爭(zhēng)議共鳴-探討腎小球疾病治療中糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用-03版本

會(huì)議日程14：00-14：10公司介紹Video及開(kāi)場(chǎng)14：10-14：40爭(zhēng)議共鳴——探討腎小球疾病治療中激素的規(guī)范化使用14：40-15：10平衡獲益——如何更好的優(yōu)化糖皮質(zhì)激素治療方案15：10-15：40應(yīng)對(duì)之策——如何應(yīng)對(duì)/避免糖皮質(zhì)激素臨床副作用15：40-16：20

討論環(huán)節(jié)1：何種腎小球疾病患者可以進(jìn)行針-片序貫治療？2：激素治療腎小球疾病患者，在減量期間需要關(guān)注哪些問(wèn)題？16：20-16：30總結(jié)第一頁(yè)，共89頁(yè)。爭(zhēng)議共鳴探討腎小球疾病治療中糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用講者：第二頁(yè)，共89頁(yè)。中國(guó)腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

總結(jié)第三頁(yè)，共89頁(yè)。腎臟疾病已成為危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重問(wèn)題依據(jù)WHO2004年公布的數(shù)據(jù)中國(guó)的腎病及腎炎的發(fā)病率大致為40-120/100,000人1腎小球腎病,尤其是IgA腎病的發(fā)病率成逐年上升趨勢(shì)。21."WHODiseaseandinjurycountryestimates".WorldHealthOrganization.2009..RetrievedNov.11,2009.2.JaeHyunChang,DongKiKimetal.ChangingprevalenceofglomerulardiseasesinKoreanadults:areviewof20yearsofexperienceNephrolDialTransplant(2009)24:2406–2410第四頁(yè)，共89頁(yè)。中國(guó)慢性腎臟病人群逼近1.2億2012年3月Lancet：中國(guó)13省市進(jìn)行的CKD發(fā)病率橫斷面調(diào)查研究結(jié)果----北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院王海燕教授HaiyanWang.etal.Lancet2012;379:815-82250,550名患者，以eGFR和尿蛋白為指標(biāo)，CKD患病率高達(dá)10.8%CKD患者對(duì)其罹患疾病的知曉率低，僅為12.5%第五頁(yè)，共89頁(yè)。原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上2010年中華腎臟病學(xué)會(huì)對(duì)CKD住院病人的流行病調(diào)查：原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上繼發(fā)性腎病主要是糖尿病性腎病和狼瘡性腎炎中國(guó)腎臟病學(xué)的進(jìn)展.2011ACCSN，PrimarySession,Pro.XiangmeiChen第六頁(yè)，共89頁(yè)。原發(fā)性腎小球疾病的病理類(lèi)型分布65.4%其他原發(fā)性腎小球疾病IgA腎病膜性腎病微小病變腎病系膜增生性腎小球腎炎新月體性腎炎其他13.5%47.0%12.6%12.0%3.6%11.0%王海燕.腎活檢患者腎臟病構(gòu)成十年對(duì)比分析.臨床內(nèi)科雜志2004年活檢的CKD患者中65.4%仍是原發(fā)性腎小球疾病其構(gòu)成如右圖所示第七頁(yè)，共89頁(yè)。

中國(guó)腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

總結(jié)第八頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素發(fā)展史19571953194819351855Upjohn公司上市Upjohn公司完成人工合成氫化可的松可的松第1次治療29歲女性類(lèi)風(fēng)關(guān)病人Upjohn公司成功從動(dòng)物體內(nèi)提取腎上腺?gòu)?fù)合物腎上腺以相關(guān)功能障礙的后果第九頁(yè)，共89頁(yè)?？线_(dá)爾

EdwardCalvinKendall(1886—1972)美國(guó)MayoClinic糖皮質(zhì)激素的問(wèn)世，開(kāi)啟了一個(gè)全新的治療時(shí)代賴希斯坦因

TadeusReichestein

(1897—1996)

瑞士巴塞爾大學(xué)

亨奇

PhilipShowalterHench(1896—1965）美國(guó)

