妊娠期糖尿病年新診斷標準

妊娠期糖尿病年新診斷標準第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesMellitus

三峽大學(xué)人民醫(yī)院?宜昌市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科楊建明第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四定義GDM:妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常Carbohydrateintolerancewithonsetorfirstrecognitionduringpregnancy注意：糖尿病與妊娠的關(guān)系 妊娠前 妊娠后糖代謝異常糖代謝正常臨界 顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四我國妊娠期糖尿病患病率高趙偉，中國慢性病預(yù)防與控制.2002;10:287-9楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p38馬潤玫等.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2007;23:455-8GDM患病率(％)LeeCP等1996年（北京）1KoGT等2002年WHO標準2楊慧霞等2004年NDDG標準2馬潤玫等2007年WHO標準36.8%14.2%7.6%11.6%第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖代謝特點(1)相對低血糖胎兒能量來自母體葡萄糖尿中排糖量增加

血葡萄糖/胰島素比值下降

特有抗胰島素因素作用，胰島素分泌量增加；胰島素廓清延緩，血葡萄糖/胰島素比值下降

第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖代謝特點(2)3高血游離脂肪酸和酮酸空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多；胰島素相對不足，酮酸生成過多，饑餓性酮癥

“加速饑餓”效應(yīng)4妊娠期抗胰島素因素1）humanplacentallactogen

（人胎盤催乳激素）：妊娠3周開始分泌，量與胎盤面積有關(guān)，足月增加千倍，促脂肪酸代謝，主要抗胰島素因素。2）孕酮,雌激素外周性對抗胰島素

第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影響胰島細胞4）胎盤胰島素酶：使胰島素降解為氨基酸及肽而失活5）腎上腺皮質(zhì)激素：促進內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用降低胰島素作用

前4種系胎盤分泌，胎盤娩出后由血中消失。腎上腺皮質(zhì)激素〉孕酮〉胎盤生乳素〉催乳素〉雌二醇。在妊娠第三期可使胰島素敏感度下降44%

第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四孕婦與非妊娠期婦女血糖對比第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四孕婦與非妊娠婦女胰島素水比較第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖代謝的生理與病理意義生理意義：高血糖狀況有利于胎兒生長及胎盤的高能量代謝病理意義：胰島素處于臨界分泌狀態(tài)的“正?！痹袐D及糖尿病合并妊娠的孕婦將在妊娠期發(fā)生糖代謝異常或病情明顯加重第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四妊娠期糖尿病的高危因素年齡大于30歲妊娠前體重指數(shù)大于標準20％糖尿病家族史不良分娩史或巨大胎兒分娩史本次妊娠可疑巨大胎兒、羊水過多僅檢查高危人群,可漏診50%GDM第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病對母體的影響羊水過多：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒：可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導(dǎo)致手術(shù)產(chǎn)率增加能量代謝障礙導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)程異常第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥及高血糖--胎兒畸形，發(fā)生率6-8%心血管異常大血管轉(zhuǎn)位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病對胎兒的影響（2）巨大胎兒，發(fā)生率25-42%，高血糖 高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變——死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細胞增多癥——黃疸第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM對胎盤的影響高血糖早期導(dǎo)致胎盤滋養(yǎng)葉細胞增生，晚期導(dǎo)致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

GDM的診斷

中國2型糖尿病防治指南（2010版討論稿）2010.11.20蘇州第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四

GDM的診斷國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）2010年3月《糖尿病護理》（DiabetesCare）發(fā)表ADA2011年1月1日官方雜志DiabetesCare發(fā)表EASD2011年科學(xué)年會于9月12-16日

存在共同的診斷標準第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷（IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）在初次產(chǎn)前檢查時，所有或僅僅高風(fēng)險女性應(yīng)該行空腹葡萄糖（FPG），糖化血紅蛋白或隨機血糖測試診斷糖尿病的標準FPG≥7.0mmolL（126mgdL），HbA1c水平≥6.5%或隨機血糖≥11.1mmolL

若監(jiān)測結(jié)果提示顯性糖尿病，其治療與隨訪均應(yīng)與既往已存在糖尿病的患者相同。若未證實患糖尿病，F(xiàn)PG≥5.1mmolL（92mgdL）但小于7.0mmolL(126mgdL)，應(yīng)診斷為妊娠糖尿病。

第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(IADPSG)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）為在24-28周篩查GDM，所有無糖尿病史的妊娠女性均應(yīng)行2小時75gOGTT，或于懷孕早期行GDM篩查。顯性糖尿病定義為空腹血糖≥7.0mmolL。GDM的診斷定義為達到或超過下列至少一項指標：FPG5.1mmolL，1h10.0mmolL和或2h8.5mmolL。IADPSG共識委員會表示目前還沒有足夠的研究證據(jù)證實24-28周常規(guī)監(jiān)測對于診治GDM的益處

