住院醫(yī)師培訓(xùn)-呼吸系統(tǒng)-15

是以影像方式顯示人體內(nèi)部形態(tài)與功能信息，利用影像表現(xiàn)的特點(diǎn)進(jìn)行臨床診斷和治療疾病的一門臨床科學(xué)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)*

第一頁，共108頁。檢查方法第二頁，共108頁?；紓?cè)靠片，確定病變在肺或縱隔內(nèi)的位置

第三頁，共108頁。如何閱讀胸片？第四頁，共108頁。影像學(xué)診斷的原則影像診斷：尋找活體內(nèi)病理改變的蛛絲馬跡（形態(tài)、功能），綜合分析，努力作出診斷；目標(biāo)：定位、定性、定量、定期；第五頁，共108頁。（一）、影像診斷原則細(xì)致觀察辨清正異結(jié)合臨床作出診斷第六頁，共108頁。（二）、讀片的步驟步驟一：分析影像學(xué)檢查的技術(shù)條件。了解圖像與照片的質(zhì)量，能否達(dá)到診斷的要求；步驟二：按步就班，系統(tǒng)觀察，不遺漏，不受引誘第七頁，共108頁。胸部閱片的內(nèi)容和順序胸廓、支氣管、縱隔、肺、胸膜與膈肌第八頁，共108頁。正常表現(xiàn)融合肋叉狀肋胸大肌影頸肋肩胛線肋軟骨鈣化乳頭影乳房影鎖骨上皮膚皺褶第九頁，共108頁。一、正常X線表現(xiàn)（一）、胸廓：

1、軟組織：

第十頁，共108頁。正常男性胸片第十一頁，共108頁。第十二頁，共108頁。第十三頁，共108頁。正常女性胸片第十四頁，共108頁。第十五頁，共108頁。乳腺影乳頭影第十六頁，共108頁。胸廓骨骼胸廓由胸骨，12對肋骨，12個(gè)胸椎借關(guān)節(jié)和韌帶連結(jié)而成。胸骨：柄，體，劍突肋骨：12對第十七頁，共108頁。2、骨骼第十八頁，共108頁。正常胸片肋骨從后上向前下數(shù)，第一肋與鎖骨圍成一個(gè)類圓形的透亮區(qū)，這一部分也是肺尖所在的區(qū)域第十九頁，共108頁。

頸肋第二十頁，共108頁。第二十一頁，共108頁。第二十二頁，共108頁。第二十三頁，共108頁。上野中野下野內(nèi)帶中帶外帶（三）、肺肺野含氣的肺組織上、中、下野

第2、4前肋下緣

內(nèi)、中、外帶第二十四頁，共108頁。判斷肺紋理是否正常

正常情況下肺內(nèi)中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現(xiàn)了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內(nèi)中帶透亮度增加則肺紋理減少。對氣胸時(shí)肺壓縮的判斷

一般來說肺內(nèi)中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。

第二十五頁，共108頁。第二十六頁，共108頁。肺尖第一肋骨下緣以上的肺野鎖骨下區(qū)鎖骨以下至第二肋骨外緣以內(nèi)的部分。第二十七頁，共108頁。第二十八頁，共108頁。60-85第二十九頁，共108頁。（一）支氣管阻塞性表現(xiàn)：

1.肺過度充氣與肺氣腫

肺過渡充氣：指肺泡過渡膨脹的狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可有肺泡壁破壞。

①

局限性阻塞性肺過度充氣

②

代償性肺過度充氣

③

彌漫性阻塞性肺氣腫

胸部病變的基本X線表現(xiàn)第三十頁，共108頁。彌漫性阻塞性肺氣腫（obstructiveemphysema）：

系肺組織過度充氣而膨脹的一種狀態(tài)。由支氣管的部分性阻塞產(chǎn)生活瓣作用,即空氣能吸入而不能完全呼出。X線表現(xiàn)：兩肺透亮度增加；

肺紋理變細(xì)、稀疏；

胸廓呈桶狀，肋間隙增寬，膈肌低平。第三十一頁，共108頁。圖片彌漫性阻塞性肺氣腫第三十二頁，共108頁。阻塞性肺不張（obstructiveatelectasis）：

系多種原因所致肺內(nèi)氣體減少和體積縮小的改變。原因：支氣管阻塞、肺外壓迫、肺內(nèi)瘢

痕牽拉。第三十三頁，共108頁。X線表現(xiàn)

①

一側(cè)肺不張：患側(cè)肺野密度均勻增高，肋間

隙變窄。膈肌升高，縱隔向患側(cè)移位。健側(cè)