MayoClinic糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第十頁(yè)，共89頁(yè)。生理性糖皮質(zhì)激素具有晝夜節(jié)律性腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA軸）正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇Delespesseetal.Corticotherapy正常分泌激素生理曲線血漿17-羥類(lèi)固醇ug/100ml第十一頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹(shù)突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體細(xì)胞因子介質(zhì)滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用王海燕,腎臟病學(xué)第三版第十二頁(yè)，共89頁(yè)。腎臟疾病中免疫啟動(dòng)的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷患者的體液免疫及細(xì)胞免疫在腎小球炎癥反應(yīng)的進(jìn)展中均扮演重要角色抗體沉積細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制補(bǔ)體激活腎小球腎炎激活駐地細(xì)胞(ResidentCells)血流動(dòng)力學(xué)改變細(xì)胞生長(zhǎng)因子合成循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)白細(xì)胞大量涌入基因因素On–off免疫系統(tǒng)開(kāi)啟持續(xù)的炎癥結(jié)痂抗炎分子和白細(xì)胞的清除治愈ONOFF抗體和免疫復(fù)合物的沉積是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進(jìn)展和腎小管損傷的重要機(jī)制3.DONALDE.HRICIK,M.D.,etal.Glomerulonephritis.NewEnglandJournalofMedicine.1998;339(13):888–899.第十三頁(yè)，共89頁(yè)。抗原呈遞細(xì)胞協(xié)同刺激抗原信號(hào)1信號(hào)2信號(hào)3鈣調(diào)磷酸酶MAP激酶T細(xì)胞細(xì)胞核m-TOR細(xì)胞周期核苷酸合成白介素-2白介素-15T細(xì)胞活化的3個(gè)信號(hào)傳導(dǎo)途徑糖皮質(zhì)激素阻斷炎性反應(yīng)的發(fā)生糖皮質(zhì)激素第十四頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用降低腎臟的組織損傷T－淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)激素受體單核巨噬細(xì)胞免疫反應(yīng)免疫復(fù)合物沉積組織損傷啟動(dòng)炎性反應(yīng)IL1，2，3，6TNF-aINF-a炎癥因子轉(zhuǎn)錄釋放炎癥介質(zhì)第十五頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素—挽救諸多慢性腎臟疾病的生命約80%的兒童腎小球疾病患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效1在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素的治療前約有40%的患者死于繼發(fā)的感染，近期研究顯示這一死亡率僅為0.7%2-3McKinneyPA,FeltbowerRG,BrocklebankJTetal.TimetrendsandethnicpatternsofchildhoodnephroticsyndromeinYorkshire,UK.PediatrNephrol2001;16:1040–1044.ArneilGC.164childrenwithnephrosis.Lancet1961;2:1103–1110RuthEM,KemperMJ,LeumannEPetal.Childrenwithsteroid-sensitivenephroticsyndromecomeofage:long-termoutcome.JPediatr2005;147:202–207.腎小球疾病患者死亡率%是否糖皮質(zhì)治療方案-患者的死亡率40%0.7%激素治療應(yīng)用之前1961年前1970-2007年間第十六頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在腎臟病治療中的應(yīng)用大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎

腎移植排異反應(yīng)激素的治療機(jī)理主要為抗炎作用和免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專(zhuān)家共識(shí)第十七頁(yè)，共89頁(yè)。GC在腎小球疾病中的治療目的激素誘導(dǎo)緩解,使臨床治愈激素沖擊療法,緩解急性病變或危象激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物治療,鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā),改善長(zhǎng)期預(yù)后第十八頁(yè)，共89頁(yè)。腎小球疾病患者Biopsy病理分型及診斷是否應(yīng)使用激素？是否選擇合理的激素選擇合理的起始劑量單藥或聯(lián)合觀察療效及安全性選擇其他治療方法合理的維持用藥時(shí)間合理的停藥及時(shí)合理的進(jìn)行副反應(yīng)處理關(guān)注腎小球疾病治療中激素的合理使用合理的減量方案合理使用激素需要關(guān)注的問(wèn)題：何種病理類(lèi)型？起始激素的時(shí)機(jī)？激素的劑量？治療時(shí)間？減量方案？第十九頁(yè)，共89頁(yè)。

中國(guó)腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀KDIGO腎小球疾病診療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

總結(jié)第二十頁(yè)，共89頁(yè)。腎小球疾病治療的“雙核”處理：

核心藥物是激素，核心目標(biāo)是降低蛋白尿降低蛋白尿降低動(dòng)脈壓降低總膽固醇降低血小板聚集第二十一頁(yè)，共89頁(yè)。合理使用激素需要關(guān)注的問(wèn)題1.何種病理類(lèi)型？2.起始激素的時(shí)機(jī)？3.合理激素的劑量？4.合理的治療時(shí)間？5.合理的減量方案？第二十二頁(yè)，共89頁(yè)。KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病病理分型及診斷兒童激素依賴性腎?。⊿SNS）兒童激素抵抗性腎?。⊿RNS）成人微小病變腎?。∕CD）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎?。∕N）膜增生性腎小球腎炎IgA腎病寡免疫局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎抗腎小球基底膜抗體腎炎過(guò)敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎病（LN）原發(fā)性腎小球疾病繼發(fā)性腎小球疾病KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第二十三頁(yè)，共89頁(yè)。原發(fā)性腎小球疾病對(duì)于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同需聯(lián)合治療單藥良好微小病變腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病

