乳酸與乳酸酸中毒講課用

乳酸與乳酸酸中毒講課用乳酸來源乳酸是糖酵解的中間產(chǎn)物，主要在皮膚、大腦、骨骼肌、紅細(xì)胞和小腸黏膜中產(chǎn)生，當(dāng)組織灌注減少組織缺氧時(shí)，糖的有氧代謝受限，三羧酸循環(huán)受阻，而無氧酵解的產(chǎn)能途徑被激活，在輔酶的參與下，乳酸脫氫酶使丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。肝臟在維持乳酸穩(wěn)態(tài)中起著關(guān)鍵的作用。乳酸合成的唯一途經(jīng)是在細(xì)胞內(nèi)由丙酮酸轉(zhuǎn)化而來,乳酸脫氫酶催化，NADH是必需的反應(yīng)輔助因子。丙酮酸+NADH+H+←→乳酸+NAD-。缺氧時(shí)，細(xì)胞內(nèi)丙酮酸增多，NADH增多，乳酸增加。乳酸增高，并不單純反映細(xì)胞缺氧，因給病人提高DO2，血漿乳酸鹽并不下降。第二頁，共44頁。乳酸來源可能還有其它機(jī)制：(1)乳酸清除延遲,如有肝、腎功能衰竭的病人；(2)丙酮酸脫氫酶異常;(3)氨基酸配比異常;(4)有氧代謝時(shí)乳酸鹽合成過多,超過機(jī)體代謝能力；(5)小腸功能不良的患者,因過量的碳水化合物轉(zhuǎn)到結(jié)腸,在結(jié)腸經(jīng)異常菌叢作用產(chǎn)生D-乳酸,一但吸收很難代謝掉并出現(xiàn)陰離子增高的代酸。機(jī)體清楚乳酸主要的臟器是肝臟、其次是腎臟。第三頁，共44頁。病理生理乳酸氨基酸丙酮酸乙酰輔酶A葡萄糖糖酵解LDHNADH+HCO2+H2OHanefeldM.1999Diabetes&Stoffw.三羧酸循環(huán)NAD+糖異生第四頁，共44頁。第五頁，共44頁。乳酸循環(huán)第六頁，共44頁。乳酸的消除1、直接氧化分解為CO2和H2O2、經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元3、用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成4、隨尿液和汗液直接排出

第七頁，共44頁。乳酸鹽的正常代謝正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.4～1.4mmol/L高乳酸血癥：是指乳酸(Lac)濃度大于2mmol/L。嚴(yán)重高乳酸血癥：是指乳酸(Lac)濃度≥4mmol/L。乳酸水平大于4mmol/L是休克的診斷指標(biāo)。此時(shí)需采取積極應(yīng)對(duì)措施。乳酸性酸中毒(lacticacidosis，LA)：是指血漿乳酸濃度>5mmol/L，同時(shí)伴有酸血癥(動(dòng)脈血pH<7.35)。第八頁，共44頁。血乳酸升高的原因

1.乳酸生成過多

(1)組織氧供不足：CO中毒(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物第九頁，共44頁。血乳酸升高的原因2、乳酸清除不足：（1）嚴(yán)重肝病（2）糖尿?。?）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾?。?）ARDS時(shí)肺乳酸釋放量可＞60mmol/h第十頁，共44頁。乳酸酸中毒的分型

