心血管系統(tǒng)疾病常用藥物

心血管系統(tǒng)疾病常用藥物第1頁/共58頁臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化心肌梗死高血壓2第2頁/共58頁常見心血管系統(tǒng)疾病的治療藥物動(dòng)脈粥樣硬化：抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物心肌梗死：抗心絞痛藥物高血壓：抗高血壓藥物3第3頁/共58頁抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物第4頁/共58頁抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物

1.調(diào)血脂藥

HMG-CoA還原酶抑制劑:洛伐他汀等膽汁酸螯合劑:考來烯胺?；o酶A膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶抑制藥：甲亞油酰胺煙酸類:煙酸、阿西莫司苯氧酸類：吉非貝齊等其他抗動(dòng)脈硬化藥2.抗氧化藥：普羅布考、VE、VC等3.多烯脂肪酸類：二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸等4.保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥

：肝素、硫酸軟骨素、藻酸雙酯鈉等

主要降低TC、LDL主要降低TG、VLDL5第5頁/共58頁人體內(nèi)正常脂質(zhì)代謝途徑6膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液HMG-CoA羥甲基戊酸鯊烯LDL受體IDLLDL-7羥化酶膽汁VLDL腸腔膽固醇TG+乳糜微粒CM殘?bào)wCMEEE：脂蛋白酯酶+TG釋放出膽固醇膽固醇HDL+外周組織→外源性脂代謝途徑內(nèi)源性脂代謝途徑TGTG第6頁/共58頁他汀類（statins）洛伐他汀lovastatin、從真菌培養(yǎng)物辛伐他汀simvastatin、中分離而來的。普伐他汀（pravastatin）、為人工半辛伐他汀（simvastatin）、合成品。氟伐他汀（fluvastatin）、新近人工阿伐他汀（atorvastatin）、合成品。7第7頁/共58頁膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液HMG-CoA羥甲基戊酸鯊烯HMG-CoA還原酶抑制劑對(duì)血脂的影響③阻礙VLDL的合成及釋放①抑制HMG-CoA還原酶HMG-CoA還原酶抑制劑(他汀類)①②增加LDL受體數(shù)量,降低血漿LDL水平LDL受體②VLDLLDL③羥甲基戊二酸單酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑主要降低TC和LDL的藥物8第8頁/共58頁他汀類（statins）洛伐他汀、辛伐他汀；藥理作用調(diào)血脂（大劑量能輕度降低血漿TG水平）改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能抗炎、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上述作用可以明顯降低冠心病、心肌梗死的發(fā)病率和死亡率9第9頁/共58頁他汀類（statins）臨床應(yīng)用

適用于原發(fā)性高膽固醇血癥、雜合子家族性高膽固醇血癥、III型高脂蛋白血癥，及糖尿病性和腎性高脂血癥不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)、失眠、皮疹；

橫紋肌溶解（與苯氧酸類、煙酸、紅霉素、環(huán)孢素合用）、肝炎及血管神經(jīng)性水腫，肝疾病者慎用，不宜用于孕婦和哺乳期婦女10第10頁/共58頁膽固醇膽汁酸HMG-CoA還原酶