膜增生性腎小球腎炎IgA腎病新月體腎炎90%患者對(duì)GCS治療敏感，隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢(shì)。對(duì)于激素抵抗型患者需要再評(píng)估尋找病因單純激素治療療效常有限，起效較慢，平均完全緩解時(shí)間為3-4個(gè)月，需加用免疫抑制劑治療。單用糖皮質(zhì)激素治療常常無(wú)效或療效有限，多主張聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時(shí)使用糖皮質(zhì)激素。潛在價(jià)值強(qiáng)調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療I型：甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，聯(lián)合其它免疫抑制劑。II型：建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見(jiàn)I型新月體腎炎。糖皮質(zhì)激素治療可能對(duì)改善I型MPGN患者的腎功能有效，尤其對(duì)兒童KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第二十四頁(yè)，共89頁(yè)。不同病理類(lèi)型對(duì)激素治療敏感度不同病理類(lèi)型起始激素治療緩解率兒童腎病綜合征單用（1B）中-高M(jìn)CD單用（1C)高M(jìn)NACEIorARB起始治療6M后，GCs聯(lián)合免疫抑制劑治療（1B）中FSGSGCs單用或聯(lián)合免疫抑制劑中-高IgAACEI/ARB起始治療3-6M后，給予激素治療中LN單用或聯(lián)合免疫抑制劑中輕度系膜增生性腎炎聯(lián)合低KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第二十五頁(yè)，共89頁(yè)。合理使用激素需要關(guān)注的問(wèn)題1.何種病理類(lèi)型？2.起始激素的時(shí)機(jī)？3.合理激素的劑量？4.合理的治療時(shí)間？5.合理的減量方案？第二十六頁(yè)，共89頁(yè)。腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān)第二十七頁(yè)，共89頁(yè)。激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細(xì)胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成Podocyteinjuryleadsproteinuriaandfootprocesseffacement,progresstoglomerulosclerosisifrepairandresolutiondoesnotoccur(Shankland,2006)第二十八頁(yè)，共89頁(yè)。蛋白尿嚴(yán)重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān)對(duì)MDRD研究數(shù)據(jù)的分析顯示---CKD患者的蛋白尿水平直接影響其腎小球?yàn)V過(guò)率的下降速度.---蛋白尿越嚴(yán)重，腎功能下降越快!Klahretal.NEnglJMed1994;330(13):877-84

第二十九頁(yè)，共89頁(yè)。Amongthe171patientswith<1g/dofsustainedproteinuria,

therateofdeclinewas90%slowerthanthemeanrate.Therateofdeclineincreasedwiththeamountofproteinuria,suchthatthosewithsustainedproteinuria>3g/dlostrenalfunction25foldfasterthosewith<1g/d.多因素COX回歸模型顯示…………尿蛋白定量>1.0g/d患者進(jìn)入終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)是<1.0g/d患者的3.3倍……J

amSocNephrol18:3177-3183,2007.3177-3183JnephrolDailyTransplant.2011

20（2）:101-108平均蛋白尿水平（TA-P)>1.0g/dIgA患者腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加3.3-25倍第三十頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素—顯著減少I(mǎi)gA患者蛋白尿的發(fā)生蛋白尿水平維持在>3g/d的患者腎臟功能丟失的速度是<1g/d患者的25倍1長(zhǎng)期小劑量的糖皮質(zhì)激素的治療能夠顯著降低患者的蛋白尿水平,保護(hù)IgA腎病患者腎臟功能2HeatherN.Reich,*RemissionofProteinuriaImprovesPrognosisinIgANephropathy.JAmSocNephrol18:3177–3183,20072.CLAUDIOPOZZI.etal.CorticosteroidEffectivenessinIgANephropathy:Long-TermResultsofaRandomized,ControlledTrialJAmSocNephrol15:157–163,2004蛋白尿g/24h如果將蛋白尿作為一個(gè)持續(xù)的變量，激素治療組顯著降低患者蛋白尿水平，兩組蛋白尿的中位置分別為,：0.8g/d(IQR,0.6to1.3)和1.7g/d(IQR,1.1to3.0;).激素方案：IV1g，3天，在第2，4個(gè)月重復(fù)一次；同時(shí)給予口服潑尼松龍0.5mg/kg隔日給藥持續(xù)6個(gè)月第三十一頁(yè)，共89頁(yè)。蛋白尿>1g/d的IgA患者，起始激素治療IgA腎病a.蛋白尿>1g/d時(shí)長(zhǎng)期使用ACEI/ARB(1B)b.蛋白尿0.5~1g/d時(shí)可以應(yīng)用ACEI/ARB(2D)C.建議使用能耐受的ACEI/ARB最大量使蛋白尿<1g/d(2C)起始治療糖皮質(zhì)激素*6個(gè)月對(duì)3-6個(gè)月最佳支持治療，蛋白尿持續(xù)>1g/dGFR>50ml/min者目標(biāo)血壓蛋白尿<1g/d,<130/80mmHg蛋白尿>1g/d,<125/75mmHg急進(jìn)性新月體IgAN使用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺(2D)不建議使用MMF(2C)不建議對(duì)GFR<30ml/min的患者使用免疫抑制劑，除非腎功能急劇惡化伴新月體形成(2C)不建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤(2D)除非第三十二頁(yè)，共89頁(yè)。原發(fā)性膜性腎病患者