（Cohen和Wood，1976）A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型B1：伴基礎(chǔ)疾病B2：藥物或中毒所致B3：先天代謝缺陷所致第十一頁，共44頁。表1乳酸性酸中毒的分型A型（丙酮酸轉(zhuǎn)化乳酸過多）B型（乳酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸減少）①組織低灌注：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動(dòng)脈氧含量降低：窒息；低氧血癥；一氧化碳中毒；嚴(yán)重貧血。其他情況：強(qiáng)化肌肉運(yùn)動(dòng)和癲癇大發(fā)作。①常見疾?。禾悄虿?、敗血癥、肝腎功能衰竭、癌癥、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮(zhèn)痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養(yǎng)、乳糖、茶堿可卡因、雌激素缺乏等③遺傳性疾?。篏-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；混合型：膿毒癥、肺損傷、哮喘、心臟術(shù)后患者、腸系膜缺血第十二頁，共44頁。常見病因糖尿病感染性休克敗血癥癌癥胃腸外營養(yǎng)維生素缺乏急性酒精中毒藥物運(yùn)動(dòng)缺氧瘧疾和霍亂第十三頁，共44頁。糖尿病乳酸性酸中毒糖代謝障礙肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時(shí)，可造成乳酸堆積，誘發(fā)酸中毒糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時(shí)，造成組織器官缺氧，可引起乳酸生成增加第十四頁，共44頁。糖尿病乳酸性酸中毒2型糖尿病患者基礎(chǔ)狀態(tài)即可有輕微的高乳酸血癥，可能與糖化血紅蛋白增加，二磷酸甘油酸減少，使血紅蛋白的攜氧能力下降有關(guān)。胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏，使丙酮酸在線粒體內(nèi)利用減少，葡糖糖無氧酵解，致乳酸合成增多糖尿病周圍血管及末梢神經(jīng)病變，組織缺氧，乳酸生成增多糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，酮體和脂肪酸可抑制丙酮酸有氧氧化，致乳酸生成增多糖尿病高滲昏迷，因嚴(yán)重脫水，循環(huán)血容量不足，致周圍組織缺氧及心肝腎功能不全，乳酸生成增多，排泄減少.第十五頁，共44頁。雙胍類藥物和乳酸酸中毒能增加無氧酵解，促進(jìn)外周組織葡糖糖向乳酸轉(zhuǎn)化。抑制有氧氧化，在線粒體內(nèi)促進(jìn)乳酸向葡糖糖轉(zhuǎn)化。抑制糖原抑生抑制肝臟和肌肉組織對(duì)乳酸的攝取第十六頁，共44頁。雙胍類藥物和乳酸酸中毒二甲雙胍致LA的機(jī)會(huì)較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會(huì)明顯減少，可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時(shí)升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯，治療劑量一般不會(huì)導(dǎo)致LA在前瞻性對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格把握雙胍類藥物的禁忌癥、適應(yīng)癥，沒有證據(jù)顯示二甲雙胍和其他降糖方案相比乳酸酸中毒的危險(xiǎn)性會(huì)增加或乳酸水平會(huì)增高。第十七頁，共44頁。感染性休克與乳酸酸中毒內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放。損害血管舒縮張力，升高微血管通透性，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低，血壓下降。腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降，乳酸產(chǎn)生增加。肝門脈血流量的降低，肝臟對(duì)乳酸的攝取減少。組織低灌注氧供減少，導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙，乳酸生成增加和清除減少。第十八頁，共44頁。敗血癥與乳酸性酸中毒細(xì)菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加。第十九頁，共44頁。癌癥與乳酸酸中毒惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng)，總體乳酸產(chǎn)生增加多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加同時(shí)伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用第二十頁，共44頁。全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮，消耗ATP，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異生和刺激糖酵解原發(fā)病所致代謝紊亂第二十一頁，共44頁。急性乙醇中毒與乳酸酸中毒乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛，乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸。兩個(gè)反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+

