腰椎間盤突出癥腰痛病病程記錄模版

時間：二O二一年七月二十九日首次病程記錄之答祿夫天創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日11月3日16:00病例特點：1、鄭興榮，女,44歲，工人.2、主訴:腰痛三月，加重伴左下肢痛1周.3、現(xiàn)病史:患者自訴三月前無明顯誘因呈現(xiàn)腰骶部酸痛，久坐勞累及陰雨天癥狀加重,休息后稍緩解.病程中無發(fā)熱,無尿頻、尿急、尿痛等癥.1周前彎腰勞作后感上癥明顯加重，伴左年夜腿前緣疼痛,咳嗽、打噴嚏時痛甚,夜間痛甚,影響睡眠.今來我院就診，門診以“腰椎間盤突出癥”收入院.病后精神、睡眠差，飲食、二便正常；體重及體力無改變.4、既往史：既往有“腰痛反復發(fā)作"病史多年，否認“肝炎”、“結核”病史，無手術、外傷及輸、獻血史，無藥物及食物過敏史.5、體格檢查:T36.5℃、P80次/分、R16次/分、BP110/70mmHg神志清楚，精神差，形體適中，痛苦面容，跛行步態(tài)，查體合作.舌淡苔薄白脈沉澀.頭顱五官無畸形,頸軟,氣管居中，甲狀腺無腫年夜.心、肺、腹檢查無異常.腰椎生理曲度略直，腰肌緊張，L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），無下肢放射痛，挺腹試驗（+），直腿抬高試驗時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日左70°（+）、右（），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）,“4”字征（）.生理反射正常存在，病理反射未引出.6、輔助資料:.11.2于市人民醫(yī)院行腰椎MRI檢查示：L34椎間盤輕度突出（左旁中央型）、L45椎間盤膨出.擬診討論：1、中醫(yī)辨病辨證依據：患者以“腰痛伴左下肢痛”為主癥入院，中醫(yī)屬“腰痛病”范疇.中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護，邪氣趁虛而入,寒濕閉阻,滯礙氣血,經脈晦氣而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機”，氣血經絡不順暢而發(fā)疼痛，結合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡止痛.2、中醫(yī)鑒別診斷：與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不成觸，多兼發(fā)熱、惡風等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù),與該患者病證不符,可暫不考慮.3、中醫(yī)診斷:腰痛?。ê疂癖宰瑁?、西醫(yī)診斷依據：1）中年女患,有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）?？茩z查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張,L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）；4）腰椎MRI檢查示：L34椎間盤輕度突出.5、西醫(yī)鑒別診斷：與“泌尿系結石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日尿頻、尿急、尿痛等癥，無下肢放射痛,直腿抬高試驗（），與腰椎間盤突出癥分歧,暫不考慮.6、西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥診療計劃：1）針灸科慣例護理,臥硬板床休息；2）完善相關輔檢（血慣例、尿慣例、血糖、血沉）；3）針刺散寒祛濕、舒筋通絡，取“腎俞、腰陽關、年夜腸俞、關元俞、氣海俞、小腸俞、環(huán)跳、環(huán)中、委中、阿是穴”均取平補平瀉，1日1次,每次留針30分鐘,加TDP照射；4）中藥湯劑除濕通絡、祛風散寒止痛，方用干姜苓術湯加減,處方如下：干姜9g桂枝12g附子12g牛膝20g茯苓15g白術15g白芍15g人參12g獨活15g杜仲20g桑寄生20g菟絲子15g補骨脂15g甘草9g上藥共14味，煎水450ml,早、中、晚分服；5）針刀配合手法治療,調節(jié)力學平衡；6）推拿、理療（牽引、直流電、微波等）舒筋通絡及指導患者功能熬煉；7）消除神經根水腫（甘露醇、呋睡米）；時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日8）根據病情調整治療.副主任醫(yī)師：龔新宇11月4日08：50 張道敬主任醫(yī)師查房記錄一、病史特點：.鄭興榮,女,44歲，工人；.因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；.既往有“腰痛反復發(fā)作"病史多年；.查體：T36.5℃、P78次/分、R19次/分、BP115/77mmHgjb肺腹無異常,腰椎生理曲度略直,腰肌緊張,L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）,“4”字征（）；.輔助檢查：腰椎MRI檢查示：L34椎間盤輕度突出（左旁中央型）、L45椎間盤膨出，血慣例、尿慣例、血糖、血沉未見異常；.舌淡苔薄白脈沉澀.二、診斷依據：中醫(yī)：腰痛?。ê疂癖宰瑁┗颊咭浴把窗樽笙轮础睘橹靼Y入院，中醫(yī)屬“腰痛病”范疇.