平均隨訪蛋白尿水平與腎臟預(yù)后的關(guān)系研究目的：評(píng)價(jià)膜性腎病獲得部分緩解后，蛋白尿水平是否與腎臟預(yù)后相關(guān)，并期望建立評(píng)價(jià)指數(shù)。研究方法：回顧性研究，自1990年至今的61例腎活檢證實(shí)的IMN患者，隨訪期間，每6個(gè)月監(jiān)測(cè)其BP，蛋白尿，Scr及總膽固醇水平建立TA-UP與腎功能終點(diǎn)間的線性關(guān)系，根據(jù)TA-UP（持續(xù)蛋白尿水平）分為4組：<1g/d;1-2g/d;2-3.5g/d;>3.5g/d腎功能變化的評(píng)價(jià)指標(biāo)：eGFR減少，Scr>1.5倍基線水平時(shí)[SA-PO2883]Time-AverageProteinuria>2g/dayasaValidPredictorofWorseRenalOutcomeinIdiopathicMembranousNephropathy.MasahiroEriguchi,MD,ToshiakiNakano,MD,etal.2011ASNcongress第三十三頁(yè)，共89頁(yè)。TA-P水平是腎功能預(yù)后最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子

TA-P>2g/d的IMN，更容易獲得腎功能進(jìn)行性惡化[SA-PO2883]Time-AverageProteinuria>2g/dayasaValidPredictorofWorseRenalOutcomeinIdiopathicMembranousNephropathy.MasahiroEriguchi,MD,ToshiakiNakano,MD,etal.2011ASNcongress第三十四頁(yè)，共89頁(yè)。尿蛋白>4g/d的IMN患者，起始激素聯(lián)合免疫抑制劑治療糖皮質(zhì)激素/烷化劑（1B)復(fù)發(fā)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者CNI聯(lián)合激素在4-8周內(nèi)將CNI劑量減量50%，繼續(xù)治療至少12個(gè)月（2C）停用CNI未緩解緩解起始治療替代治療（1C）重復(fù)腎活檢至少6M（1C)無(wú)嚴(yán)重蛋白尿但腎功能快速惡化治療無(wú)效(2C)緩解，且無(wú)CNI腎毒性復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)后僅重復(fù)方案1次（2B)KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012對(duì)指南的思索：是否可以更早進(jìn)行激素干預(yù)減少蛋白尿？第三十五頁(yè)，共89頁(yè)。蛋白尿是LN的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)之一L.Bonoetal.Q.J.Medicine1999;92:211-218第三十六頁(yè)，共89頁(yè)。II型LN(系膜增生性mesangial-proliferativeLN)盡管目前尚無(wú)治療II型狼瘡腎病范圍蛋白尿的前瞻性研究，但可以參照MCD/FSGS類(lèi)型的腎病綜合征給予治療?！?-即使用RAS阻斷劑+激素.KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第三十七頁(yè)，共89頁(yè)。狼瘡性腎炎LNLN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型LN局灶性IV型LN彌漫性V型LN膜性治療狼瘡腎外表現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩解12個(gè)月后仍未緩解減量腎功能正常且無(wú)腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn)持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢腎功能反跳KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第三十八頁(yè)，共89頁(yè)。合理使用激素需要關(guān)注的問(wèn)題1.何種病理類(lèi)型？2.起始激素的時(shí)機(jī)？3.合理激素的劑量？4.合理的治療時(shí)間？5.合理的減量方案？第三十九頁(yè)，共89頁(yè)。CKD患者依從性顯著影響長(zhǎng)期存活率所有非醫(yī)源性因素中，患者依從性是對(duì)其生存率影響最大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素確?；颊咄瓿蓸?biāo)準(zhǔn)療程的治療是激素治療成功的關(guān)鍵因素KidneyInternational,Vol54(1998),PP.245-254第四十頁(yè)，共89頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)治療:潑尼松2mg/kgperday，4weeks;繼以1.5mg/kg隔日給藥,4weeks充分足劑量治療延緩INS患者首次復(fù)發(fā)時(shí)間一項(xiàng)針對(duì)51位原發(fā)性腎病綜合癥患者的研究比較了，8周治療和16周延遲治療患者疾病的復(fù)發(fā)率和首次復(fù)發(fā)時(shí)間.兩組中延遲治療組的首次復(fù)發(fā)時(shí)間被延遲。（延長(zhǎng)治療組mean222.2days,median120.0daysvs標(biāo)準(zhǔn)治療組(mean134.3days,median96.5days）1.AvrindBagga·PankajHari，Prolongedversusstandardprednisolonetherapyforinitialepisodeofnephroticsyndrome.PediatrNephrol(1999)13:824–827延長(zhǎng)治療標(biāo)準(zhǔn)治療患者處于持續(xù)緩解%給予初始治療后/天延長(zhǎng)治療:潑尼松2mg/kg/d，4weeks;繼以1.5mg/kg/d4weeks；繼以1.5mg/kg隔日給藥,4weeks；繼以1.0mg/kg隔日給藥,4weeks第四十一頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療周期與腎臟疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在一個(gè)對(duì)6項(xiàng)腎病綜合征的Meta分析中顯示，患者的長(zhǎng)期治療能夠減少患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