升高細(xì)胞NADH/NAD+

比值，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害，降低丙酮酸的氧化和糖原異生乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA第二十二頁，共44頁。診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查第二十三頁，共44頁。臨床表現(xiàn)本病臨床表現(xiàn)常被各種原發(fā)疾病所掩蓋，尤其當(dāng)患者常已合并存在多種嚴(yán)重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組癥狀除原發(fā)病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等癥狀，有時(shí)伴惡心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。第二十四頁，共44頁。實(shí)驗(yàn)室檢查①血乳酸≥5mmol/L②動(dòng)脈血pH值≤7.35③陰離子間隙>18mmol/L④HCO3-<10mmol/L⑤CO2結(jié)合力降低⑥丙酮酸增高，乳酸/丙酮酸≥30：1⑦血酮體一般不升高第二十五頁，共44頁。實(shí)驗(yàn)室檢查其他：血漿滲透壓：正常范圍。約80%的病人白細(xì)胞＞10×109/L可能與應(yīng)激和循環(huán)血容量不足有關(guān)。另外，排除糖尿病酮癥酸中毒、甲醇乙醇中毒、服用水楊酸鹽及尿毒癥等第二十六頁，共44頁。診斷乳酸性酸中毒有時(shí)可伴隨酮癥酸中毒和高滲性非酮癥高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的復(fù)雜性。此外尚需除外尿毒癥、水楊酸中毒和甲醇乙醇中毒等其他原因造成的酸中毒。休克狀態(tài)下伴酸中毒者，可不經(jīng)血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒。但在無組織灌注不良的酸中毒者，則必需檢測血乳酸水平，才能確定診斷。第二十七頁，共44頁。糖尿病乳酸酸中毒患有糖尿病，但多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L時(shí)，多呈代償性酸中毒，這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血癥。酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜10mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L等。一旦發(fā)生，死亡率高達(dá)50％以上，預(yù)后很差。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為糖尿病乳酸性酸中毒(屬B型)。第二十八頁，共44頁。鑒別診斷臨床上，對(duì)昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對(duì)原因不明、血壓低而尿量仍較多的病人，均應(yīng)警惕本病存在的可能性。合并DKA單獨(dú)存在；糖尿病合并如尿毒癥、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；或因其他疾病昏迷后又誘發(fā)了酮癥酸中毒等，均應(yīng)小心予以鑒別。詢問病史、體格檢查、化驗(yàn)?zāi)蛱?、尿酮、血糖、血酮及二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治龅鹊诙彭?，?4頁。治療補(bǔ)液擴(kuò)容積極矯正酸中毒小劑量RI滴注療法血液透析一般治療病因治療第三十頁，共44頁。補(bǔ)液擴(kuò)容最好在CVP監(jiān)護(hù)下生理鹽水5%葡萄糖液糖鹽水間斷輸新鮮血或血漿利尿排酸，提升血壓，糾正休克注意：①避免使用含乳酸的制劑②選用血管活性藥物時(shí)，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物第三十一頁，共44頁。矯正酸中毒使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時(shí)停止補(bǔ)堿。第三十二頁，共44頁。補(bǔ)堿制劑①碳酸氫鈉最為常用，只要患者的肺功能能維持有效的通氣量而排出大量CO2，而且腎功能能避免鈉水潴留，則首選碳酸氫鈉；②二氯醋酸(DCA)，這是一種很強(qiáng)的丙酮酸脫羧酶激動(dòng)藥，能迅速增強(qiáng)乳酸的代謝，并在一定程度上抑制乳酸的生成；③如中心靜脈壓顯示血容量過多，血鈉過剩時(shí)，將NaHCO3改為三羥甲氨基甲烷(THAM)，注意不可漏出血管外；④亞甲藍(lán)制劑第三十三頁，共44頁。補(bǔ)堿方法輕者口服碳酸氫鈉0.5～1.0g/次，3次/d，鼓勵(lì)多飲水；中或重者多需靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)堿，可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2。但補(bǔ)堿不宜過多、過快，否則可加重缺氧及顱內(nèi)酸中毒，多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉。二氯醋酸一般用量為35～50mg/kg體重,每天量不超過4g。亞甲藍(lán)用量一般為1～5mg/kg體重靜脈注射第三十四頁，共44頁。補(bǔ)堿方法也有人主張大量補(bǔ)堿給予1.3%NaHCO3100～150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴，嚴(yán)重者可直接靜脈注射，然后維持靜滴，12h內(nèi)總量500～1500ml，盡快使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH值≥7.25時(shí)停止補(bǔ)堿，以避免反跳性堿中毒。第三十五頁，共44頁。小劑量胰島素的應(yīng)用小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時(shí)減少周圍組織產(chǎn)生乳酸。糖尿病人由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒。非糖尿病的乳酸性酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒。第三十六頁，共44頁。透析治療在生命體征平穩(wěn),條件許可時(shí)應(yīng)盡早使用,用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析，可有效促進(jìn)乳酸的排出，并可清除引起乳酸性酸中毒的藥物，常用于對(duì)鈉水潴留不能耐受的患者，尤其是苯乙雙胍引起的乳酸性酸中毒患者。持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對(duì)乳酸性酸中毒均有明確的療效，并且對(duì)血氧分壓及血流動(dòng)力學(xué)影響小,對(duì)于血壓未達(dá)正常范圍但相對(duì)穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)。第三十七頁，共44頁。一般治療注意給病人有效吸氧，適時(shí)機(jī)械通氣注意補(bǔ)鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質(zhì)平衡第三十八頁，共44頁。除去誘因病因治療控制感染給氧糾正休克停用可