代償性過度充氣。

②肺葉不張：肺葉密度均勻增高，體積縮小，葉

間裂向心性移位，鄰近代償性過度充氣。

③肺段不張：三角形致密影，基底向外，尖端指

向肺門，肺段縮小。

④

小葉不張：小斑片狀高密度影，與炎癥不易

區(qū)分。第三十四頁，共108頁。第三十五頁，共108頁。右肺中葉不張第三十六頁，共108頁。第三十七頁，共108頁。阻塞性肺不張一側(cè)肺不張右下葉肺不張第三十八頁，共108頁。正位側(cè)位右中葉肺不張第三十九頁，共108頁。第四十頁，共108頁。（二）肺泡充填性病變

灶性、肺段、大葉或一側(cè)肺。

肺泡內(nèi)的氣體被滲出物代替而形成肺實(shí)變。

多見于急性炎癥、肺TB、肺出血、肺水腫。

X線表現(xiàn)：片狀淡薄的陰影，邊緣模糊；

與肺葉或肺段形態(tài)一致的中等密度

影，邊界清楚,可見支氣管氣像。

支氣管氣像（airbronchogram）

在實(shí)變的高密度影像中可見到含氣的支氣

管分支影，稱支氣管氣像或空氣支氣管征。第四十一頁，共108頁。根據(jù)病變密度不同可分為肺實(shí)變影像磨玻璃密度影像第四十二頁，共108頁。磨玻璃密度影像第四十三頁，共108頁。肺實(shí)變第四十四頁，共108頁。圖片右中葉實(shí)變（肺炎）第四十五頁，共108頁。CT：支氣管氣像第四十六頁，共108頁。（三）增殖性病變病理基礎(chǔ)：慢性炎性肉芽腫（TB的增殖灶）、

第四十七頁，共108頁。增殖性結(jié)核第四十八頁，共108頁。（四）腫塊陰影(massshadow)

實(shí)性或囊性團(tuán)塊。

X線表現(xiàn)：類園形高密度影，單發(fā)或多發(fā)。

良性：邊緣銳利、光滑。

惡性：邊緣不銳利、分葉狀、短毛刺、胸

膜凹陷。

第四十九頁，共108頁。腫塊第五十頁，共108頁。5、空洞與空腔空洞：為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死后,經(jīng)引流支氣管排出而形成，如肺膿腫，肺結(jié)核。蟲蝕樣空洞:位于壞死組織內(nèi),無壁薄壁空洞：洞壁厚度<3mm厚壁空洞：洞壁厚度>=3mm第五十一頁，共108頁。厚壁空洞第五十二頁，共108頁。第五十三頁，共108頁。第五十四頁，共108頁。空腔：為肺內(nèi)生理腔隙的病理性擴(kuò)大如肺大泡，支氣管擴(kuò)張。第五十五頁，共108頁。纖維索狀影鈣化影第五十六頁，共108頁。一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml第五十七頁，共108頁。第五十八頁，共108頁。第五十九頁，共108頁。胸腔積液第六十頁，共108頁。第六十一頁，共108頁。第六十二頁，共108頁。包裹性積液葉間積液第六十三頁，共108頁。第六十四頁，共108頁。支氣管擴(kuò)張的類型（重點(diǎn)）第六十五頁，共108頁。分類（1998-8中華結(jié)核病學(xué)會）:原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)繼發(fā)性肺結(jié)核(Ⅲ型)結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)其他肺外結(jié)核(Ⅴ型)第六十六頁，共108頁。第六十七頁，共108頁。第六十八頁，共108頁。第六十九頁，共108頁。浸潤型肺結(jié)核好發(fā)部位上葉的尖后段和下葉的背段。肺尖、鎖骨下區(qū)。多型性改變不同病理時(shí)相的病灶重疊在一起浸潤、增殖、空洞、纖維化斑片、結(jié)節(jié)、空洞、索條機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫力----結(jié)核桿菌不再向淋巴路徑蔓第七十頁，共108頁。第七十一頁，共108頁。第七十二頁，共108頁。第七十三頁，共108頁。第七十四頁，共108頁。第七十五頁，共108頁。第七十六頁，共108頁。第七十七頁，共108頁。外圍型肺癌第七十八頁，共108頁。第七十九頁，共108頁。第八十頁，共108頁。第八十一頁，共108頁。提問時(shí)間？第八十二頁，共108頁。（一）外傷性支氣管斷裂好發(fā)部位：以主支氣管裂傷多見。多發(fā)生于隆突下1～2cm處，右側(cè)多見。致病因素：通常發(fā)生于汽車事故中胸壁的閉合性損傷。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折。第八十三頁，共108頁。