(RR=1.382(SE0.215)?0.133duration(SE0.048);r2=0.66;p=0.05)11.ElisabethMHodson,JohnFKnight,NarelleSWillis,JonathanCCraig，Corticosteroidtherapyinnephroticsyndrome:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrials。ArchDisChild2000;83:45–5112-24月期間患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)%患者的激素治療療程/月Relationbetweentheriskofrelapseby12–24monthsandtheduration第四十二頁(yè)，共89頁(yè)。“patientstreatedwithshort-coursecyclophosphamidehadahigherprobabilityofexacerbationsthanthosetreatedwithlong-coursecyclophosphamide(p<0·01)”激素+環(huán)磷酰胺方案

起始治療+長(zhǎng)期維持治療能顯著減少狼瘡的復(fù)發(fā)第四十三頁(yè)，共89頁(yè)。KDIGO腎小球疾病指南中激素的合理治療時(shí)間病理類(lèi)型起始激素劑量治療時(shí)間兒童腎病綜合征60mg/m2/d或2mg/kg/d4-6周MCD1mg/kg/d，最大80mg/d緩解后，6個(gè)月內(nèi)減量MNM1，3，5：iv:1g/d*3d+oral:0.5mg/kg/d*27d交替6個(gè)月FSGS1mg/kg/d，最大80mg/d大劑量至少4周，可延長(zhǎng)至16周或完全緩解.6個(gè)月內(nèi)減量IgA0.8-1mg/kg/d起始劑量維持2月,后4月逐漸減量LN<10mg/d至少1年輕度系膜增生性腎炎<10mg/d不超過(guò)6個(gè)月KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第四十四頁(yè)，共89頁(yè)。特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量（2D）復(fù)發(fā)FSGS糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量的患者激素抵抗(2C)大劑量激素+MMF（2C）不耐受環(huán)孢素CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個(gè)月減少原來(lái)劑量的25%(2D)停用CNI緩解6個(gè)月未緩解大劑量激素維持4周(2D)大劑量激素維持16周(2D)完全緩解未完全緩解局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSKidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012FSGS完全緩解后，大劑量激素維持4周；未完全緩解，大劑量激素維持16周，臨床需要更加關(guān)注平衡獲益問(wèn)題第四十五頁(yè)，共89頁(yè)。合理使用激素需要關(guān)注的問(wèn)題1.何種病理類(lèi)型？2.起始激素的時(shí)機(jī)？3.合理激素的劑量？4.合理的治療時(shí)間？5.合理的減量方案？第四十六頁(yè)，共89頁(yè)。緩慢減量起始足量治療初期給予足夠的抗炎強(qiáng)度：美卓樂(lè)0.8mg/kg（或強(qiáng)的松1.0mg/kg），治療8周-12周緩慢減量足量起始治療后每2周減量10%，避免減量過(guò)程中的應(yīng)激不足長(zhǎng)期維持以生理劑量10mg/d繼續(xù)治療6-12周第四十七頁(yè)，共89頁(yè)。腎病綜合征患兒對(duì)激素治療敏感，但是易復(fù)發(fā)KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第四十八頁(yè)，共89頁(yè)。頻繁復(fù)發(fā)型兒童腎病綜合癥：不產(chǎn)生主要不良反應(yīng)的最低GCs劑量長(zhǎng)期維持初發(fā)SSNS糖皮質(zhì)激素起始治療,最低12周(1B)潑尼松或潑尼松龍:(1B)2mg/kg/d,或60mg/m2/dMax:60mg/d(1D)潑尼松或潑尼松龍:隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2，Max:40mg(2C)維持4-6周(1C)2-5個(gè)月內(nèi)減量(1B)未復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)潑尼松或潑尼松龍:2mg/kg/d,或60mg/m2/dMax:60mg/d完全緩解至少3天(2D)潑尼松或潑尼松龍:(1B)隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2Max:40mg(1D)至少4周(2C)非頻繁復(fù)發(fā)頻繁復(fù)發(fā)潑尼松或潑尼松龍:2mg/kg/d,或60mg/m2/d，Max:60mg/d完全緩解至少3天(2C)潑尼松或潑尼松龍:隔日：1.5mg/kg,或40mg/m2Max:40mg至少3個(gè)月(2C)緩解不能緩解激素相關(guān)不良反應(yīng)潑尼松或潑尼松龍:隔日：

不產(chǎn)生激素主要不良反應(yīng)的，最低劑量維持(2D)潑尼松或潑尼松龍:每日：

不產(chǎn)生激素主要不良反應(yīng)的最低劑量維持(2D)激素替代劑(1B)感染(2C)KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第四十九頁(yè)，共89頁(yè)。狼瘡性腎炎LN關(guān)于減量：在完全緩解后維持治療至少1年減量過(guò)程中如出現(xiàn)腎功能或蛋白尿的反跳，需將劑量調(diào)整回之前水平。KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012LN治療狼瘡腎外表現(xiàn)尿蛋白<1g/dI型LN輕微系膜性II型LN系膜增生性III型局灶性LNIV型彌漫性LNV型膜性LN治療狼瘡腎外表現(xiàn)CNI+激素(同MCD)尿蛋白>3g/d初始治療:糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B)維持治療(1B):糖皮質(zhì)激素<10mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF小劑量激素聯(lián)合CNI完全緩解12個(gè)月后仍未緩解減量腎功能正常且無(wú)腎病范圍蛋白尿1.ACEI/ARB治療2.激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn)持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺(2C)，CNI(2C)，硫唑嘌呤(2D)，MMF(2D)不能耐受Aza或MMF再次活檢蛋白尿反彈第五十頁(yè)，共89頁(yè)。

