心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)的實踐和理論基礎(chǔ)

心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)的實踐和理論基礎(chǔ)第1頁/共17頁心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)的實踐和理論基礎(chǔ)

第2頁/共17頁問題的提出和解決的方法

心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)在其發(fā)展過程中的問題現(xiàn)實中的評論和爭論：A、老調(diào)重談，妄自菲簿B、是否違反心外科的手術(shù)原則C、凋亡與心肌缺血，再灌注損害。D、有否先進性（可取之處）

第3頁/共17頁心跳中心內(nèi)直視術(shù)的歷史回顧與審視

第4頁/共17頁回顧歷史是為借鑒，更是為了發(fā)展

1950年：Biglow——低溫可能對心臟外科有實用價值1953年：Lewis.Tanfic等用體表降溫法，做第一例ASD修補術(shù)1953年：John.Gibbon等人工心肺機第一例體外心跳中ASD修補術(shù)1954年：Lillehai等用人體交叉循環(huán)法，糾治法魯氏四聯(lián)癥第5頁/共17頁非凡的想象，勇敢的實踐1957年：梁其琛等體表降溫直視切開肺動脈瓣口狹窄。1958年：蘇鴻熙等進口人工心肺機，國內(nèi)第一例VSD修補術(shù)。1958年：顧愷時等上海產(chǎn)心肺機進行VSD修補術(shù)。人工心肺機隨著工業(yè)的發(fā)展日趨完善——最廣泛使用的方法。體表降溫心內(nèi)直視術(shù)——有限的時限——用者不多。異體交叉循環(huán)法——大膽、科學(xué)的構(gòu)想——難尋的配對第6頁/共17頁超越、騰飛、探索1960年：機械瓣膜的成功置入人體心臟。1970年代生物瓣膜的臨床應(yīng)用。60年代曾一度高潮的心臟移植走入低谷，80年代環(huán)孢霉素的有效性使之再度高潮。1972年：Shen和Jenning指出缺血灌注損傷使心臟受損更重，200多種心肌保護處方的問世，對重癥病人仍報難卜吉兇第7頁/共17頁

心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)的現(xiàn)狀

第8頁/共17頁為什么沒有能進一步去嘗試心跳中的心內(nèi)直視術(shù)

是不以心跳中心內(nèi)直視術(shù)為試驗?zāi)康模鴥H是比較而已當(dāng)時正處于心臟外科的許多問題探索時期，需探討的問題太多。A．心肌保護問題B．各種心臟手術(shù)的基本方法C．瓣膜外科、心臟移植第9頁/共17頁心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)部分成果

60年代也曾有Starr用機械瓣于降主動脈處替代主動脈瓣65年Mcloon亦報告有100例AVR無死亡的論文。冠狀A(yù)口狹窄→放棄86年Molina報告了心臟跳動中直視術(shù)做房室共同通道的論文80年代比較流行的補片修補室缺，疏通右室流出道后開放主動脈在慢跳空跳中（并行循環(huán)）修補擴寬右室流出道糾治法魯氏四聯(lián)癥92年天津顧瑞華有論文報導(dǎo)44例心跳中房室缺修補術(shù)93年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院報告5例心跳中有心直視術(shù)的論文發(fā)表93年廣西醫(yī)科大學(xué)一附院首先報導(dǎo)淺低溫體外循環(huán)心臟跳動中二尖瓣置換術(shù)2例報告使用Foley’s導(dǎo)尿管解決左心腔排氣的關(guān)鍵技術(shù)問題提出淺低溫體外循環(huán)作為輔助條件第10頁/共17頁為什么選擇淺低溫體外循環(huán)術(shù)

停跳液中的高鉀→心肌和血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害缺血再損害的作用31～35℃體外循環(huán)條件，是心停跳術(shù)后開放主動脈，恢復(fù)冠狀動脈循環(huán)，償還氧債，代謝物淤積的排泄過程。這一時段是實踐中證明對心肌保護有重要作用的。體外循環(huán)是人工控制的“休克”狀態(tài)，手術(shù)中控制鼻咽溫度在32±1℃之間，對“休克”的狀態(tài)有保護作用。32±1℃時氧離曲線尚在正常的80%之內(nèi)，對組織供氧尚好第11頁/共17頁淺低溫狀態(tài)的維持、調(diào)節(jié)和應(yīng)用

對常見心臟直視術(shù)中較簡單的ASD、VSD、F3、PDA、PS等手術(shù)時間短、轉(zhuǎn)機時間短，淺低溫的控制在34～35℃左右，節(jié)省復(fù)溫的時間對大VSD、原發(fā)孔房缺、F4、房室共同通道、MVR、AVR、DVR等手術(shù)時間相對長，轉(zhuǎn)機時間相對長，淺低溫控制在32～33℃左右，淺低溫、心率慢，易于操作和術(shù)野顯露第12頁/共17頁預(yù)充液轉(zhuǎn)機前升溫至32±1℃，先作主動脈灌注，后引流上、下腔靜脈到預(yù)定鼻咽溫，見降升溫，保持溫度在1℃范圍內(nèi)緩升緩降如手術(shù)時間長的，可以先降到33℃左右，然后緩慢下降1～2℃，使心率在40～50次/min第13頁/共17頁如何維持淺低溫體外循環(huán)心臟跳動，避免室顫

轉(zhuǎn)機前預(yù)充液升溫到32℃左右勿使溫度變化過快、宜緩升緩降，尤其轉(zhuǎn)機初期鼻咽溫控制在32±1℃左右，見升緩降，見降緩升平均動脈壓力維持在60～70mmHg，維持肝、腦、腎的灌注壓預(yù)充液配制、勿多加鉀、鎂、血管活性藥、以靜脈給藥物為好第14頁/共17頁心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)常見手術(shù)的排氣技巧及理論

體外循環(huán)開始后，上、下腔靜脈引流后，肺循環(huán)停止，左心不會每博都是等容收縮，快速射血期亦無血可射，主動脈瓣關(guān)閉血液與氣體的物理性，有共性、有差異、利用差異體外循環(huán)開始后（切開右房、右室或左房間溝的切口），左房、左室腔內(nèi)的壓力＜主動脈壓力，左、右心引流的作用，左房室內(nèi)的壓力＜主動脈的壓力，在關(guān)閉切口時，讓血液充滿左房、室腔，便能達(dá)到排氣的目的第15頁/共17頁心臟跳動中心內(nèi)直視術(shù)的臨床治療效果

房缺、小室缺、法樂氏三聯(lián)癥，肺動脈瓣口狹窄的手術(shù)時間明顯縮短，小室缺易尋找，手術(shù)成為臨床常規(guī)的方法數(shù)百例心