肝臟血液LDLVLDLHMG-CoA羥甲基戊酸LDL受體鯊烯腸腔膽汁酸Х7羥化酶HMG-CoA還原酶抑制劑+考來烯胺+-[作用機(jī)制]膽汁酸結(jié)合樹脂消膽胺（考來烯胺），降膽寧（考來替泊）1.鰲合膽汁酸，減少外源性膽固醇吸收，促進(jìn)內(nèi)源性代謝，增加排泄量2.解除膽汁酸對(duì)7-羥化酶的抑制3.反饋性地增強(qiáng)HMG-CoA還原酶活性11第11頁/共58頁膽汁酸結(jié)合樹脂臨床應(yīng)用主要用于治療以TC和LDL-C升高為主，而TG水平正常不能使用statins的高膽固醇血癥病人與其他降血脂藥合用不良反應(yīng)胃腸道不適、便秘，血漿TG水平增加高劑量引起脂肪痢長(zhǎng)期應(yīng)用可干擾脂溶性維生素及一些藥物（地高辛、法華林）的吸收；可引起高氯酸血癥12第12頁/共58頁煙酸（g級(jí)濃度）主要降低TG及VLDL藥物煙酸（Nictinicacid）又稱尼可酸、維生素B5、維生素PP等TG脂肪組織肝臟FFATGVLDLlipaseLDL煙酸（–）外周細(xì)胞FCCEHDL2抑制肝合成TG，抑制VLDL的分泌減少LDL，增加HDL水平13第13頁/共58頁煙酸作用機(jī)制：通過多種途徑影響脂蛋白代謝；減少肝合成TG的原料減少TG的合成促進(jìn)TG的清除升高HDL-C和apoA-I水平14第14頁/共58頁煙酸臨床應(yīng)用廣譜降血脂，除I型以外的各型高血脂癥均可應(yīng)用不良反應(yīng)面部潮紅、心悸、胃腸道反應(yīng)，肝功能異常、過敏反應(yīng)15第15頁/共58頁苯氧酸類（貝特類）氯貝特(clofibrate)，最早應(yīng)用，效好，不良多。吉非貝齊(gemfibrozil)、苯扎貝特(benzafibrate)、非諾貝特(fenofibrate)、環(huán)丙貝特(ciprofibrate)藥理作用明顯降低血漿VLDL,降低TG,伴有LDL水平的中度降低，一定程度增加HDL水平。抗凝血和降低血漿粘度，加強(qiáng)纖維蛋白溶解過程16第16頁/共58頁苯氧酸類（貝特類）不良反應(yīng)：橫紋肌溶解、肌紅蛋白尿癥和腎衰胃腸道反應(yīng)禁忌癥：肝腎功能不良、孕婦、哺乳期婦女和膽石癥者禁用，小兒慎用17第17頁/共58頁抗氧化藥Antioxidants普羅布考(Probucol)降低TC、LDL-C、HDL-C的濃度藥理作用阻止LDL的氧化修飾，防止Ox-LDL的形成及其致AS作用有一定抗炎作用，利于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不良反應(yīng)禁用于QT間期延長(zhǎng)者，禁止與可使QT間期延長(zhǎng)的藥物合用18第18頁/共58頁多不飽和脂肪酸（PolyunsaturatedFattyAcids，PUFAs）PUFAs分類：-3型主要藥理作用：1.降血脂2.改善血液流變學(xué)3.抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，預(yù)防再狹窄4.延長(zhǎng)出血時(shí)間、降低血漿纖維蛋白原水平及抗炎作用19第19頁/共58頁保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥硫酸多糖、肝素、硫酸軟骨素A、硫酸葡聚糖帶有大量負(fù)電荷，結(jié)合在血管內(nèi)皮表面，防止白細(xì)胞、血小板及有害因子黏附，保護(hù)血管內(nèi)皮；抑制血管平滑肌增殖，防止再狹窄。20第20頁/共58頁抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物

1.調(diào)血脂藥

HMG-CoA還原酶抑制劑:洛伐他汀等膽汁酸螯合劑:考來烯胺?；o酶A膽固醇?；D(zhuǎn)移酶抑制藥：甲亞油酰胺煙酸類:煙酸、阿西莫司苯氧酸類：吉非貝齊等其他抗動(dòng)脈硬化藥2.抗氧化藥：普羅布考、VE、VC等3.多烯脂肪酸類：二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸等4.保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮藥

：肝素、硫酸軟骨素、藻酸雙酯鈉等

主要降低TC、LDL主要降低TG、VLDL21第21頁/共58頁長(zhǎng)期降脂及抗動(dòng)脈粥樣硬化可以穩(wěn)定斑塊可能機(jī)制減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)，尤其是膽固醇酯降低炎性細(xì)胞機(jī)制減少巨噬細(xì)胞來源的泡沫細(xì)胞數(shù)量通過降低血小板反應(yīng)性，減少炎性細(xì)胞表達(dá)組織因子和（或）改善內(nèi)源性纖維蛋白溶解來降低血栓形成的危險(xiǎn)全面改善內(nèi)皮功能22第22頁/共58頁抗心絞痛藥物第23頁/共58頁心絞痛的治療方法藥物治療硝酸酯類、β–受體阻斷劑、鈣拮抗劑外科手術(shù)治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty,PTAC）冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（coronaryarterybypassgraftsurgery,CABG）生物治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子基因（VEDF165）心臟注入

