白塞病的基礎(chǔ)與臨床

白塞病(Behcet‘sdisease)

的基礎(chǔ)與臨床中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（100730）

張卓莉精選課件

白塞病(BD)是一種以口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害為臨床特征的自身免疫性疾病。病情呈反復(fù)發(fā)作和緩解的交替過程。大部分患者的預(yù)后良好，部分患者遺有視力障礙，20%的病人出現(xiàn)內(nèi)臟器官受累：血管型：有大、中型動(dòng)脈、靜脈受累者；神經(jīng)型：有中樞或周圍神經(jīng)受累者；胃腸型：有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。白塞病是一種什么樣的疾?。烤x課件白塞病，又稱口-眼-生殖器三聯(lián)征，是一種慢性全身性血管炎癥性疾病本病在東亞、中東和地中海地區(qū)發(fā)病率較高，又被稱為絲綢之路病好發(fā)年齡為16-40歲男性患者血管、神經(jīng)系統(tǒng)及眼受累較女性多且病情重精選課件病理血管炎：皮膚、粘膜、視網(wǎng)膜、腦、肺等，中性多形核白細(xì)胞在血管壁的浸潤(rùn)血管周圍有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者有血管壁壞死大中小微血管(動(dòng)、靜脈)均可受累，出現(xiàn)管腔狹窄和動(dòng)脈瘤樣改變。血栓形成精選課件BD－－中國(guó)最常見的血管炎薈萃分析1994年～2004年間的46項(xiàng)研究

～2000例BD病人；

男性1144例，女性852例；起病年齡為33.8+/-12.2歲[均數(shù)+/-標(biāo)準(zhǔn)差]；平均病程為8.9+/-5.2年。

精選課件臨床表現(xiàn)--基本癥狀1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍：常見的首發(fā)癥狀；此起彼伏，>3次/年；頰粘膜、舌緣、唇、軟腭；痛性結(jié)節(jié)潰瘍，直徑2~3mm。有的以皰疹起病，約7~14天后自行消退，不留疤痕?？沙掷m(xù)數(shù)周不愈最后遺有疤痕。2.復(fù)發(fā)性外陰潰瘍：類似口腔潰瘍；次數(shù)少，數(shù)目少；常見部位：女性的大、小陰唇，其次為陰道，男性的陰囊和陰莖。也可在會(huì)陰或肛周。3.皮膚病變：結(jié)節(jié)紅斑、毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等不同的表現(xiàn)。4.眼炎：男性多于女性。葡萄膜炎(色素膜炎)最常見，也有因視網(wǎng)膜血管炎而形成的視網(wǎng)膜炎。反復(fù)發(fā)作可造成嚴(yán)重的視力障礙甚至失明。精選課件白塞病口腔潰瘍精選課件臨床表現(xiàn)皮膚病變（80%-98%）（結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹、丘疹、痤瘡樣皮疹、多形環(huán)形紅斑、Sweet病樣皮疹、皮膚小血管炎、膿皮病、針刺反應(yīng)）結(jié)節(jié)性紅斑針刺反應(yīng)（陽(yáng)性60-78%）精選課件臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn)（50%）（致盲率25%）（虹膜睫狀體炎、前房積膿、后葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管炎）前房積膿精選課件針刺試驗(yàn)用20號(hào)無菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉(zhuǎn)后退出，24-48小時(shí)后局部出現(xiàn)直徑>2mm的毛囊樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性精選課件針刺反應(yīng)

(注射部位出現(xiàn)膿皰疹)

BD病人中陽(yáng)性率高于正常人群(58.66%vs.18.51%,OR=6.245)

PirimI,AtasoyM,IkbalM,etal.HLAclassIandclassIIgenotypinginpatientswithBD:aregionalstudyofeasternpartofTurkey.TissueAntigens.2004;64(3):293-7

