中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略詳解演示文稿

中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期二（優(yōu)選）中國高血壓現(xiàn)狀及藥物治療策略現(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期二中國心血管病報告：“中國有2億高血壓患者”中國各地區(qū)高血壓發(fā)病率(億)*西北17%(0.3)東北25%(0.4)西南12%(0.2)中南17%(0.2)華東19%(0.3)Circulation.2008;118:2679-2686中國心血管病報告2006年*數(shù)據(jù)源自2002年中國營養(yǎng)和健康調(diào)查華北27%(1.2)現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期二我國高血壓患病率持續(xù)增長（全國每年新增高血壓1000萬人）

四次全國調(diào)查15歲以上人群高血壓患病率(%)現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期二高血壓糖尿病高膽固醇動脈粥樣硬化左心室肥厚冠狀動脈病變心肌缺血冠脈血栓形成心肌梗死心律失常心肌喪失猝死心室重塑心室擴大心衰死亡心血管事件鏈高血壓高血糖VictorDzau,BraunwaldE,1991現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期二6

目前,我國控制高血壓所面臨的嚴(yán)峻問題高血壓患者知曉率、治療率和控制率水平低百分比現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期二2009年中國高血壓控制率僅為31.1%，

合并并發(fā)癥的患者達標(biāo)率更低血壓達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg迄今為止中國第一個跨地區(qū)、跨醫(yī)院、跨科室的針對高血壓治療現(xiàn)狀的大規(guī)模研究開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科

5186例高血壓患者WHC2009latebreakingabstract總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標(biāo)率(%)0.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.0031.10%31.30%14.90%13.20%伴腎臟疾病現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期二心血管疾病腦血管疾病冠心病2005年，我國233萬人因高血壓過早死亡JiangHe,DongfengGu,etal.TheLANCET.2009;21;374:1765-72.死亡病例絕對值(×103)169,871名40歲以上中國人中進行的前瞻性隊列研究，患者血壓來自于1991年測量的基線數(shù)據(jù)，隨訪10年過早死亡定義為死亡年齡小于2005年我國人群平均壽命（男性<72歲，女性<75歲）男性男性男性女性女性女性高血壓高血壓前期784.2438.5658.74177143.602004006008001000120014001600現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期二中國人群慢性病死亡持續(xù)上升——《中國慢性病報告》2006.5現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期二高血壓防治現(xiàn)狀出血性腦卒中缺血性腦卒中急性冠脈事件缺血性心血管事件呈上升趨勢出血性心血管事件呈下降趨勢(/10萬)年份趙冬.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，22：269-272.王文化.《中華流行病學(xué)雜志》，2001，23：352-355.84-97年北京心腦血管病發(fā)病情況(MONICA研究）0204060801001201401608485868788899091929394959697現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期二據(jù)2003年統(tǒng)計,我國心腦血管病每年直接醫(yī)療費和間接耗費高達3000億元人民幣人民幣(億)直接醫(yī)療費用中國高血壓防治指南2006現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期二

心血管疾病醫(yī)療費增長迅猛——《中國心血管病報告2005》現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期二降低血壓可以顯著減少心腦血管事件現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期二高血壓進展到心血管病無癥狀期高血壓前期明確的高血壓亞臨床癥狀期

蛋白尿腎動脈硬化左室肥厚視網(wǎng)膜病變損傷腎功能不全

冠心病心絞痛心臟收縮功能舒張功能不全

AF心律失常

TIA

ESRD

AMI

CHF

VT/VF

腦卒中

死亡癥狀期多癥狀終末期疾病靶器官疾病以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)藥物干預(yù)前的危險評估？血管疾病強化藥物干預(yù)血管功能和結(jié)構(gòu)現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期二適于改善中國高血壓治療現(xiàn)狀的降壓藥物?需要具備的條件有效降壓達標(biāo)全面干預(yù)危險因素充分保護靶器官適于聯(lián)合治療經(jīng)濟學(xué)優(yōu)勢良好的安全性循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期二

初診高血壓的評估干預(yù)流程收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當(dāng)于診室的149/90mmHg)診室、動態(tài)、家庭多次測血壓診室、動態(tài)、家庭多次測血壓收縮壓<140和舒張壓<902010年高血壓指南現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期二藥物治療首先基于血壓水平

基于危險分層常規(guī)治療個體化治療現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期二個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期二高尿Na+/K+比值與卒中高發(fā)有無關(guān)聯(lián)?

