嚴(yán)重感染和感染性休克診療指南

第一頁，共60頁。證據(jù)評估/建議分級

2004指南2008指南 2012年指南證Ⅰ、Ⅱ、ⅢA、B、CA——RCT據(jù)Ⅳ、ⅤDB——降級RCT，加級的觀察性研究質(zhì)C——完成良好的觀察性研究量D——病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?/p>

建A、B、C1（strong）兩級建議：Strong(Grade1),Recommend,

議D、E2（weak）表示選擇是肯定的，盡管價(jià)值不同多數(shù)患者應(yīng)采力Weak(Grade2):Suggest,表示選擇不甚肯定，

度采用與否取決于各患者狀況和價(jià)值。

第二頁，共60頁。敗血癥的診斷證明或懷疑感染，并有以下幾方面改變：一般情況炎癥反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)器官功能障礙組織灌注第三頁，共60頁。膿毒血癥的篩查及性能改進(jìn)推薦：器官功能障礙而無明顯非感染病因的患者，常規(guī)進(jìn)行感染篩查，提高早期識別，早期循證支持的治療1C

努力改進(jìn)療效，改善患者預(yù)后1C第四頁，共60頁。復(fù)蘇初期：推薦：對sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇（即開始EGDT），Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)

第五頁，共60頁。復(fù)蘇初期：

對于感染誘發(fā)的低灌注，作為標(biāo)準(zhǔn)治療流程的一部分，在6小時(shí)的復(fù)蘇過程中，復(fù)蘇目標(biāo)應(yīng)包括以下內(nèi)容：第六頁，共60頁。復(fù)蘇初期：-中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHg-平均動(dòng)脈壓（MAP）:≥65mmHg-尿排出量≥0.5ml/kg.h-中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈氧飽和度≥70%，或分別≥65%第七頁，共60頁。復(fù)蘇初期：建議：對于乳酸水平升高為組織低灌注標(biāo)志者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade2C）第八頁，共60頁。復(fù)蘇初期：建議：6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade1C）第九頁，共60頁。診斷：推薦：在使用抗微生物藥物前，獲得合適的培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；為更好地識別病原微生物，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）

（Grade1C）第十頁，共60頁。診斷：推薦：其他部位的標(biāo)本（最好定量）也應(yīng)該在使用抗微生物藥物前獲得，如尿，腦脊液，傷口，呼吸道分泌物或其他可能是感染部位的體液，如果不因此而顯著延遲抗微生物藥物使用（Grade1C）第十一頁，共60頁。診斷：建議：侵襲性念珠菌感染的早期診斷采用時(shí)采用G實(shí)驗(yàn)監(jiān)測（2B）；GM實(shí)驗(yàn)和甘露聚糖抗體檢測

（Grade2C）第十二頁，共60頁。診斷：推薦：及時(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染源，潛在感染源應(yīng)留取標(biāo)本；一些患者可能太不穩(wěn)定，不能保證侵入性操作或外出的安全，這種情況下可采用床邊檢查如超聲檢查（Grade1C）第十三頁，共60頁?？股刂委熗扑]：盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）第十四頁，共60頁?？股刂委熗扑]：初始經(jīng)驗(yàn)治療包括一種或多種對可能病原菌有活性的藥物（細(xì)菌和/或真菌或病毒），并且滲透到可能導(dǎo)致膿毒癥的組織，達(dá)到適當(dāng)?shù)乃帩舛龋?B）第十五頁，共60頁?？股刂委熗扑]：應(yīng)每天評估抗菌治療方案，以求優(yōu)化抗菌活性，防止耐藥，減輕毒性，減少費(fèi)用（1C）第十六頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）第十七頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：對于中性粒細(xì)胞減少和難治性，多重耐藥病原菌如鮑曼和銅綠（2B）的嚴(yán)重膿毒癥患者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療建議聯(lián)合用藥（2B）推薦：對一些嚴(yán)重感染并呼吸衰竭和感染性休克的患者，推薦廣譜內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類治療銅綠假單胞血癥（1B）。對于肺炎鏈球菌菌血癥的感染性休克患者，推薦內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類（1B）第十八頁，共60頁?？股刂委熃ㄗh：療程7-10天；對于臨床反應(yīng)慢，存在未能引流的感染灶，某些真菌感染和病毒感染或免疫缺陷包括中性粒細(xì)胞減少的患者療程長一些更合適（2C）第十九頁，共60頁。抗生素治療建議：對于病毒，引起的嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者，盡早開始抗病毒治療，如嚴(yán)重流感病毒感染（2C）。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟《九囵B(yǎng)和實(shí)時(shí)PCR（更敏感更特異），但不應(yīng)因此延誤及時(shí)的抗病毒治療（2C）第二十頁，共60頁。預(yù)防感染建議：在已證明這個(gè)方法有效的健康護(hù)理機(jī)構(gòu)，采用SDD或SOD以減少VAP發(fā)生率（2B）第二十一頁，共60頁。感染源控制建議對需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）第二十二頁，共60頁。液體復(fù)蘇治療推薦：初始復(fù)蘇用晶體液（1A）；建議：在嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克初始液體復(fù)蘇組合中加入白蛋白，如果已知或預(yù)計(jì)血白蛋白低（2B）；建議：不用MW＞140和/或取代基＞0.4的羥乙基淀粉酶（1B）第二十三頁，共60頁。液體復(fù)蘇治療推薦：建議對Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）第二十四頁，共60頁。液體復(fù)蘇治療推薦：建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體沖擊。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP、SVV）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade1C）

