心臟驟停與心源性猝死

心臟驟停與心源性猝死第1頁/共56頁1.發(fā)生率

歐美>35歲者，年發(fā)生率0.1%~0.2%

根據(jù)這一發(fā)生率：中國總數(shù)130~260萬/年中國每年130萬，1分鐘2～3人猝死

SCD發(fā)生率41.84/10萬，54.4萬人/年2.猝死易發(fā)時間

時間生物學(xué)及流行病學(xué)研究表明日周期：晨起；周周期：星期一；季節(jié)周期：冬季3.年齡

猝死年齡峰值：0-6個月；45-75歲＜30歲＞35歲1/10萬1/1000100倍！猝死流行病學(xué)的警示第2頁/共56頁4.性別

年輕及中年人群中，男性是女性的4-7倍

——雌激素的保護(hù)5.生活方式吸煙：10年吸煙史SCD增加2-3倍體重：體重的相對增加，SCD增加30%-70%劇烈活動：與低水平或不活動相比增加17倍猝死流行病學(xué)的警示第3頁/共56頁猝死流行病學(xué)的警示冠心病是大多數(shù)發(fā)達(dá)國家中的頭號死亡原因，占總死亡人數(shù)的50%全球每年約有1300萬人死于心血管疾病美國每年30萬(SCD)，占心血管病死亡50%，20-60歲M首要死因北京M10.5%F3.6%(SCD)第4頁/共56頁高危人群的猝死僅占猝死總數(shù)的1/333%1/31/3中低危占1/3高?；颊哒?/3無危1/3猝死流行病學(xué)的新特征猝死流行病學(xué)的警示第5頁/共56頁心血管疾病死亡WorldHealthReport17,000,0001/3全球死亡80％分布在低中等收入國家

2020年預(yù)計死亡增加50％25,000,00019,000,000在發(fā)展中國家第6頁/共56頁心血管疾病死亡2000---2020死因排序心肌梗死第5位第1位腦卒中第6位第4位心血管死亡率北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭東歐、俄羅斯、中國、印度第7頁/共56頁女性男性運用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研中國疾病死亡率統(tǒng)計資料第8頁/共56頁概述心臟驟停

cardiacarrest射血突然終止心源性猝死

suddencardiacdeath急性癥狀后1小時內(nèi)，意識喪失，心臟原因自然死亡第9頁/共56頁病因冠心病急性心肌梗塞占75%--80%35歲前主要是心肌病占5%--15%離子通道?。洪LQT間期綜合征,Brugada綜合征等5％。

第10頁/共56頁病理

冠狀動脈粥樣硬化，急性冠脈事件，斑塊破裂、血小板聚集、血栓形成等陳舊心梗第11頁/共56頁

下肢動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化頸動脈粥樣硬化腎動脈粥樣硬化主動脈粥樣硬化瘤第12頁/共56頁第13頁/共56頁第14頁/共56頁第15頁/共56頁病理生理1快速心律失常

2緩慢心律失常

3無脈性電活動（EMD）

4心臟破裂，流入、流出道梗阻、急性心包壓塞等第16頁/共56頁臨床表現(xiàn)(SCD)前驅(qū)期：猝死前數(shù)天、月終末事件期：心血管狀態(tài)急劇變化到驟停發(fā)生前的一段時間。如室速、室顫心臟驟停：意識喪失，抽搐.嘆息樣呼吸、短促痙攣性呼吸、呼吸停止.皮膚蒼白、瞳孔散大、二便失禁生物學(xué)死亡：驟停后4－6分鐘不可逆腦損害第17頁/共56頁心臟驟停的處理CPR

（cardiopulmonaryresuscitation）生存率低，5%-60%,僅5-15%無后遺癥中國心臟驟停急救成功率不到美國的1/74SCD患者的存活有賴于及時的CPR，和自動體外除顫器（AEDsautomatedexternaldefibrillators）AHA建議：每5年有一次SCD發(fā)作地點安置AEDs第18頁/共56頁參與心肺復(fù)蘇的人員非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員：