美國中國尿Na+/K+卒中6.83.1230/10萬42/10萬7.ZhouBFetal.JHumHypertens2003;17:623–630.現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期二高鹽攝入降低壓力感受器敏感性

影響血壓變異每日10和200meq(mg當(dāng)量)鈉鹽攝入CreagerMA,etal.Hypertension1991;17:989–996.RajivAgarwal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2010,19:51–58***P<0.05壓力反射斜率(mmHg/mmHg)現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期二如果能有效的限鹽每日攝入少于6g腦卒中的風(fēng)險降低24%IHD的風(fēng)險降低18%中國假設(shè)有150萬/年腦卒中的死亡，這種攝鹽的減少將可減少36萬腦卒中的死亡?，F(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期二高鹽抑制腎素活性兩組低鹽飲食vs.高鹽飲食均具有顯著性P＜0.01LaineJ.etal.JPharmacolExpTher.2004Mar;308(3):1046-52.血壓正常者高血壓患者血漿腎素活性(Ng/ml/h)0.713.620.963.14低鹽攝入高鹽攝入N=35N=1980.4%69.4%正常血壓或高血壓患者高鹽攝入均可顯著降低腎素活性低腎素：CCB與利尿劑：現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期二拜新同逆轉(zhuǎn)頸動脈中內(nèi)膜(IMT)增厚mm/Year-0.002000.00200.00400.00600.0080*拜新同?利尿劑 0.0077

±0.0018-0.0007

±0.0020進展逆轉(zhuǎn)P=0.003試驗終點基線

研究結(jié)果

CCBvs利尿劑現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期二薈萃分析：

不同種類抗高血壓藥物對BPV的影響Lancet2010;375:906-15現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期二ALLHAT研究顯示：

氨氯地平組血壓變異顯著低于ACEI和利尿劑注：每次隨訪中治療組個體之間的收縮壓變異性(SBP:即SBPSD)的差異P值，從基線到第5年隨訪時氨氯地平vs.賴諾普利分別為0.5、9×10-??、3×10-??、9×10-2?、1×10-2?和1×10-2?氯噻酮vs.賴諾普利分別為0.5、7×10-??、1×10-2?、2×10-2?、2×10-1?和8×10-2?治療組SBPSDLancet2010;375;938-48P=8×10-2?P=1×10-2?(隨訪時間)現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期二個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期二中國南、北方葉酸缺乏狀況比較北京大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2004，36(2):210-14AnnInternMed.19997;131:331-9.AmJClinNutr2007;86:718–27.

注：葉酸缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)：小于6.8nmol/Lnmol/l(%)現(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期二我國高血壓伴高Hcy%

75%伴有HCY增高91%63%75%李建平等：北京大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）2007；（39)614-618現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期二HCY與高血壓并存可

顯著增加心血管事件JAMA.1997;277;1775-1781現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期二多重危險的降壓策略補充的葉酸的同時一定要降壓

什么降壓藥物？現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期二高Hcy產(chǎn)生腦卒中的機制之一

+RAAS激活現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期二中國依那普利/葉酸復(fù)方（依葉片）2藥的協(xié)同作用依那普利10mg/葉酸0.4mg依那普利10mg/葉酸0.8mg依那普利10mg/葉酸0mg現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期二降低Hcy%自由分散聯(lián)合固定復(fù)方12.4%8.1%依那普利聯(lián)合葉酸：固定復(fù)方優(yōu)于分散自由聯(lián)合高的依從性帶來更好的臨床效果現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期二CHINESEJOURNALOFCEREBROVASCULARDISEASES20041(5)腦卒中的分布趨勢北高南低高鹽攝入、高Hcy低葉酸高血壓、腦卒中現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期二武陽豐等，中華流行病學(xué)雜志2004年10月第25卷第10期高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)生率更高北京石景山區(qū)1198名農(nóng)村居民（43-73歲）：橫斷面調(diào)查和頸動脈超聲理想血壓1期高血壓2期高血壓3期高血壓OR值11.72.32.111.61.73.9不同血壓類型人群檢出斑塊的危險性比較現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期二高血壓患者的冠心病風(fēng)險AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.參數(shù)偏回歸系數(shù)HR(95%CI)P值血壓0.011.01(0.90-1.21)NS吸煙0.031.03(0.92-1.19)NS膽固醇水平0.191.20(1.08-1.32)<0.001多變量Cox’s回歸分析：評價危險因素與冠心病風(fēng)險增加間的關(guān)系

