②新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀物或纖維蛋白原制劑術(shù)前瘀血性肝腫大、肝功能減退的心臟病患者可影響凝血因子的形成。CPB能引起凝血系統(tǒng)的改變，術(shù)畢血小板計(jì)數(shù)可降至正常的20%一25%。一般庫(kù)血不能滿(mǎn)足這類(lèi)患者的需要，必須輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀物或纖維蛋白原制劑。第18頁(yè)/共25頁(yè)四、心臟病患者圍術(shù)期液體治療的策略1綜合分析心率、動(dòng)脈壓、CVP或PCWP和尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義，結(jié)合全身情況正確判斷血容量。2.正確計(jì)算失血量和出人量:(1)補(bǔ)充損失量損失量包括術(shù)前禁飲、禁食的失水量和正常需要量。但對(duì)心臟病患者術(shù)前的損失量估計(jì)十分困難，而且心臟病患者對(duì)液體負(fù)荷十分敏感，麻醉前血容量不足，全麻誘導(dǎo)和硬膜外阻滯后易發(fā)生低血壓，而心功能差的患者輸液過(guò)多過(guò)快，可加重心臟負(fù)擔(dān)或致肺水腫和心衰。(2)麻醉藥引起的血管擴(kuò)張會(huì)使血容量相對(duì)不足。(3)補(bǔ)充術(shù)中、術(shù)后失血量、尿量、引流量等第19頁(yè)/共25頁(yè)3.調(diào)整前負(fù)荷(1)心臟病患者施行非心臟手術(shù)麻醉前記錄CVP為基礎(chǔ)值，如果術(shù)前伴有脫水或電解質(zhì)紊亂，麻醉前應(yīng)該予以糾正。術(shù)前CVP基礎(chǔ)值可作為術(shù)中和術(shù)后液體治療參考。結(jié)合心率和血壓，判斷前負(fù)荷，進(jìn)行必要的調(diào)整后再施行麻醉。尤其是老年冠心病患者消化道疾病進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)。第20頁(yè)/共25頁(yè)(2)心臟病患者施行體外循環(huán)心臟手術(shù)

CPB前主要根據(jù)HB,BP,CVP和失血量調(diào)節(jié)輸液量，如失血較多，而CPB循環(huán)已經(jīng)建立，則可由人工心肺機(jī)快速輸液;CPB中根據(jù)血壓和尿量等調(diào)整血容量，如停轉(zhuǎn)流前估計(jì)血容量過(guò)多而尿量少，可用超濾;CPB后應(yīng)根據(jù)LAP,PCWP或CVP、尿量和失血量進(jìn)行輸血補(bǔ)液，一般根據(jù)HR,BP確定，往往LAP,PCWP或CVP需調(diào)整至正常較高水平，才能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.CPB后，因缺血再灌注損傷導(dǎo)致心臟功能降低.心肌順應(yīng)性下降，對(duì)血容t負(fù)荷變化的耐受性差，易引發(fā)心力衰竭。在保證前負(fù)荷的情況下，術(shù)后1一2d內(nèi)應(yīng)適當(dāng)控制液體輸人，并應(yīng)用正性肌力藥、利尿、擴(kuò)血管等藥物，增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心室前負(fù)荷。待心功能好轉(zhuǎn)后，再增加液體輸人量。(3)某些情況下，較難確定血容A缺少或過(guò)多時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如果綜合分析HR,BP,CVP,PCWP、尿量和全身情況有矛盾或困難時(shí)，可輸注100一200ml液體后觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，再作決定。第21頁(yè)/共25頁(yè)4.正確選擇液體(1)注意晶體膠體比例。膠體液相對(duì)晶體液有更長(zhǎng)時(shí)間的血管內(nèi)停留時(shí)間，同時(shí)對(duì)于滲透壓的關(guān)系可以將組織間隙中的液體轉(zhuǎn)移至血管中，減少組織水腫。(2)適當(dāng)選擇人工膠體與血漿或白蛋白的比例。白蛋白與血漿的稀釋作用弱于人工膠體，在患者血漿蛋白水平未降至較低水平前，人工