第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(ADA)美國ADA妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標準的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠24-28周用75g2hOGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點為：空腹血糖≥5.1mmol/L或1小時血糖≥10.0mmol/L或2小時血糖≥8.5mmol/L，滿足任何一點血糖值即可診斷妊娠糖尿病。（B）

指南中證據(jù)級別：A有組織完善的、廣泛、隨機對照研究證據(jù)的明確支持；B有組織完善的隊列研究的支持性證據(jù)；C較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E專家共識或臨床經(jīng)驗。第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(ADA)美國ADA妊娠期糖尿病的篩查和診斷妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后6-12周篩查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）

指南中證據(jù)級別：A有組織完善的、廣泛、隨機對照研究證據(jù)的明確支持；B有組織完善的隊列研究的支持性證據(jù)；C較差的對照或非對照研究的支持性證據(jù)；E專家共識或臨床經(jīng)驗。第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(EASD)EASD2011年9月科學(xué)年會也采用了前述的診斷標準Damm教授的“GDM爭議”分會場幾乎成為了主會場HAPO研究——基于高血糖和不良妊娠結(jié)局研究（納入9個國家23316名妊娠女性的觀察性研究）第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(EASD)爭論的焦點1、新標準將17.8%的妊娠女性貼上GDM的“標簽”（HAPO研究數(shù)據(jù)），這是否合理？2、“人為選擇”的截點是否科學(xué)

？3、新標準帶著“基于觀察性研究結(jié)果的專家共識”標簽，而觀察性研究通常只提示關(guān)聯(lián)而不能預(yù)測干預(yù)結(jié)果，專家觀點能替代科學(xué)證據(jù)嗎？”

第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(EASD)第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(EASD)中國教授的觀點（中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會候任主任委員楊慧霞教授）肯定態(tài)度

理由：①空腹血糖介于5.6~5.8

mmol/L的孕婦，其胎兒高胰島素血癥發(fā)生率已超過30%，可見目前診斷閾值過高；②IADPSG新標準合理性的根基在于，它基于胎兒風(fēng)險及結(jié)局而制定,

而GDM對母兒的影響主要集中在胎兒；③LGA、胎兒高胰島素血癥和過度脂肪沉積發(fā)生率隨母親血糖水平上升而升高，而HAPO研究另一組原始數(shù)據(jù)提示，母親血糖水平上升伴隨小于胎齡兒（SGA）風(fēng)險下降，一升一降兩組曲線基本交匯于新的診斷截點處；④ADA

1997年公布的診斷標準有基于服100

g和75

g糖的兩組數(shù)據(jù)，而如此顯著不同的糖負荷，卻采用相同的診斷閾值，僅取消了75

g糖3

h

OGTT數(shù)據(jù)，這明顯不合理。第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的診斷(中國)中國新的診斷標準未知？2011年8月17日～20日在蘇州召開的“第十次全國內(nèi)分泌學(xué)學(xué)術(shù)會議”也對新的診斷標準進行了專題報道第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM的分級1、A1級：FPG<5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后

2h<6.7mmol/L；只需飲食控制，加強監(jiān)測2、A2級：FPG≥5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2h≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM治療原則高危管理原則飲食管理運動治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四糖尿病孕前及孕期管理

孕前，早孕期身體情況的全面檢查：血壓，EKG，腎功能及眼底不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變孕前3－6個月需停服口服降糖藥,孕期胰島素用量逐漸增加HbA1c檢查定期B超檢查:除外畸形,估計胎兒宮內(nèi)生長情況及體重,胎肺成熟度判斷適時入院,決定分娩方式及時機第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM妊期管理GDM病人最重要的是飲食控制,并監(jiān)測血糖變化，控制空腹血糖3.3—5.3mmol/L,餐后1小時血糖不超過7.8mmol/L,2h不超過6.7mmol/L，HbA1C小于6.0%進入高危管理,堅持自我血糖監(jiān)測34周開始NST每周一次,B超除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院控制標準基于舊的診斷標準第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM治療:飲食原則最好由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識的營養(yǎng)師制訂能量供應(yīng)：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D;Vit.B,C;葉酸第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM體重增加及運動妊早期:孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、妊高征第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期四GDM藥物治療口服降糖藥物：妊娠期禁用胰島素治療：飲食控制不滿意的GDM患者需要 通常應(yīng)用短效胰島素；三餐前皮下注射 手術(shù)前停止皮下胰島素，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)靜脈胰島素用量 分娩時保持血糖不低于5.6mmol/L,或1:4靜脈補液 分娩