中國(guó)腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用

總結(jié)第五十一頁(yè)，共89頁(yè)。中國(guó)CKD的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率高糖皮質(zhì)激素是腎小球疾病治療的核心藥物

激素治療有利有弊，規(guī)范化治療極其重要正確的病理類(lèi)型診斷選擇合理的起始激素治療時(shí)機(jī)選擇合理GCs治療劑量給予合理的GCs治療時(shí)間選擇合理的減量方案第五十二頁(yè)，共89頁(yè)。謝謝！第五十三頁(yè)，共89頁(yè)。BackupSlide第五十四頁(yè)，共89頁(yè)。成人微小病變腎病本章內(nèi)容適用于成人微小病變腎?。∕CD）的治療：疾病背景成人初發(fā)MCD的治療頻繁復(fù)發(fā)/激素依賴（FR/SD）型MCD糖皮質(zhì)激素抵抗性MCD支持治療第五十五頁(yè)，共89頁(yè)。疾病背景：成人MCD對(duì)激素治療敏感，但是易復(fù)發(fā)第五十六頁(yè)，共89頁(yè)。成人初發(fā)MCD的治療1.1推薦糖皮質(zhì)激素作為腎病綜合征患者的初始治療.（1C）1.2建議潑尼松或潑尼松龍，每日頓服1mg/kg（最大劑量80mg），或者隔日頓服2mg/kg（最大劑量120mg）。（2C）1.3如果能耐受，達(dá)到完全緩解，建議起始的大劑量糖皮質(zhì)激素維持至少4周；未達(dá)到完全緩解，建議起始的大劑量糖皮質(zhì)激素維持不超過(guò)16周。（2C）1.4達(dá)到緩解的患者，建議糖皮質(zhì)激素在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量（2D）1.5使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者（如未控制的糖尿病，精神因素，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議口服CTx或CNI。參考FR-MCD部分（2D）1.6非頻繁復(fù)發(fā)患者，建議使用1.2;1.3;1.4推薦的相同起始劑量糖皮質(zhì)激素直到獲得緩解，之后激素減量過(guò)程至少2個(gè)月。（2D）第五十七頁(yè)，共89頁(yè)。頻繁復(fù)發(fā)/激素依賴型成人MCD2.1建議口服環(huán)磷酰胺2-2.5mg/kg/d,治療8周（2C）2.2使用環(huán)磷酰胺治療后復(fù)發(fā)或希望保留生育能力患者，建議給予CNI（環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d或他克莫司：0.05-0.10mg/kg/d，分次口服）治療1-2年（2C)2.3對(duì)激素，環(huán)磷酰胺，CNI不能耐受的患者，建議使用MMF（500-1000mg，bid）（2D）第五十八頁(yè)，共89頁(yè)。糖皮質(zhì)激素抵抗性MCD對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗性患者進(jìn)行再評(píng)估以尋找腎病綜合征的其他病因（未分級(jí)）第五十九頁(yè)，共89頁(yè)。支持治療4.1建議伴發(fā)AKI的MCD患者，如果有適應(yīng)癥，可接受腎臟替代治療，但需要合用糖皮質(zhì)激素，同初發(fā)MCD治療（2D)4.2MCD初發(fā)腎病綜合征，建議無(wú)需使用他汀類(lèi)藥物治療高脂血癥，正常血壓患者無(wú)需使用ACEI和ARBs減少蛋白尿（2D)第六十頁(yè)，共89頁(yè)。成人微小病變MCD初發(fā)MCD潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)大劑量激素維持4周(2C)大劑量激素維持16周(2C)完全緩解未完全緩解6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量(2D)FRorSDMCD復(fù)發(fā)糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量的患者(2D)CTx：口服2-2.5mg/kg/d如耐受，治療8周(2C)復(fù)發(fā)或希望保留生育能力患者CNI：（2C)穩(wěn)定3個(gè)月后，逐漸減量之維持緩解的最低劑量，維持1-2年（2C)緩解對(duì)激素，CTx，CNI不能耐受MMF：500-1000mg，bid，1-2年(2D)激素抵抗重復(fù)腎活檢評(píng)估(未分級(jí)）KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第六十一頁(yè)，共89頁(yè)。治療MCD藥物及劑量起始治療潑尼松：每日頓服1mg/kg，最大劑量80mg，或者隔日頓服2mg/kg，最大劑量120mg。完全緩解后，在6個(gè)月內(nèi)緩慢減量FRorSDMCD環(huán)磷酰胺：口服，2-2.5mg/kg/d,可耐受，療程8周環(huán)磷酰胺治療后復(fù)發(fā)，或育齡期患者，給予CNI治療對(duì)激素，環(huán)磷酰胺和/或CNI不能耐受患者，給予MMF治療KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第六十二頁(yè)，共89頁(yè)。成人特發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化本章內(nèi)容適用于活檢證實(shí)的成人特發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）FSGS的初始評(píng)估FSGS的初始治療針對(duì)復(fù)發(fā)的治療激素抵抗性FSGS的治療第六十三頁(yè)，共89頁(yè)。FSGS的初始評(píng)估1.1全面評(píng)估以除外繼發(fā)性FSGS。(未分級(jí)）1.2不必常規(guī)進(jìn)行遺傳學(xué)檢查。（未分級(jí)）第六十四頁(yè)，共89頁(yè)。FSGS的初始治療2.1推薦只有出現(xiàn)腎病綜合征的特發(fā)性FSGS使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑（1C）2.2建議潑尼松每日頓服1mg/kg（最大劑量80mg），或隔日2mg/kg(最大劑量120mg）（2C）2.3建議初始大劑量糖皮質(zhì)激素使用至少4周，如能耐受，應(yīng)用至完全緩解，但最長(zhǎng)不超過(guò)16周。