心衰藥物治療

心衰藥物治療第1頁(yè)/共32頁(yè)

心力衰竭的藥物治療

北京大學(xué)人民醫(yī)院第2頁(yè)/共32頁(yè)

三大最新心衰指南歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)(2001年9月EuropeanHeartJournal)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）（2001年12月JACC）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/中華心血管病雜志編輯委員會(huì)（2002年1月中華心血管病雜志）第3頁(yè)/共32頁(yè)第4頁(yè)/共32頁(yè)第5頁(yè)/共32頁(yè)第6頁(yè)/共32頁(yè)三種藥物避免使用1.抗心律失常藥物:具有明顯心臟抑制作用和促心律失常作用?？梢允褂玫乃幬镏?，只有胺碘酮對(duì)于存活率沒(méi)有不良影響。2.鈣拮抗劑:可以使心力衰竭惡化，增加心血管病事件的危險(xiǎn)?？梢允褂玫乃幬镏?，只有氨氯地平和非洛地平對(duì)于存活率沒(méi)有不良影響。3.非甾體抗炎藥:可以導(dǎo)致鈉儲(chǔ)留和外周血管收縮，降低利尿劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的療效，增加其毒性。第7頁(yè)/共32頁(yè)第8頁(yè)/共32頁(yè)利尿劑在心衰治療中的地位利尿劑在心衰治療中起關(guān)鍵作用，這是因?yàn)椋号c任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)消退在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一能夠最充分控制心衰液體渚留的藥物。合理使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎(chǔ)。但是，利尿劑不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療。無(wú)降低死亡率的臨床證據(jù)第9頁(yè)/共32頁(yè)利尿劑治療的適應(yīng)證所有心衰患者，只要有液體渚留的證據(jù)或原先有過(guò)液體渚留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHAⅠ級(jí)患者一般不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑一般應(yīng)和ACE抑制劑和β阻滯劑（常常加上地高辛）聯(lián)合應(yīng)用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重的。第10頁(yè)/共32頁(yè)利尿劑監(jiān)測(cè)每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其它治療心衰藥物的療效和毒性。利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效，和增加β阻滯劑治療的危險(xiǎn)。劑量過(guò)大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和擴(kuò)血管劑的低血壓反應(yīng)，以及ACE抑制劑和AⅡ受體拮抗劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)。第11頁(yè)/共32頁(yè)利尿劑抵抗腸管水腫或小腸低灌注，藥物吸收延遲；腎血流和腎功能減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受到損害。非類固醇抗炎藥（阿司匹林）、血管擴(kuò)張劑克服方法：①靜脈應(yīng)用利尿劑。如呋噻米持續(xù)靜滴（1-5mg/小時(shí)）。②二種或二種以上利尿劑聯(lián)合使用。③應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（2-5μg/kg.min）。第12頁(yè)/共32頁(yè)電解質(zhì)失衡利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。心力衰竭病人血鉀最好維持在3.8-5.3mmol/dl。每隔5-7天檢測(cè)血清肌酐和血鉀直至其穩(wěn)定。此后，每隔3-6個(gè)月檢測(cè)一次。缺鈉性低鈉血癥：大量利尿后，尿少而比重高。應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化患者。此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故屬高容量性低鈉血癥。患者尿少而比重偏低。治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。第13頁(yè)/共32頁(yè)第14頁(yè)/共32頁(yè)洋地黃的作用機(jī)制抑制心臟Na+-K+ATP酶抑制迷走神經(jīng)傳入纖維的Na+-K+ATP酶抑制腎臟Na+-K+ATP酶改善癥狀提高生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐受性DIG研究：死亡率（-），中度降低死亡和住院的聯(lián)合危險(xiǎn)第15頁(yè)/共32頁(yè)心力衰竭時(shí)洋地黃的實(shí)際應(yīng)用改善心力衰竭病人癥狀和臨床狀況，并應(yīng)當(dāng)與利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)期伴有房顫的心力衰竭病人在急性失代償心力衰竭的治療中，洋地黃不是用于穩(wěn)定病情的主要藥物竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯的病人不能使用洋地黃，除非已經(jīng)安置了起搏器第16頁(yè)/共32頁(yè)地高辛的劑量起始劑量和維持劑量為每日0.125-0.25mg低劑量用于：年齡超過(guò)70歲腎功能受損瘦小很少使用大劑量地高辛不需要給予負(fù)荷量。地高辛濃度可以評(píng)價(jià)其中毒情況，但不能反映其療效第17頁(yè)/共32頁(yè)地高辛的副作用心律失常（例如期前和折返性心律失常以及傳導(dǎo)阻滯），胃腸道癥狀（例如食欲不振和嘔吐）神經(jīng)系統(tǒng)主訴（視力障礙、定向力障礙和昏迷）。增加心血管病事件的住院率增加心律失常或心肌梗死的死亡危險(xiǎn)第18頁(yè)/共32頁(yè)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑多項(xiàng)大規(guī)模臨床研究證實(shí)：ACEI改善CHF癥狀/體征卡托普利（開(kāi)博通）多中心研究福辛普利療效/安全性研究（FEST）ACEI改善CHF生存率CONSENSUS,V-HEFT,SOLVD-T,SOLVD-P,ATLASACEI治療心梗后心衰SAVE,AIRE,AIREX,TRACE