中年女患，長期勞作，勞累后腰府失護,邪氣趁虛而入,寒濕閉阻,滯礙氣血,經脈晦氣而發(fā)腰痛，“寒性收引，凝滯經脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機”，氣血經絡不順暢而時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日發(fā)疼痛，結合舌脈證屬“寒濕痹阻”之象，治宜祛濕散寒，通絡止痛.西醫(yī)：腰椎間盤突出癥：1）中年女患，有長期彎腰勞作史；2）因“腰痛三月，加重伴左下肢痛1周”入院；3）專科檢查：腰椎生理曲度略直，腰肌緊張,L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+）,直腿抬高試驗左70°（+）,咳嗽征（+）,屈頸試驗（+）；4）腰椎MRI檢查示：L34椎間盤輕度突出.三、鑒別診斷：中醫(yī)：與“濕熱浸淫”型鑒別，本證見腰髖馳痛，局部灼熱紅腫，得冷則舒，痛不成觸，多兼發(fā)熱、惡風等癥，舌紅、苔黃膩、脈濡數(shù),與該患者病證不符,可暫不考慮.西醫(yī)：與“泌尿系結石”鑒別，本病見腰痛劇烈，并見尿頻、尿急、尿痛等癥，無下肢放射痛,直腿抬高試驗（），與腰椎間盤突出癥分歧,不予考慮.四、診療計劃：根據“中醫(yī)病證診斷及療效標準”，目前“腰痛病”診斷明確,腰部功能活動障礙評估為中度,VAS疼痛評分中度.中年女患,長期勞作,衛(wèi)陽不固,勞累后腰府失護，邪氣趁虛而入,寒濕閉阻,滯礙氣血，“寒性收引，凝滯經脈”、“濕性粘膩，阻滯氣機”，氣血運行不順暢而發(fā)腰痛.治療宜內外同治,針藥偏重，中西并舉,中藥湯劑治當散寒除濕為主,兼補腎陽,方用干姜苓術湯加減,方中干姜、甘時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日草、桂枝、附子散寒溫中，以壯脾陽；白術、茯苓健脾燥濕，白芍緩急止痛,人參補助人體正氣,加菟絲子、補骨脂以助溫陽散寒,諸藥合用，溫運脾陽以散寒,健運脾氣以化濕利濕,故寒去濕除,兼補肝腎,諸癥可解.配合采納針刺拔罐通絡止痛,推拿理療舒筋通絡及指導患者功能熬煉,脫水緩解神經根水腫,共奏療效.根據針刀醫(yī)學慢性軟組織損傷的理論和平衡失調的理論,椎間盤屬于軟組織,所以它的損傷修復也是通過粘連、瘢痕、攣縮和梗塞來完成.針刀通過對腰部周圍及腰椎間盤與神經之間的粘連、瘢痕的整體松解,破壞了腰椎間盤突出癥的病理構架,從而使該病獲得治愈.五、預后：短時間預后良好.上級醫(yī)師簽名：張道敬副主任醫(yī)師：龔新宇11月5日09：01姚振江科主任查房記錄患者精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常.自訴目前腰痛癥狀略有緩解,左年夜腿前緣疼痛無減輕,疼痛以夜間稍重,未訴其他特殊不適.查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，腰椎生理曲度略直，腰肌緊張,L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（+），屈頸試驗（+）.患者病情改善欠安，建議行腰部第一次針刀松解治療，重點松解L34、L45、L5S1棘上韌帶、棘間韌帶,相應節(jié)段橫突,骶棘肌起點及骼腰韌帶止點.術后囑患者下地活動時佩戴腰圍.考慮患者夜間睡眠狀況欠佳，中藥時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日湯劑酌加夜交藤、合歡皮、決明子、酸棗仁以安神改善睡眠，視疼痛情況可停用脫水藥,繼觀病情.上級醫(yī)師簽名：姚振江副主任醫(yī)師：龔新宇11月8日09：01患者精神、睡眠較前明顯改善，飲食、二便正常.針刀術后患者訴腰痛癥狀已減輕過半，左年夜腿前緣疼痛明顯減輕，臥床翻身活動較前便利,未訴其他特殊不適.查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，針刀術后針眼部位干燥，無紅腫及異常分泌物,L3S1棘間及棘旁壓叩痛（+），挺腹試驗（+），直腿抬高試驗左70°（+），咳嗽征（），屈頸試驗（土）.患者病情漸改善,指導患者配合腰背肌功能熬煉,如：仰臥屈髖屈膝、拱橋式、飛燕式等以增強腰腿部肌力,繼觀病情.副主任醫(yī)師：龔新宇11月11日08：40患者精神、睡眠可，飲食、二便正常.訴目前腰痛水平已經明顯減輕,晨起時腰骶部酸痛癥狀稍重，偶感左年夜腿前緣輕微疼痛,未訴其他特殊不適.今擬行腰部第2次針刀松解治療，重點松解L3、L4、L5椎管外口，相應關節(jié)突韌帶，繼觀病情.副主任醫(yī)師：龔新宇11月14日09：01時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日患者精神、睡眠可，飲食、二便正常.自訴目前腰骶部酸痛輕微,左下肢疼痛基本消失，臥床翻身活動便利，未訴其他特殊不適.查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，L3S1棘間及棘旁壓叩痛（土），挺腹試驗（土），直腿抬高試驗（），咳嗽征（）.建議患者行腰部穴位埋線以鞏固治療,穴位埋線療法是通過在穴位內埋置醫(yī)用羊腸線的方式取代傳統(tǒng)的針刺安慰，由于安慰穴位時間的延長年夜年夜提高了穴位的安慰量，埋線期間羊腸線在體內軟化、分解、液化和吸收過程對穴位發(fā)生的生理及生化安慰可長達20天或更長,其安慰或維持時間是任何留針法所不能比力的，從而彌補了針刺時間短，療效難鞏固、易復發(fā)等缺點，增加了“靜以久留”的長期作用.繼觀病情.副主任醫(yī)師：龔新宇11月15日09：00患者精神、睡眠良好，飲食、二便正常.訴目前腰部穴位埋線部位輕微脹痛，臥床翻身及行走活動自如，未訴其他特殊不適.查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹無異常，舌淡紅、苔薄白