是目前診斷白塞病唯一的特異性體征；

57.9%的BD患者針刺反應(yīng)陽(yáng)性

男性患者的陽(yáng)性率明顯高于女性(70%vs.41.7%，p<0.001)精選課件臨床表現(xiàn)—系統(tǒng)性癥狀內(nèi)臟器官受累－－局部血管炎所致消化道：因多發(fā)性潰瘍而出現(xiàn)腹痛等癥狀，重者有腸出血、腸麻痹、腸穿孔、瘺管形成等。神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜腦炎、腦干損害、良性顱內(nèi)高壓、脊髓損害和周圍神經(jīng)病變。大中血管炎(動(dòng)脈和靜脈)：造成組織缺血和靜脈梗阻癥狀。肺血管受累則表現(xiàn)為咯血、氣短、肺栓塞等癥狀。其他癥狀：發(fā)熱，以低熱多見，有時(shí)有高熱；關(guān)節(jié)痛多見，少數(shù)有關(guān)節(jié)腫，以膝關(guān)節(jié)受累多見；乏力、肌痛、頭暈等。精選課件神經(jīng)系統(tǒng)受累(0.8%-17.6%)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷

頭痛

錐體外系損害

癲癇Text脫髓鞘性纖維化樣

腦干受累

精神癥狀

脊髓受累

周圍神經(jīng)受累

缺血性出血性

精選課件腸梗阻(7.15%)

消化道出血(30.7%)

腸穿孔(7.15%)

腹瀉(20%-46.1%)

胃腸道(2.4-21.9%)

腹痛(50%-84.6%)

精選課件臨床表現(xiàn)腸白塞?。?0-50%）

（回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、食道）(腹脹，腹痛，腹瀉，黑便，潰瘍穿孔出血)精選課件BD心臟受累心臟瓣膜病變

心肌受累

冠狀動(dòng)脈炎

心內(nèi)膜受累傳導(dǎo)系統(tǒng)受累

精選課件BD血液系統(tǒng)改變3.7%BD合并骨髓異常增殖綜合癥(MDS)MDS可發(fā)生于BD確診之前、之后或者同時(shí)；MDS類型：RA到RAEB-t均有，針對(duì)MDS的治療通常無效。BD合并急性白血病(如AML-M2、AML-M4、ALL)惡性淋巴瘤惡性組織細(xì)胞病血液系統(tǒng)疾病與BD發(fā)病機(jī)理之間的關(guān)系尚不明確。精選課件BD腎臟病變病理改變：腎小球、小管及繼發(fā)性淀粉樣變。臨床表現(xiàn) ①無癥狀蛋白尿、鏡下血尿； ②腎病綜合癥：多見于合并腎淀粉樣變者； ③部分患者發(fā)生腎功能不全，少數(shù)呈急進(jìn)性腎炎表現(xiàn)，腎功能在短期內(nèi)急劇惡化。血栓性靜脈炎可造成腎靜脈血栓，表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、腎臟在短期內(nèi)迅速腫大、尿蛋白增加或腎功能惡化。精選課件BD腎臟損害文獻(xiàn)報(bào)道：BD腎損害的發(fā)生率為0%～55%159例BD合并腎損害淀粉樣變69例腎小球腎炎51例腎血管病35例間質(zhì)性腎炎4例男性是各種類型腎病發(fā)生的危險(xiǎn)因素AkpolatT,AkkoyunluM,AkpolatI,etal.RenalBehcet'sdisease:acumulativeanalysis.SeminArthritisRheum.2002Apr;31(5):317-37精選課件BD關(guān)節(jié)受累20.4%～65.3%男女相當(dāng)主要為四肢大關(guān)節(jié)受累，膝關(guān)節(jié)>踝關(guān)節(jié)>腕關(guān)節(jié)>肘關(guān)節(jié);癥狀：不適或疼痛，一般無紅腫及關(guān)節(jié)畸形；一般為亞急性或慢性過程，可反復(fù)出現(xiàn)。精選課件BD的首發(fā)臨床表現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑外陰潰瘍關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛眼炎口腔潰瘍精選課件男性與女性BD病人的嚴(yán)重程度不同大血管(11.8%vs.2.2%,p<0.001，OR=5.947)；眼部受累(39.9%vs.27.9%,p<0.001，OR=1.715)；心臟受累(5.4%vs.2.1%,p<0.005，OR=2.661)；神經(jīng)系統(tǒng)受累(8.0%vs.4.5%,p<0.05，OR=1.845)男性病人更重精選課件女性患者的血液系統(tǒng)受累較男性多見