ACEI預(yù)防心梗后心衰CCS-1,CONSENSUS-2,GISSI-3,ISIS4,SMILE ACEI預(yù)防高危心血管病心衰開(kāi)博通預(yù)防(CAPPP)、心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估研究(HOPE)、福辛普利氨氯地平(FACET)第19頁(yè)/共32頁(yè)ACE抑制劑的適應(yīng)癥⑴所有左心室收縮功能不全（LVEF＜40%）患者，除非有禁忌癥或不能耐受；無(wú)癥狀的左室收縮功能不全NYHAⅠ級(jí)患者亦應(yīng)使用。⑵適用于慢性心力衰竭（輕、中、重度）患者的長(zhǎng)期治療，不能用于搶救急性心衰或難治性心衰正在靜脈用藥者。①癥狀改善往往出現(xiàn)于治療后數(shù)周至數(shù)月；即使癥狀改善不顯著，ACE抑制劑仍可減少疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。②ACE抑制劑治療早期可能出現(xiàn)一些副作用，但一般不會(huì)影響長(zhǎng)期應(yīng)用。第20頁(yè)/共32頁(yè)ACE抑制劑的禁忌癥ACE抑制劑曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰竭，或妊娠婦女，絕對(duì)禁用ACE抑制劑。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；②血肌酐水平顯著升高（＞3mg/dl）；③高血鉀癥（＞5.5mmol/dl）；④低血壓（收縮壓＜90mmHg），低血壓患者需經(jīng)其它處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACE抑制劑。第21頁(yè)/共32頁(yè)常用的ACE抑制劑卡托普利6.25mgtid25～50mgtid依那普利2.5mgq.d10mgbid培哚普利2mgq.d4mgq.d雷米普利1.25～2.5mgq.d2.5～5mgbid苯那普利2.5mgq.d5～10mgbid福辛普利10mgq.d20～40mgq.d西拉普利0.5mgq.d1～2.5mgq.d賴諾普利2.5mgq.d5～20mgq.d