第二十五頁，共60頁。血管加壓素推薦：血管加壓素的初期治療目標(biāo)是MAP65mmHg（1C）去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物（1B）第二十六頁，共60頁。血管加壓素推薦：建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）建議：可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）第二十七頁，共60頁。血管加壓素建議：提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）第二十八頁，共60頁。血管加壓素推薦：低劑量多巴胺不用于腎臟保護(hù)（1A）使用血管加壓素的患者需要盡快放置動(dòng)脈導(dǎo)管（1B）第二十九頁，共60頁。強(qiáng)心治療推薦：下列情況時(shí)輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺：心臟充盈壓高并低心輸出量提示心功能障礙，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade1C）

第三十頁，共60頁。強(qiáng)心治療推薦：不使用多巴酚丁胺增加心指數(shù)到超正常水平（Grade1B）

第三十一頁，共60頁。激素建議：最小療程5天的持續(xù)靜脈滴注氫化可的松（每天最大劑量200-300mg）僅適用于成人感染性休克，已經(jīng)充分液體復(fù)蘇，仍需要持續(xù)高劑量加壓素維持血壓的患者（Grade2C）

第三十二頁，共60頁。激素建議：不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）；感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素（2B）；建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）第三十三頁，共60頁。激素建議：患者不需要加壓素時(shí)停用皮質(zhì)醇激素（Grade2D）推薦：皮質(zhì)醇激素不用于治療嚴(yán)重膿毒癥而無休克的患者（Grade1C）第三十四頁，共60頁。血液制品的使用推薦：一旦消除組織低灌注，且無削弱組織灌注的狀況，如心肌缺血（或其他相關(guān)心臟病）、嚴(yán)重缺氧、急性出血或嚴(yán)重乳酸酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞≥HB7.0g/L（1B）第三十五頁，共60頁。血液制品的使用建議：在無出血或者計(jì)劃侵入性操作的情況下，新鮮冰凍血漿不用于糾正實(shí)驗(yàn)室的凝血異常（2D）推薦：抗凝血酶不用于治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（1B）第三十六頁，共60頁。免疫球蛋白推薦：不用靜脈注射免疫球蛋白治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克（1B）第三十七頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療Werecommendthatclinicianstargetatidalvolumeof6ml/kgversus12ml/kg(predicted)bodyweightinpatientswithARDS(someexceptionsareacceptedbasedonpatientrespiratorydriveanddemand)(Grade1A).WerecommendthatplateaupressuresbemeasuredinpatientwithARDSandthattheupperlimitgoalforplateaupressuresinapassivelyinflatedpatientbe30cmH2O(inpqtientswithnormalextrapulmonarycompliance)(Grade1B).推薦：潮氣量6ml/kg（預(yù)測體重）1A推薦：監(jiān)測平臺壓，平臺壓30cmH2O1B