——包括警察、消防隊員、機關(guān)工作人員、社區(qū)人員、高危病人的家庭成員等

——往往是現(xiàn)場第一搶救者

——可以進(jìn)行初級心肺復(fù)蘇操作

——應(yīng)當(dāng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男姆螐?fù)蘇培訓(xùn)醫(yī)學(xué)助理人員：

——經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的搶救人員

——可以進(jìn)行部分高級心肺復(fù)蘇操作醫(yī)生：

——直接進(jìn)行高級心肺復(fù)蘇

——指導(dǎo)現(xiàn)場進(jìn)行搶救第19頁/共56頁生存鏈為取得最大的生存率，應(yīng)做到下述事項：1.識別早期的預(yù)告征象2.啟動急癥醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)3.基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇4.除顫5.氣道和通氣6.靜脈用藥成人生存鏈：四“早”

——早進(jìn)入急救系統(tǒng)、早初級心肺復(fù)蘇、早除顫、早高級心肺復(fù)蘇第20頁/共56頁第21頁/共56頁最新的CPR指南強調(diào)高質(zhì)量的基礎(chǔ)生命支持，救護(hù)人員應(yīng)當(dāng)“用力按壓，快速按壓，讓胸骨完全回彈，盡量縮短按壓中間時間，并且在適宜的時間迅速除顫”。另外，CPR不應(yīng)延遲到第一次除顫后，因為在嘗試除顫前，給予CPR已經(jīng)證實可以提高生存率。第22頁/共56頁心臟驟停的處理一、識別心臟驟停：意識喪失，呼吸停止，面色蒼白，大動脈搏動消失。二、呼救：在不延緩實施心肺復(fù)速的同時，通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。三、初級心肺復(fù)速：一旦確定心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行開通氣道airway，人工呼吸breathing，人工胸外按壓circulation，即ABC三步曲。第23頁/共56頁ABC

Airway開放氣道仰頭抬頦清除口腔異物

Breathing救生呼吸人工呼吸氣管內(nèi)插管口對口人工呼吸2次，每次吹起大于1秒單人、雙人均為30：2

Circulation人工循環(huán)胸外按壓胸骨中下1/3處，3－5cm,100次/分拳擊電復(fù)律20-25cm多不主張“D”除顫，EMS之前進(jìn)行CPR如有AED，CPR與之聯(lián)合應(yīng)用第24頁/共56頁第25頁/共56頁第26頁/共56頁第27頁/共56頁1.開通氣道保持呼吸道暢通是復(fù)速成功的第一步，仰頭抬頦法：術(shù)者將一手置于患者前額用力加壓，使頭后仰；另一手使抬起下頦，使下頦尖與耳垂連線與地面垂直，以暢通氣道。應(yīng)清除患者口中異物和嘔吐物，義齒松動應(yīng)取下。第28頁/共56頁第29頁/共56頁第30頁/共56頁2.人工呼吸口對口人工呼吸：捏住患者鼻孔，深吸一口氣，用口唇把患者的口全罩住，然后緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)在2秒以上，確保有胸廓起伏。第31頁/共56頁第32頁/共56頁第33頁/共56頁3.胸外按壓胸外心臟按壓，配合人工呼吸可為心臟和腦等重要器官提供一定的含氧血流。方法：病人置水平位，頭低腿高，病人背部墊硬板，部位：胸骨中下1/3交界處。用一手的掌跟部放在胸骨下部，另一只手掌重疊放在這只手背上，手掌跟部與胸骨長軸一致，手指不要接觸胸壁，按壓時肘關(guān)節(jié)伸直，依靠肩和背部的力量垂直按下，使胸骨壓低3—5cm，然后突然松弛，按壓和放松時間大體相等，放松時雙手不能離開手壁，按壓頻率100次/分。第34頁/共56頁第35頁/共56頁第36頁/共56頁第37頁/共56頁4.胸外按壓的并發(fā)癥（1）并發(fā)癥：肋骨骨折、心包積血、心臟壓塞，氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾破裂、脂肪栓塞。應(yīng)遵循正確的操作方法，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。（2）拳擊復(fù)律（thumpversion）從20—25cm向胸骨中下1/3交界處拳擊1—2次，部分患者可瞬即復(fù)律。不能用于有脈搏的患者。第38頁/共56頁四、高級心肺復(fù)蘇