膽固醇水平是唯一與冠心病風(fēng)險增加顯著相關(guān)的危險因素作者認為，一些高血壓患者在研究入選時可能已經(jīng)存在進展性的動脈粥樣硬化病變

降壓+降脂的同步治療顯然是預(yù)防動脈硬化進展的重要環(huán)節(jié)現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期二高血壓+高血脂對血管病變的影響healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysPlaqueIntimaMediaLumenAntischkowN.BeitrPathAnatAllgPath1913;56:379–404.healthysubclinicalsymptomaticDecadesYears-MonthsMonths-DaysIntimaMediaPlaqueThrombusLumen現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期二中國患者服用氨氯地平聯(lián)合阿托伐他汀治療

達標(biāo)率高P=0.137P<0.001患者第8周血壓或血脂達標(biāo)率（%）77.570.342.792.7氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合治療氨氯地平単藥治療SBP/DBP<140/90mmHgLDL-C≤120mg/dL100806040200Posterpresentedat19thGreatWallInternationalCongressonCardiology,2008現(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期二SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-584主要終點：非致死性心肌梗死和致死性冠心病01230.51.01.52.02.53.03.5(年)主要終點事件發(fā)生率(%)P=0.0005降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL36%ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，

進一步顯著降低冠心病及腦卒中事件顯著降低冠心病事件36%顯著降低腦卒中事件27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累計發(fā)生率(%)123P=0.023627%降壓藥＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降壓藥＋安慰劑，LDL-C133→126mg/dL現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期二個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期二糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活對容量負荷增加的重要影響高灌注高濾過腎小管濾過葡萄糖增多近端腎小管重吸收Na增多，到達致密斑的Nacl反而減少腎小管-小球反饋無法充分發(fā)揮RPFGFR過高糖尿病狀態(tài)下腎小管-小球反饋異常過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血壓增高+腎臟RAS激活A(yù)ngII糖尿病前期需要降壓治療？有益嗎？現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期二纈沙坦vs安慰劑McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010坐位收縮壓（mmHg)坐位舒張壓（mmHg)平均差異=2.8(95%CI,2.4-3.2)P<0.001平均差異=1.4(95%CI,1.2-1.7)P<0.001時間(年)纈沙坦降低空腹血糖和餐后2小時血糖餐后2h血糖（mmol/L)空腹血糖（mmol/L)平均差異=0.03(95%CI,0.009-0.057)P<0.01平均差異=0.17(95%CI,0.088-0.262)P<0.001時間(年)安慰劑纈沙坦NAVIGATOR2×2析因設(shè)計現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期二ExtendedandCoreCVOutcomesHolmanRRetal,NEnglJMed,2010Placebo 707events(15.2%)Nateglinide 658events(14.2%)安慰劑纈沙坦HR=0.86(95%CI,0.80-0.92)P<0.001糖尿病發(fā)生率時間(年)14%現(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期二糖尿病狀態(tài)下腎臟RAS激活對容量負荷增加的重要影響高灌注高濾過腎小管濾過葡萄糖增多近端腎小管重吸收Na增多，到達致密斑的Nacl反而減少腎小管-小球反饋無法充分發(fā)揮RPFGFR過高糖尿病狀態(tài)下腎小管-小球反饋異常過多葡萄糖濾過后從近端腎小管重吸收需要鈉離子一起參與，造成Na重吸收增多Na-Glu-T容量增多血壓增高+腎臟RAS激活A(yù)ngII糖尿病容量增加，如何治療？現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期二BramlageP.VascHealthRiskManag,2009,5(1):213-24.BurnierM,etal.Hypertens,1995,25:602-609.BurnierM.Circulation,2001,103:904-912.ARB適合于鹽敏感高血壓適合高鹽飲食ARB+現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期二LIFE研究再分析:氫氯噻嗪增加ARB獲益