第三十八頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療推薦：允許高碳酸血癥1C推薦：給予最低PEEP避免肺泡塌陷潮氣量1B建議：給予一定吸氧濃度的嚴(yán)重ARDS患者更高PEEP2C第三十九頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療建議：給予頑固的嚴(yán)重低氧血癥患者肺復(fù)張治療2C建議：給予PaO2/FiO2<100的嚴(yán)重ARDS患者俯臥位通氣2C建議：床頭抬高約30-45°2C第四十頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復(fù)的患者2B建議：NIV僅用于少數(shù)膿毒癥引起的輕度低氧血癥、有望很快恢復(fù)的患者2B第四十一頁，共60頁。敗血癥誘發(fā)ARDS的機(jī)械通氣治療推薦：不推薦ALI/ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管1A推薦：ALI患者無組織低灌注證據(jù)時(shí)，采取限制液體策略1C第四十二頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療推薦：不機(jī)械通氣的膿毒癥患者無論連續(xù)或者間斷鎮(zhèn)靜都要最化，依不同的終點(diǎn)而定（1B）第四十三頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療推薦：建議對Sepsi而無ARDS者，避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因有停藥后長期神經(jīng)肌肉阻滯風(fēng)險(xiǎn)。若必須持續(xù)使用，或按需間斷給藥，或在四個(gè)成串監(jiān)測阻滯深度下連續(xù)輸注（1C）第四十四頁，共60頁。鎮(zhèn)靜、止痛及神經(jīng)肌肉阻滯治療建議：對嚴(yán)重sepsis誘導(dǎo)ARDS的早期短療程使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，不超過48小時(shí)（2C）第四十五頁，共60頁。血糖控制推薦：對嚴(yán)重sepsis的ICU患者進(jìn)行程序化的血糖管理，當(dāng)連續(xù)監(jiān)測血糖水平＞180mg/L開始使用胰島素。上限目標(biāo)是血糖≤180mg/L，而非≤110mg/L(1A)第四十六頁，共60頁。血糖控制推薦：所有接受靜脈胰島素治療患者需接受葡萄糖為能源，每1-2小時(shí)監(jiān)測直至血糖和胰島素輸注速度穩(wěn)定之后，監(jiān)測改為4小時(shí)一次(1C)第四十七頁，共60頁。血糖控制推薦：毛細(xì)血管血測發(fā)現(xiàn)低血糖要謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@種測量方法可能高估了血糖水平第四十八頁，共60頁。腎臟替代治療建議：連續(xù)血液凈化或間斷透析用于嚴(yán)重膿毒癥和AKI患者（2B）第四十九頁，共60頁。腎臟替代治療建議：對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有AKI（表現(xiàn)為無尿或少尿）的sepsis患者，采用連續(xù)腎臟替代、而非間斷血液透析，以便優(yōu)化液體平衡的管理（2D）

第五十頁，共60頁。預(yù)防深靜脈血栓推薦：患者嚴(yán)重膿毒癥患者每天皮下注射低分子肝素而不是低劑量普通肝素（UFH）預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）；（1B級）。如果肌酐清除率<30毫升/分鐘，推薦使用不經(jīng)腎臟代謝的低分子量肝素（1A）第五十一頁，共60頁。預(yù)防深靜脈血栓推薦：如果沒有低分子肝素，用低劑量普通肝素（1B）每天三次（1C）。建議：如果可能，嚴(yán)重膿毒癥患者要聯(lián)合藥物和間歇充氣加壓裝置）2C）第五十二頁，共60頁。深靜脈血栓形成推薦：有肝素使用禁忌癥的患者（血小板減少癥，嚴(yán)重凝血障礙疾病，活動(dòng)性出血，近期腦出血），需使用機(jī)械預(yù)防性設(shè)備，如逐段加壓彈力襪或間斷加壓設(shè)備（推薦級別：1C）。第五十三頁，共60頁。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防：推薦：對于嚴(yán)重感染或感染性休克且有出血傾向的患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（推薦級別：1B）。在預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，我們更推薦使用質(zhì)子泵抑制劑（推薦級別2C）。第五十四頁，共60頁。營養(yǎng)推薦：嚴(yán)重感染或感染性休克診斷成立48小時(shí)內(nèi)可以經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（必要時(shí)），