Advancedlifesupport

輔助設(shè)備，特殊技術(shù)，ECG，BP，O2，ABP，CABP,PABP監(jiān)測1.糾正低氧血癥：氣管插管，呼吸機2.除顫，復(fù)律雙向200J，單向360J，1次無效則應(yīng)進(jìn)行5個CPR后再除顫，連續(xù)三次無效預(yù)后不良，每延遲除顫1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7-10%。起搏第39頁/共56頁室顫處理步驟持續(xù)心肺復(fù)速直到除顫器可以使用持續(xù)性室顫/室速按需要除顫3次（200J、200-300J、360J）持續(xù)心肺復(fù)速，氣管插管建立靜脈通路腎上腺素1mgiv3-5分鐘重復(fù)除顫360J腎上腺素增加劑量靜脈抗心律失常藥物碳酸氫鈉1mmol/kg利多卡因1.5mg/kgIV3-5分鐘重復(fù)胺碘酮150mg靜脈注射（10分鐘）1mg/min維持。溴芐胺5mg/kg靜脈推注；5分鐘重復(fù)10mg/kg。普魯卡因酰胺30mg/min靜推，最大總量17mg/kg。除顫360J藥物除顫藥物除顫

第40頁/共56頁3.藥物盡早開通靜脈通道腎上腺素（首選）1mgiv,3-5分鐘重復(fù)一次，血管加壓素，40u，iv，嚴(yán)重低血壓,去甲，多巴胺，多巴酚丁胺利多卡因1－1.5mg/kg-3mg/kg

胺碘酮150mg緩慢靜注，大于10分鐘，總量500mg

鹽酸普魯卡因胺美托洛爾5mg/次總量20mg

硫酸鎂1-2g/50-100ml.5-20min(TDP),

碳酸氫鈉第41頁/共56頁4、緩慢心律失常，心室停博的處理臨時心臟起博腎上腺素阿托品第42頁/共56頁心室停頓或嚴(yán)重心動過緩的處理持續(xù)心肺復(fù)蘇建立靜脈通道氣管插管心電圖兩個或以上導(dǎo)聯(lián)示心室停頓針對病因進(jìn)行治療：缺氧低鉀血癥嚴(yán)重酸中毒高鉀血癥藥物過量低溫考慮立即體外或經(jīng)靜脈心臟起搏腎上腺素阿托品碳酸氫鈉1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）1mg靜推（反復(fù)）第43頁/共56頁第44頁/共56頁第45頁/共56頁第46頁/共56頁第47頁/共56頁寬大畸形的QRS波群時限>0.12″每隔3～20個心搏圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)主波方向，發(fā)作前常有Q-T延長（復(fù)極異常），發(fā)作開始常有RonT現(xiàn)象

第48頁/共56頁心室撲動

在心電圖上表現(xiàn)為勻齊的連續(xù)的較大波動，頻率在150～250次/分以上，無法辯認(rèn)QRS、T4．心室纖顫

心電圖上表現(xiàn)為不勻齊的波動，無法辯認(rèn)QRS、T，頻率250～500次/分第49頁/共56頁1．P-P勻齊，R-R勻齊：P與QRS元固定關(guān)系，各自保持自己的節(jié)律。

2．心房率＞心室率（2～4倍）。

3．起搏點位置，根據(jù)QRS形態(tài)判定，40次/分～60次/分。

4.QRS＜0．12″正常，起搏點在A-V區(qū)；

QRS呈RBBB圖形，起搏點在LBB某一點；

QRS呈LBBB圖形，起搏點在RBB某一點；第50頁/共56頁復(fù)蘇后處理重點腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵

1.維持有效循環(huán)

2.維持呼吸

3.防治腦缺氧和腦水腫降溫脫水防治抽搐氫麥角堿、異丙嗪高壓氧治療腦灌注抗凝鈣結(jié)抗劑第51頁/共56頁4.防腎功衰竭：維持心臟和循環(huán)功能5.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，防繼發(fā)感染第52頁/共56