24第24頁/共58頁常見抗心絞痛藥物硝酸酯類：硝酸甘油、戊四硝酯、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓25第25頁/共58頁硝酸酯類抗心肌缺血藥物治療心絞痛示意圖正常心肌心肌耗氧量心肌供氧量心肌耗氧量心肌供氧量心絞痛側(cè)支血流心肌耗氧量心肌供氧量室壁張力前負(fù)荷回心血量舒張靜脈舒張動(dòng)脈舒張冠脈心臟射血阻力后負(fù)荷解痙攣/改變血液分布缺血區(qū)冠脈血流量心內(nèi)膜供血藥物治療26第26頁/共58頁阻力血管輸送血管側(cè)支擴(kuò)張正常心肌缺血區(qū)正常心肌缺血區(qū)動(dòng)脈粥樣硬化塊硝酸酯類的效應(yīng)心肌局部缺血27第27頁/共58頁硝酸酯類作用機(jī)制及特點(diǎn)硝酸酯類作用機(jī)制：NO供體作用特點(diǎn)：無需通過血管內(nèi)皮細(xì)胞即可產(chǎn)生擴(kuò)血管作用對(duì)病變血管：血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷或不完整仍有擴(kuò)張作用抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用28第28頁/共58頁硝酸酯類應(yīng)用及不良反應(yīng)臨床應(yīng)用預(yù)防、治療各型心絞痛穩(wěn)定型：舌下含服、氣霧吸入坐位給藥不穩(wěn)定型：iv輔以阿斯匹林用于心功能不全的治療，降低前負(fù)荷不良反應(yīng)：反射性地引起心率加快

大劑量可引起高鐵血紅蛋白血癥29第29頁/共58頁硝酸酯類藥物應(yīng)用注意避免首過效應(yīng)：多舌下含服；避免體位性低血壓：坐位給藥耐受性：短時(shí)間內(nèi)反復(fù)應(yīng)用，藥效降低不同的硝酸酯間存在交叉耐受性，宜采用間歇給藥法，從最小劑量開始。30第30頁/共58頁β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾藥理作用阻斷受體，降低心肌耗氧改善缺血區(qū)血液供應(yīng)臨床應(yīng)用治療心絞痛穩(wěn)定型心絞痛：尤以伴有心律快、高血壓心律失常療效好；治療心肌梗死31第31頁/共58頁β受體阻斷藥注意事項(xiàng)應(yīng)逐漸減量：突然停藥，可致心絞痛加劇/誘發(fā)心梗心功能不全、支氣管哮喘、哮喘過往史及心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用32第32頁/共58頁鈣拮抗藥（Calciumantagonist）鈣拮抗藥是目前作用最強(qiáng)的冠脈擴(kuò)張藥藥理作用1.降低心肌耗氧量：心肌&血管

2.增加心肌的血液供應(yīng)：擴(kuò)冠3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：Ca2+超載33第33頁/共58頁鈣拮抗藥治療心絞痛方面的臨床應(yīng)用藥物名稱作用特點(diǎn)適用癥尼非地平（Nifedipine）1.擴(kuò)冠和外周血管的作用強(qiáng)2.促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的開放可反射性加快心率，增加耗氧量1.變異型心絞痛效果好，尤適用于伴高血壓的患者；2.急性心梗3可用于房室傳導(dǎo)阻滯的患者.維拉帕米（Verapamil）抗心律失常作用明顯變異型不單用用于伴有心律失常的心絞痛患者地爾硫卓（Diltiazem）擴(kuò)冠，對(duì)外周擴(kuò)張作用較弱減慢心率&抑制傳導(dǎo)非特異性抗交感神經(jīng)作用變異型、穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型皆可不穩(wěn)定型療效好34第34頁/共58頁抗心絞痛類藥物的作用機(jī)制及特點(diǎn)藥物名稱作用機(jī)制優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鈣拮抗藥（Nifedipine）阻Ca2＋內(nèi)流降低耗氧量；擴(kuò)冠；保護(hù)缺血心肌細(xì)胞降低后負(fù)荷反射性加快心率，心肌收縮力增加硝酸酯類（Nitrates）NO供體，擴(kuò)血管擴(kuò)張動(dòng)脈、靜脈、大的冠狀血管降低前負(fù)荷可反射性加快心率，增加心肌收縮力，增加耗氧量-R阻斷藥（Propranolol）-R阻斷降低收縮，減慢心率減慢心率、降低心肌收縮力外周血管阻力增高，心室容積增加藥物合用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合單方協(xié)同35第35頁/共58頁抗高血壓藥物第36頁/共58頁抗高血壓藥物分類1.利尿藥（diuretics）：氫氯噻嗪2.腎素－血管緊張素系統(tǒng)抑制藥

ACEI：卡托普利，依鈉普利

ARBs：氯沙坦腎素抑制藥3.鈣通道阻滯藥4.腎上腺素受體阻斷藥：阻斷α1；β；α,β受體5.交感神經(jīng)抑制藥中樞性降壓藥；神經(jīng)節(jié)阻斷藥；去甲腎上腺素能神經(jīng)末稍阻斷藥6.血管擴(kuò)張藥37第37頁/共58頁抗高血壓藥作用部位及機(jī)制中樞性降壓藥β受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量、降低外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥β受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）α受體阻斷藥鈣通道阻滯藥血管擴(kuò)張藥RAS抑制藥舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γ├蛩嶳AS抑制藥β受體阻斷藥