(2D)2.4建議達(dá)到完全緩解后，糖皮質(zhì)激素6個(gè)月內(nèi)緩慢減量（2D）2.5使用糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌證或者不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者（如未控制糖尿病，精神因素，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松），建議首選CNI（2D）第六十五頁(yè)，共89頁(yè)。復(fù)發(fā)FSGS的治療3.1建議腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療同成人微小病變復(fù)發(fā)的治療建議（2D）第六十六頁(yè)，共89頁(yè)。激素抵抗性FSGS4.1激素抵抗性FSGS，推薦分次給予環(huán)孢素3-5mg/kg/d，至少4-6個(gè)月（2B）4.2如果獲得部分或完全緩解，建議繼續(xù)環(huán)孢素治療12個(gè)月，隨后緩慢減量（2D）4.3建議對(duì)于不能耐受環(huán)孢素治療的激素抵抗性FSGS患者，給予高劑量地塞米松聯(lián)合霉酚酸酯治療（2C）第六十七頁(yè)，共89頁(yè)。FSGS治療流程圖特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量（2D）復(fù)發(fā)FSGS對(duì)糖皮質(zhì)激素有相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者激素抵抗(2C)高劑量地塞米松+MMF（2C）不耐受環(huán)孢素CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d,bid，他克莫司：0.10-0.20mg/kg/d,bid，持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個(gè)月減少原來(lái)劑量的25%(2D)停用CNI緩解6個(gè)月未緩解大劑量激素維持4周(2D)大劑量激素維持16周(2D)完全緩解未完全緩解第六十八頁(yè)，共89頁(yè)。特發(fā)性FSGS潑尼松或潑尼松龍:（2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or隔日2mg/kg/d，Max：120mg/d糖皮質(zhì)激素起始治療(1C)6個(gè)月內(nèi)激素緩慢減量（2D）復(fù)發(fā)FSGS糖皮質(zhì)激素相對(duì)禁忌癥或不能耐受大劑量的患者激素抵抗(2C)大劑量激素+MMF（2C）不耐受環(huán)孢素CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個(gè)月減少原來(lái)劑量的25%(2D)停用CNI緩解6個(gè)月未緩解大劑量激素維持4周(2D)大劑量激素維持16周(2D)完全緩解未完全緩解局灶性節(jié)段性腎小球硬化FSGSKidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第六十九頁(yè)，共89頁(yè)。初始治療潑尼松：1mg/kg/d（最大劑量80mg/d），或者隔日2mg/kg(最大劑量120mg），治療至少4周，最長(zhǎng)4個(gè)月。一旦完全緩解，潑尼松逐漸減量，每2周減10mg，直至0.15mg/kg/d，然后每2-4周減2.5mg。對(duì)于激素抵抗性FSGS患者，6周后逐漸減少潑尼松劑量激素抵抗性FSGS治療環(huán)孢素A3-5mg/kg/d，分2次口服。（初始目標(biāo)血藥濃度125-175ng/ml，[104-146nmol/L]),一旦緩解，持續(xù)治療1年，然后緩慢減量，每2個(gè)月減少原來(lái)劑量的25%。如果6個(gè)月沒(méi)有緩解，停用環(huán)孢素A?；蛘咚四?.1-0.2mg/kg/d，分2次口服。（初始目標(biāo)血藥濃度為5-10ng/ml，[6-12nmol/L])，一旦緩解建議參照環(huán)孢素A治療方案聯(lián)合潑尼松0.15mg/kg/d，4-6個(gè)月，之后緩慢減量至停用，減藥療程超過(guò)4-8周治療FSGS藥物及劑量KidneyInternational,VOL2SUPPLEMENT2,JUNE2012第七十頁(yè)，共89頁(yè)。特發(fā)性膜性腎病本章為經(jīng)腎活檢證實(shí)的特發(fā)性膜性腎?。↖MN）提供推薦治療方案IMN評(píng)價(jià)選擇適合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的IMN患者IMN的初始治療IMN初始治療的替代方案：CNIs不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案起始方案治療無(wú)效的IMNIMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療兒童IMN的治療IMN的預(yù)防性抗凝治療第七十一頁(yè)，共89頁(yè)。IMN評(píng)價(jià)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查，為所有特發(fā)性膜性腎病患者排除繼發(fā)因素（未分級(jí)）第七十二頁(yè)，共89頁(yè)。選擇適合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的IMN患者2.1推薦僅在臨床表現(xiàn)為腎病綜合征且合并有下列至少條件之一的患者，考慮使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：尿蛋白持續(xù)>4g/d，且維持在高于基線50%以上，且在至少經(jīng)過(guò)6個(gè)月的降蛋白尿以及降壓治療未見(jiàn)下降趨勢(shì)（1B）存在與腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者有生命威脅的臨床癥狀（1C）診斷IMN后的6-12個(gè)月內(nèi)Scr升高≧30%，同時(shí)eGFR不低于25-30ml/min/1.73m2，且除外其他原因引起的腎功能惡化（2C）2.2對(duì)于Scr持續(xù)>3.5mg/dl（>309umol/L)或(eGFR<30ml/min/1.73m2