用與不用氫氯噻嗪的比較

18%0%6%主要復(fù)合終點12%不用HCTZ用HCTZ5年事件絕對發(fā)生率降低4.5%1224364860危險比0.000.250.500.751.00HCTZ(n)9459295959573655352400無HCTZ(n)89702923262025672479955月治療校正多變量復(fù)合終點P<0.001P<0.0010.580.7095%CI:95%CI:主要終點：包括心血管死亡、腦卒中和心肌梗死現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期二INCLUSIVE研究亞組分析安博諾治療高血壓伴糖尿病患者達標(biāo)率高SowersJR,etalJofClinHyper2006;8(7):470-48080706050403020100達標(biāo)率(%)SBP(<130mmHg)DBP(<80mmHg)SBP和DBP(<130/80mmHg)59.853.168.058.546.435.4女性(n=97)男性(n=130)現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期二ADVANCECollaborativeGroup.Lancet2007;370:829–40.平均血壓變化（%）-2.2-5.6-6-5-4-3-2-10SBPDBPP=0.041大血管和微血管事件總死亡心血管死亡總冠脈事件總腎臟事件相對風(fēng)險降低（%）P=0.025P=0.027P=0.02P<0.0001

糖尿病強化聯(lián)合降壓與常規(guī)降壓血壓下降主要終點事件ACEI+利尿劑方案高危人群作為對象的研究現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期二個體化治療高鹽低鉀高Hcy，低葉酸糖尿病冠心病、腎病、腦卒中高血壓、高血壓脂現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期二血壓控制目標(biāo)(mmHg)不斷細化2005年修訂版2010年修訂版一般高血壓患者<140/90<140/90高血壓冠心病-<130/80高血壓合并心力衰竭-<130/80高血壓伴慢性腎病<130/80<130/80高血壓伴糖尿病<130/80<130/80高血壓伴腦卒中-<140/90老年高血壓SBP<150SBP<1502010年中國高血壓指南更新現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期二尋找理想降壓目標(biāo)尋找理想降壓方案現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期二ONTARGET研究顯示，收縮壓與心血管事件之間存在“J”型曲線JournalofHypertension2009,27:1360–1369N=25588主要終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中、因充血性心力衰竭住院32.521.510.50112121126130133136140144149160收縮壓30–25–20–15–10–5–0-經(jīng)調(diào)整4.5年的事件發(fā)生率（%）經(jīng)調(diào)整的HR伴動脈粥樣硬化疾病或伴靶器官損傷的糖尿病患者現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期二NASCET和ECST合并分析，頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者的收縮壓與復(fù)發(fā)卒中間存在“J”型曲線Stroke.2003;34:2583-2592.頸動脈嚴(yán)重狹窄≥70%伴頸動脈嚴(yán)重狹窄高血壓患者現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期二舒張壓與全因死亡和心血管死亡之間存在

“J”型關(guān)系A(chǔ)thanaseD,etal.Hypertension2007;50;172-180心血管死亡事件(%)心血管死亡20<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=73051015>80N=29全因死亡事件(%)全因死亡50<51N=3151-60N=8361-70N=11071-80N=730203040>80N=2910伴心血管疾病的老年患者(85±7歲)患者現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期二冠心病不同階段降壓治療目標(biāo)血壓(mmHg)降壓速度特別注意(DBP)合并冠心病危險因素130/80緩慢不小于60mmHg穩(wěn)定性心絞痛130/80或120/80緩慢不小于60mmHg不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI﹡130/80緩慢不小于60mmHgSTEMI130/80緩慢不小于60mmHg缺血性心臟病心衰130/80或120/80緩慢不小于60mmHg﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