降低血容量（減少心排出量）38第38頁/共58頁第一節(jié)

利尿藥(Diuretics)以中效噻嗪類為主，降壓作用溫和持久臨床應(yīng)用單獨(dú):作為首選藥治療輕度高血壓，聯(lián)合:治療中度及高度高血壓；對(duì)伴有心功能不全的高血壓患者尤為適用39第39頁/共58頁不良反應(yīng)1.電解質(zhì)紊亂：長(zhǎng)期使用可致低血鈉、低血鉀、低血鎂（補(bǔ)鉀或與補(bǔ)鉀利尿藥合用）2.激活RAAS：代償作用，血漿腎素活性增高，激活RAAS（與降低腎素活性的藥物合用）。3.脂代謝紊亂：增加血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇含量，升高血糖和尿酸40第40頁/共58頁第二節(jié)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷藥血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細(xì)胞增殖ACEACE抑制藥AT1-R阻斷藥外周阻力增加水鈉潴留心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、肥厚腎血管痙攣提高交感興奮性緩激肽降解產(chǎn)物NO、PGI2擴(kuò)張血管AT1-RAT2-R腎素41第41頁/共58頁（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥含有巰基（-SH）如卡托普利（captopril）、阿拉普利（alacepril）等含有羧基（-COOH）如伊那普利（enalapril）、賴諾普利（lisinopril）等含有次磷酸基（-POOR）如福辛普利(fosinopril)42第42頁/共58頁（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥[藥理作用]有較強(qiáng)的降壓作用，對(duì)低鈉高腎素活性者降壓作用較為明顯。[臨床應(yīng)用]輕中度原發(fā)性和腎性高血壓能逆轉(zhuǎn)高血壓左室心肌肥厚,抑制血管平滑肌肥大、增生、重構(gòu)伴有其他疾病的高血壓患者（慢性心功能不全、缺血性心臟病、糖尿病腎?。?3第43頁/共58頁（一）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥[不良反應(yīng)]干咳皮疹、瘙癢、嗜酸性粒細(xì)胞增多、味覺異?；蛉笔У脱獕焊哐浖毙阅I功能損傷致畸44第44頁/共58頁（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥沙坦類AngⅡ受體亞型：AT1、AT2、AT3、AT4

AT1主要分布在血管平滑肌、心肌組織、腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶，主要介導(dǎo)AngⅡ的心血管作用AT2主要分布在腎上腺髓質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，生理作用尚未完全清楚45第45頁/共58頁第二節(jié)血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素II受體阻斷藥血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管收縮促CA釋放促醛固酮釋放腎臟作用細(xì)胞增殖ACEACE抑制藥AT1-R阻斷藥外周阻力增加水鈉潴留心肌細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、肥厚腎血管痙攣提高交感興奮性緩激肽降解產(chǎn)物NO、PGI2擴(kuò)張血管AT1-RAT2-R腎素46第46頁/共58頁（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦[藥理作用]降低外周血管阻力，使血壓下降使血容量減少降低血管平滑肌和心肌細(xì)胞的增生降低中樞及外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性大劑量促進(jìn)尿素排泄，明顯降低血漿尿素水平47第47頁/共58頁（二）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥氯沙坦[臨床應(yīng)用]治療高血壓的首選藥物（可用于服用ACE抑制劑引起劇烈干咳而不能耐受的高血壓患者）；能改善左室心肌肥厚，可治療充血性心衰。[注意事項(xiàng)]用藥期間慎用保鉀利尿及補(bǔ)鉀藥妊娠及哺乳婦女禁用48第48頁/共58頁第三節(jié)鈣通道阻滯藥[作用特點(diǎn)]降壓同時(shí)不降低心、腦、腎等重要器官血流量降低血液粘滯度可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚和血管肥厚，改善心功能，增加血管順應(yīng)性保護(hù)缺血心肌抗動(dòng)脈硬化49第49頁/共58頁第三節(jié)鈣通道阻滯藥50[不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)]眩暈、頭痛、心悸、水腫、皮疹、多尿第50頁/共58頁第四節(jié)腎上腺素受體阻斷藥降低心血管并發(fā)癥如腦卒中和心梗的發(fā)生率和死亡率，價(jià)廉、安全、有效[降壓機(jī)制]阻斷心臟β1受體，抑制