一例心衰患者病歷討論

患者基本信息患者，男，77歲，因“間斷胸悶、氣短30年，頭暈伴惡心、嘔吐14小時”入院?，F(xiàn)病史患者緣于30年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，未在意，發(fā)作頻率及不適程度逐漸增加，反復就診于我科，診斷為“風濕性心臟瓣膜病-二尖瓣狹窄兼關閉不全、主動脈瓣關閉不全，心律失常-心房纖顫、心功能II級”，經治療后均好轉出院，后間斷發(fā)作，可進行一般體力活動，日常活動無癥狀。14小時前感冒后出現(xiàn)頭暈，伴惡習、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，有咳嗽、偶有咳痰，咳白色痰，痰中帶血，易咳出；有腹瀉，排便3次，大便成形，無發(fā)熱。就診于我院急診，給予“消炎、止吐等”治療后，為求進一步診治，來我院就診。第一頁，共21頁。既往病史發(fā)現(xiàn)血壓增高10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用纈沙坦（代文）、美托洛爾（倍他樂克）等降壓藥，自述血壓控制在正常范圍。糖尿病史3個月，飲食控制。否認肝炎、結核等傳染病病史，否認食物及藥物過敏史。否認手術、外傷、輸血史。無藥物及食物過敏史。無煙酒等不良嗜好。第二頁，共21頁。體格檢查體溫36.8℃，血壓155/85mmHg，脈搏70次/分，呼吸20次/分。聽診呼吸音粗，雙肺未聞及哮鳴音及濕羅音。心率110次/分，第一心音強弱不等，節(jié)律絕對不齊，心尖部可聞及2/6級全收縮期吹風樣雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音，未觸及震顫。雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常。第三頁，共21頁。輔助檢查心電圖提示心律失常-心房顫動；血常規(guī)提示白細胞13.87×10^9/L，中性粒細胞百分比0.82；尿酸470umol/L；B型鈉尿肽前體4440.0pg/ml。胸片提示兩肺野清晰，主動脈硬化，心臟增大，以左右心室增大為主。心彩超提示心臟瓣膜病二尖瓣重度狹窄兼中-重度關閉不全，雙房增大，升主動脈增寬，室間隔增厚，肺動脈壓力增高，室壁節(jié)段性運動異常，左室收縮及舒張功能減低，三尖瓣中度返流，主動脈瓣輕度返流，心包腔微量積液，EF：36%。腦CT提示腦內多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮，額部骨瘤，左側眼球改變。第四頁，共21頁。出院診斷風濕性心臟瓣膜病

二尖瓣中度狹窄兼重度關閉不全心律失常-心房纖顫心功能III級多發(fā)腔隙性腦梗死上呼吸道感染第五頁，共21頁。住院期間主要治療藥物藥物用量用法給藥途徑起始時間終止時間頭孢替唑鈉2.0gbidi.v.gtt2.132.17氯化鈉注射液100ml多索茶堿注射液0.2gbidi.v.gtt2.162.24纈沙坦膠囊80mgqdpo2.133.2琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqdpo2.133.2雙八面體蒙脫石沖劑3gtidpo2.132.14螺內酯片20mgbidpo2.172.17呋塞米片20mgbidpo2.172.21氨苯蝶啶25mgqdpo2.193.2地高辛片0.25mgqdpo2.253.2門冬氨酸鉀鎂片0.14mgbidpo2.253.2第六頁，共21頁。診療過程2.16患者仍有頭痛、氣短癥狀、咳嗽，并失眠。雙肺呼吸音粗，心率90次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，雙下肢無水腫。1）加用多索茶堿，靜點；2）給予強心藥/西地蘭0.2mg3）右佐匹克隆1片2.17患者胸悶、氣短癥狀較前改善。雙肺呼吸音粗，心率85次/分，節(jié)律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等，雙下肢無水腫。給予強心藥/西地蘭0.2mg；托拉塞米20mg稀釋后靜推，加用口服利尿藥（呋塞米1片2/日；螺內酯1片2/日)。第七頁，共21頁。診療過程2.19患者胸悶、氣短癥狀較前改善，有頭痛癥狀?；颊哂腥橄俳Y節(jié)的不良反應，考慮為螺內酯所致。第八頁，共21頁。討論1.患者為什么用螺內酯？第九頁，共21頁。心力衰竭的藥物治療減輕心臟負荷1.休息及鎮(zhèn)靜劑的應用2.控制鈉鹽攝入3.水分的攝入4.利尿劑的應用5.血管擴張劑的應用加強心肌收縮力1.洋地黃類藥物的應用2.非強心苷類正性肌力藥第十頁，共21頁。利尿劑在心衰治療中地位和作用利尿劑減輕癥狀(呼吸困難、水腫)最快，數小時--數天，為快速起效藥物，而其他4類則需數周至數月才能有明顯的效果。但利尿劑不能單獨用于治療心衰，要聯(lián)合其他治療心衰的有效藥物（β受體阻滯劑,ACEI和醛固酮受體拮抗劑、地高辛）因為：它是改善癥狀的藥物第十一頁，共21頁。利尿劑的循證醫(yī)學證據：短期應用利尿劑可改善體液儲留，改善癥狀中期應用可改善心臟功能、癥狀、和運動耐力遠期：尚無臨床試驗，因此利尿劑對心衰的發(fā)病率和死亡率影響未知，目前為止，一般認為利尿劑只是癥狀改善藥物

第十二頁，共21頁。藥物選擇襻利尿劑應作為首選噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者（Ⅰ類，B級）第十三頁，共21頁。電解質丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當RAAS高度激活時尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內酯常能預防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗表明，小劑量螺內酯（25mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的第十四頁，共21頁。中國心力衰竭診斷和治療指南2014第十五頁，共21頁。討論2.該患者為什么出現(xiàn)乳腺結節(jié)不良反應？如何更換藥物？第十六頁，共21頁。螺內酯為醛固酮受體拮抗劑，是保鉀利尿劑。長期服用可致男性女子性乳房、月經紊亂、聲音改變、性功能低下等，其中以男性乳房發(fā)育最多見。第十七頁，共21頁。機制男性乳房發(fā)育癥形成的原因復雜，現(xiàn)已被大家公認的原因為體內雌激素、雄激素的分泌代謝失衡所致。螺內酯為非選擇性醛固酮受體拮抗劑，可與孕酮和雄激素受體結合，以致雌性激素濃度相對升高，雌激素和雄激素兩者比例失調，從而引起乳腺組織增生發(fā)育。第十八頁，共21頁。危險因素出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的相關危險因素主要有：1.年齡因素，有研究表明中年后期出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的發(fā)生率約為40％。多在50歲以后出現(xiàn)。2.劑量因素，查閱相關文獻資料，螺內酯出現(xiàn)男性乳房發(fā)育的不良反應與劑量相關。3.服用時間長短因素，有文獻報道，長期大量用藥，也可引起男性乳房女性化。