(參考?xì)W洲心臟病學(xué)會(huì)心衰指南)第22頁(yè)/共32頁(yè)ACEI的副作用低血壓：低血容量、近期大量利尿劑、低鈉血癥腎功能惡化：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、非甾體抗炎藥危險(xiǎn)性更大鉀儲(chǔ)留：出現(xiàn)于腎功能不良、補(bǔ)鉀藥物、保鉀利尿劑咳嗽：排除其它原因血管水腫:不應(yīng)當(dāng)嘗試使用ACEI第23頁(yè)/共32頁(yè)β受體阻滯劑治療心衰的作用病人總數(shù)超過(guò)10000例，超過(guò)20項(xiàng)安慰劑對(duì)照的臨床研究證實(shí)：減少心力衰竭癥狀改善病人的臨床狀態(tài)提高病人的一般狀況減少死亡危險(xiǎn)降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)第24頁(yè)/共32頁(yè)β受體阻滯劑的應(yīng)用NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)患者，LVEF＜35-40%，病情穩(wěn)定者，除非有禁忌癥或不能耐受。NYHAⅣ級(jí)心衰患者，需待病情穩(wěn)定（4天內(nèi)未靜脈用藥；已無(wú)液體潴留并體重恒定）

β阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心衰患者，包括難治性心衰需靜脈給藥者。應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用應(yīng)告知病人：①癥狀改善常在治療2-3月后才出現(xiàn)；即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進(jìn)展；②副作用常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長(zhǎng)期用藥。病情穩(wěn)定：無(wú)須住在重癥監(jiān)護(hù)病房沒(méi)有或輕微體液儲(chǔ)留或容量不足近期不再需要使用靜脈正性肌力藥物。第25頁(yè)/共32頁(yè)β阻滯劑的禁忌癥

支氣管痙攣性疾病

心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/分）

Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用第26頁(yè)/共32頁(yè)β受體阻滯劑比索洛爾1.25mgQD10mgQD卡維地洛3.125mgBID25mgBID;50mgBID(體重＞85kg)美托洛爾酒石酸鹽6.25mgBID75mgBID美托洛爾琥珀酸鹽12.5-25mgQD200mgQD

緩釋劑**第27頁(yè)/共32頁(yè)醛固酮拮抗劑醛固酮“逃逸”螺內(nèi)酯主要不良反應(yīng)是高血鉀和乳腺增生癥（男性）可用于重度心衰病人，20-25mg/日血鉀應(yīng)當(dāng)小于5.0mmol/L，血清肌酐小于2.5mg/dL減少或停止使用補(bǔ)鉀藥物如果血鉀水平超過(guò)5.4mmol/L，應(yīng)當(dāng)降低螺內(nèi)酯用量如果出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥或疼痛性乳腺增生癥，應(yīng)當(dāng)停藥輕度至中度心力衰竭病人使用螺內(nèi)酯的療效不清第28頁(yè)/共32頁(yè)血管緊張素受體拮抗劑長(zhǎng)期治療所產(chǎn)生的血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)體液和臨床療效與抑制RAAS的療效相似早期的一項(xiàng)研究顯示ARB降低死亡率優(yōu)于ACEI但是隨后的研究以及大型試驗(yàn)并未證實(shí)這一點(diǎn)ARB與ACEI合用未能進(jìn)一步降低總死亡率因此：ARB沒(méi)有顯示出同等于或優(yōu)于ACEIARB適用于因?yàn)檠苄运[或頑固性咳嗽而不能耐受ACEI的病人ARB也可以引起低血壓、腎功能惡化和高血鉀。正在使用ACEI和β受體阻滯劑的病人不宜使用血管緊張素受體拮抗劑。第29頁(yè)/共32頁(yè)肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇合用肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇的副作用發(fā)生率較高,而療效不如ACEI沒(méi)有對(duì)照研究證實(shí)在ACEI或β受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用肼苯噠嗪和二硝酸異山梨醇的療效。沒(méi)有資料證實(shí)不能耐受ACEI或β受體阻滯劑的病人合用血管擴(kuò)張劑的療效，但可以考慮使用沒(méi)有大型試驗(yàn)證實(shí)單獨(dú)使用肼苯噠嗪或硝酸鹽治療心力衰竭的療效。第30頁(yè)/共32頁(yè)cAMP正性肌力藥的靜脈應(yīng)用