）以及腎臟體積明顯縮小者，或伴有嚴(yán)重的、潛在危及生命的感染，應(yīng)避免使用免疫抑制治療（未分級(jí)）第七十三頁(yè)，共89頁(yè)。IMN的初始治療3.1推薦初始為期6個(gè)月的治療，即隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑。（1B）3.2建議選擇環(huán)磷酰胺而不是苯丁酸氮芥作為初始治療。（2B）3.3推薦至少堅(jiān)持初始治療方案6個(gè)月后，再予評(píng)價(jià)是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化，或腎病綜合征相關(guān)的嚴(yán)重、致殘或者威脅生命的臨床癥狀。（1C）3.4當(dāng)患者無(wú)嚴(yán)重蛋白尿（>15g/d），僅在出現(xiàn)腎功能快速惡化（1-2個(gè)月內(nèi)Scr翻倍）時(shí)重復(fù)腎活檢。（未分級(jí)）3.5根據(jù)患者的年齡和eGFR調(diào)整環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥的劑量。（未分級(jí)）3.6建議持續(xù)使用烷化劑（非周期性的）可能同樣有效，但伴有毒副作用增加的風(fēng)險(xiǎn)，尤其使用時(shí)間超過(guò)6個(gè)月時(shí)。（2C)第七十四頁(yè)，共89頁(yè)。IMN初始治療的替代方案：CNI治療4.1推薦對(duì)符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受周期性糖皮質(zhì)激素/烷化劑治療方案或存在禁忌證的患者使用環(huán)孢素或者他克莫司治療6個(gè)月（1C）4.2建議經(jīng)過(guò)6個(gè)月治療后仍未達(dá)到CR或PR的患者，停止使用CNI（2C）4.3建議對(duì)維持PR或者CR，且沒(méi)有限制繼續(xù)治療的CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生的患者，在4-8周內(nèi)將CNI劑量減至初始劑量的50%，繼續(xù)治療至少12個(gè)月（2C）4.4初始治療期，規(guī)律監(jiān)測(cè)CNI的血藥濃度。若治療中出現(xiàn)無(wú)法解釋的Scr升高（>20%)，及時(shí)檢查CNI血藥濃度（未分級(jí)）第七十五頁(yè)，共89頁(yè)。不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案5.1不推薦糖皮質(zhì)激素單獨(dú)應(yīng)用于IMN的初始治療（1B）5.2不建議MMF單獨(dú)用于IMN的初始治療（2C）第七十六頁(yè)，共89頁(yè)。起始方案治療無(wú)效的IMN6.1

建議對(duì)于以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療無(wú)效的IMN患者，給予一種CNI治療（2C）6.2

建議對(duì)于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療無(wú)效的IMN患者，給予一種烷化劑/激素治療。（2C）第七十七頁(yè)，共89頁(yè)。IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療7.1當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí)，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案。（2D）7.2對(duì)于初始治療使用為期6個(gè)月糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。（2B）第七十八頁(yè)，共89頁(yè)。兒童MN治療8.1對(duì)于兒童IMN，建議遵循成人治療方案。（2C）（參見(jiàn)2.1，2.2）8.2對(duì)于兒童IMN，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑交替方案最多使用1個(gè)周期.（2D）第七十九頁(yè)，共89頁(yè)。IMN預(yù)防性抗凝治療9.1建議伴腎病綜合征的IMN患者，如血清白蛋白水平顯著降低（<2.5g/dl[25g/l])并伴有其他血栓風(fēng)險(xiǎn)，則給予華