X線表現(xiàn)：1、裂傷程度不同其表現(xiàn)亦不相同，輕度裂傷可無異常；部分在質(zhì)量良好的X線片上亦可以顯示支氣管壁外圍有透亮的氣體影。

2、嚴(yán)重裂傷時(shí)可有縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸。

3、完全斷離則引起一側(cè)肺不張，不張的肺下墜于胸腔下部。

4、如斷端有移位，可表現(xiàn)透亮的支氣管腔有成角變形，甚至中斷。第八十四頁，共108頁。第八十五頁，共108頁。第八十六頁，共108頁。第八十七頁，共108頁。第八十八頁，共108頁。

氣管和支氣管裂傷的如X線表現(xiàn)直接征象非常細(xì)微，而易漏診；以下表現(xiàn)具有提示價(jià)值：

1、第1~3前肋或胸骨骨折；

2、縱隔及皮下氣腫明顯而無胸腔積液；

3、張力性氣胸或氣胸經(jīng)閉式引流術(shù)治療后仍不能復(fù)張。

4、CT、MRI、支氣管鏡能夠進(jìn)一步診斷第八十九頁，共108頁。（二）肺部外傷第九十頁，共108頁。1、肺挫傷常為胸部直接撞擊或高壓氣浪傷引起；

病理改變主要為肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的液體滲出及出血；

影像學(xué)表現(xiàn)：

肺紋理邊緣模糊，肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀高密度，較淡，邊緣不清；吸收快。

受傷后48小時(shí)陰影繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)疑有繼發(fā)感染。第九十一頁，共108頁。第九十二頁，共108頁。第九十三頁，共108頁。散彈槍傷，創(chuàng)傷性濕肺，頸部皮下氣腫第九十四頁，共108頁。肺挫傷鑒別診斷

肺挫傷影像學(xué)表現(xiàn)為片狀陰影，應(yīng)與肺炎、炎癥型細(xì)支氣管肺泡癌、肺水腫、肺梗死等病變相鑒別。

外傷史；

病變不按肺段或肺葉的范圍分布，病灶出現(xiàn)快(6h左右)、吸收快（24~48h）開始)，通常3~4日完全吸收。

咯血，無發(fā)熱，無心、腎疾病等為肺挫傷要點(diǎn)。

第九十五頁，共108頁。2、肺撕裂傷和肺血腫多為嚴(yán)重的胸部鈍傷及震蕩傷。肺組織撕裂后，在彈力的作用下，邊緣組織回縮，形成肺囊腫或氣瘤。血液部分充盈時(shí)形成氣液囊腔，完全充盈時(shí)為血腫。

CT：外傷性肺囊腫表現(xiàn)為薄壁含氣空腔，可有液平；肺血腫大小2~5cm，圓形或橢圓形，邊緣光滑，密度均勻。第九十六頁，共108頁。第九十七頁，共108頁。第九十八頁，共108頁。第九十九頁，共108頁。第一百頁，共108頁。第一百零一頁，共108頁。11天后第一百零二頁，共108頁。

患者男，37歲，外傷后右側(cè)胸痛1天（被擠壓傷）?；颊叱赝赐?，無咳嗽、咯血。患者否認(rèn)“既往肺部疾病史”。第一百零三頁，共108頁。

影像所見結(jié)合病史診斷右肺撕裂傷及肺血腫（肺氣囊形成），右胸壁皮下氣腫。第一百零四頁，共108頁。第一百零五頁，共108頁。部分肺氣囊為什么6小時(shí)左右能消失？查閱郭啟勇主編《實(shí)用放射學(xué)》肺氣囊最快6小時(shí)左右能消失。

按組織損傷后修復(fù)的理論，肺撕裂傷后不可能6小時(shí)左右痊愈使肺氣囊腫消失。

如何解釋部分病例肺氣囊腫6小時(shí)左右影像學(xué)會消失呢？

個(gè)人觀點(diǎn)：氣囊腔的改變，取決于囊內(nèi)壓與周圍組織的壓力平衡。

在囊腔形成后，如果周圍肺組織繼續(xù)滲出或出血，則周圍組織的壓力加大，當(dāng)大于囊內(nèi)壓時(shí)，則囊腔變小，甚至消失，但撕裂傷不會消失；反之，如果周圍肺組織滲出或出血吸收減少，使周圍組織的壓力減小，如果小于囊內(nèi)壓，則囊