快速康復(fù)外科講課

快速康復(fù)外科講課第1頁/共37頁快速康復(fù)理念在普外科護理中的應(yīng)用第2頁/共37頁快速康復(fù)外科的概念

FastTrackSurgery

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達到快速康復(fù)。第3頁/共37頁倡導(dǎo)者及實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet，他早在2001年就率先提出了此概念，積極探索其臨床可行性及優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復(fù)外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術(shù)后康復(fù)速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應(yīng)用，取得顯著效果。第4頁/共37頁FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)病理生理學(xué)的核心原則目的

減少術(shù)后并發(fā)癥促進病人康復(fù)縮短住院時間節(jié)省醫(yī)療費用減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視微創(chuàng)理念第5頁/共37頁加速康復(fù)外科研究現(xiàn)狀術(shù)后住院時間結(jié)腸切除2－4天乳腺部分切除1天膽囊切除手術(shù)當日出院髖關(guān)節(jié)置換3－4天前列腺切除1－2天肺葉切除1－2天已在許多擇期手術(shù)中取得成功其中以結(jié)腸切除手術(shù)最為成功第6頁/共37頁現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)藥物器械手術(shù)技術(shù)協(xié)作團隊術(shù)前準備術(shù)中麻醉術(shù)后護理第7頁/共37頁術(shù)前：不腸道準備不徹夜禁食術(shù)前10h，2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)中：使用胸段硬膜外麻醉留置硬膜外導(dǎo)管止痛術(shù)中保溫控制性輸液術(shù)后：不常規(guī)留置鼻胃管減壓術(shù)后不放置或早期拔除腹腔引流管及導(dǎo)尿管早期飲水及進食早期下床活動快速康復(fù)外科的主要措施第8頁/共37頁術(shù)前術(shù)前病人宣教目的：打消病人對環(huán)境和手術(shù)等治療的陌生和恐懼內(nèi)容:詳細地告知康復(fù)各階段可能的時間對促進康復(fù)的各種建議鼓勵早期口服進食及下床活動的建議及措施第9頁/共37頁不常規(guī)腸道準備術(shù)前腸道準備對患者無益不能降低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率；

可引起不良反應(yīng),如病人術(shù)前處于脫水狀態(tài)，會增加麻醉中低血壓的危險；引起腸管水腫，增加術(shù)后腸麻痹的發(fā)生概率等。第10頁/共37頁結(jié)論：擇期左半結(jié)腸切除不行腸道準備是安全的，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率病例數(shù)腹腔并發(fā)癥%吻合口瘺%腹腔外并發(fā)癥%住院時間腸道準備組782252414.9無腸道準備組7581119.9153P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05第11頁/共37頁不常規(guī)放置各種導(dǎo)管妨礙活動尿路感染如確實需要，時間<24h時間延長增加住院天數(shù)肺部并發(fā)癥影響活動引起肺部并發(fā)癥導(dǎo)尿管氣管插管胃腸減壓管第12頁/共37頁不常規(guī)使用鎮(zhèn)定藥縮短術(shù)前禁食時間術(shù)前長時間禁食可加重術(shù)后的胰島素抵抗,使血糖升高,而胰島素抵抗被認為是延長術(shù)后住院時間的獨立預(yù)測因子將禁食時間縮短至術(shù)前2小時，不再整夜禁食術(shù)前2h口服12.5%碳水化合物400ml，可以降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術(shù)前禁食引起的焦慮和饑渴感第13頁/共37頁術(shù)中優(yōu)化麻醉方式麻醉（外周神經(jīng)阻滯、脊神經(jīng)阻滯或硬膜外）的優(yōu)點有利于保護肺功能減少心血管負擔減少術(shù)后腸麻痹更有效地止痛減輕應(yīng)激，保護免疫功能第14頁/共37頁術(shù)中保溫輸液加熱術(shù)中頭及肢體保溫腹腔沖洗液加熱第15頁/共37頁減少術(shù)中應(yīng)激第16頁/共37頁減少術(shù)中輸血，限制性輸液第17頁/共37頁合理使用引流管第18頁/共37頁術(shù)后液體治療提供基本需要；關(guān)鍵：保證有效循環(huán)血容量，保障氧供；防治：組織水腫（恰當?shù)闹苿┻x擇、利尿劑）；兼顧：酸堿平衡調(diào)節(jié)；首先液體治療，穩(wěn)定后營養(yǎng)支持。第19頁/共37頁鎮(zhèn)痛

可以減少由于手術(shù)引起的神經(jīng)及內(nèi)分泌代謝應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后持續(xù)使用24~72h的硬膜外止痛，可以有效地減少大手術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)?？刂菩g(shù)后惡心嘔吐及腸麻痹

第20頁/共37頁早期恢復(fù)正常飲食及下床活動早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院日，并不增加吻合口瘩的發(fā)生率術(shù)后病人不應(yīng)該長期地臥床休息，因為這將增加肌肉丟失、降低肌肉強度、損害肺功能及組織氧化能力、加重靜脈淤滯及血栓形成第21頁/共37頁此技術(shù)需要臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理等多方面的協(xié)作進行；適應(yīng)征：適用于所有外科手術(shù)的病人，但是具體實施項目因病人手術(shù)類型、全身狀況不同而有所不同；不利因素及措施：病人接受程度：部分病人可能無法接受，要加強對病人的宣教和解釋，力爭其同意。第22頁/共37頁

乙狀結(jié)腸癌術(shù)后3天出院總費用1萬3千元第23頁/共37頁乙狀結(jié)腸癌優(yōu)化圍手術(shù)期處理POD1：下床活動第24頁/共37頁POD1：飲水POD3：半流第25頁/共37頁

體重無明顯變化腸功能恢復(fù)快生理創(chuàng)傷小心理創(chuàng)傷小病人滿意度高POD４：出院第26頁/共37頁

直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)后4天出院第27頁/共37頁第28頁/共37頁如何評價

快速康復(fù)外科VS腹腔鏡外科？第29頁/共37頁腹腔鏡

胃腸手術(shù)的優(yōu)勢還明顯嗎？結(jié)腸切除（1篇隨機對照）分組：FTS+開腹VSFTS+腹腔鏡結(jié)果：兩組術(shù)后康復(fù)情況無差異住院時間（2-4天）疼痛并發(fā)癥等但腹腔鏡操作復(fù)雜費用高結(jié)論：仍需在FTS理念下探討腹腔鏡的優(yōu)勢BasseL,KehletH(2005)Functionalrecoveryvafteropenversuslaparoscopiccolonicresection.Arandomised,blindedstudy.AnnSurg241:416–423第30頁/共37頁※HospitalstayaftercolonicsurgeryTraditionalcareFasttracksurgery※＃＃第31頁/共37頁腹腔鏡結(jié)腸外科任務(wù)仍未完成Newstrategiesarerequiredtointegratelaparoscopywithmultimodalrehabilitationinordertoestablishitsadvantages,andcosteffectiveness第32頁/共37頁胃癌術(shù)后第四天出院第33頁/共37頁單孔腹腔鏡手術(shù)

直腸癌Dixon術(shù)后3天出院江志偉，等.自制經(jīng)臍單孔腹腔鏡裝