(0.4%vs.1.3%,p<0.05，OR=0.305)

胃腸道受累沒有明顯的性別差異

(8.3%vs.9.4%，p>0.05)精選課件【實(shí)驗(yàn)室檢查】白塞病無特異血清學(xué)檢查：有時(shí)有輕度球蛋白升高；血沉輕中度增快；PPD抗體則有約40%增高。精選課件神經(jīng)白塞病的診斷MRI改變的三個(gè)階段： ①急性期：散在高T2信號(hào)，大腦中線結(jié)構(gòu)，如大腦腳及腦橋基底部。 ②恢復(fù)期：T2高信號(hào)縮小，但腦干及皮質(zhì)下白質(zhì)T2高信號(hào)持續(xù)存在，偶可發(fā)現(xiàn)小血腫在T1、T2中呈低信號(hào)。 ③慢性期：后顱窩結(jié)構(gòu)萎縮，信號(hào)變低。腦脊液：多無特異性改變壓力及蛋白多升高細(xì)胞數(shù)、糖及氯化物多正常部分IgA、IgG升高，可見寡克隆區(qū)帶。精選課件診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)口腔潰瘍1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作至少3次+反復(fù)外陰潰瘍眼病變：色素膜炎、裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內(nèi)有細(xì)胞出現(xiàn)或有眼科醫(yī)生觀察到視網(wǎng)膜血管炎皮膚病變結(jié)節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、丘疹性膿皰；或未服用糖皮質(zhì)激素的非青春期患者出現(xiàn)痤瘡樣結(jié)節(jié)針刺試驗(yàn)陽(yáng)性有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷精選課件治療目前無根治辦法。(一)對(duì)癥治療指根據(jù)患者的的不同臨床癥狀而應(yīng)用不同的藥物。1.非甾體抗炎藥：關(guān)節(jié)炎2.秋水仙堿：關(guān)節(jié)病變、結(jié)節(jié)紅斑、口腔和外陰潰瘍3.腎上腺皮質(zhì)激素制劑的局部應(yīng)用： ①使早期口腔潰瘍停止進(jìn)展或減輕其潰瘍炎癥性； ②對(duì)輕型的前葡萄膜炎有一定的療效。(二)內(nèi)臟血管炎和眼炎的治療:腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，可根據(jù)病損部位和進(jìn)展來選擇藥物的種類、劑量和途徑(三)手術(shù)有動(dòng)脈瘤者應(yīng)結(jié)合臨床而予切除。精選課件白塞病系統(tǒng)損害的藥物治療(1)皮膚－粘膜病變

秋水仙堿反應(yīng)停有效嚴(yán)重BD：療效不肯定長(zhǎng)期使用可致周圍神經(jīng)病強(qiáng)的松10mgtid關(guān)節(jié)炎

非甾體抗炎藥強(qiáng)的松甲氨喋呤精選課件白塞病系統(tǒng)損害的藥物治療(2)眼病

皮質(zhì)激素滴眼和／或眼部注射全葡萄膜炎或／和視網(wǎng)膜血管炎 皮質(zhì)激素口服 硫唑嘌呤 ＭＴＸ 環(huán)孢素口服 ＣＴＸ靜脈或口服 雷公藤口服精選課件白塞病系統(tǒng)損害的藥物治療(3)－－內(nèi)臟損害胃腸型白塞 全身性治療 強(qiáng)的松1~1.5mg/kg/d SSZ 1gBidortid CTX或者AZA 支持對(duì)癥治療Neuro-BD 系統(tǒng)性治療

prednisoneor甲強(qiáng)龍沖擊療法 CTX100mg/doralorIV TriptyrigiumWilfordii-Hook20mgtid 鞘內(nèi)注射：MTX10mg+地塞米松10mgqw 對(duì)癥、脫水降低顱壓精選課件白塞病系統(tǒng)損害的藥物治療(4)－－內(nèi)臟損害Vasculo-BD 系統(tǒng)性治療

prednisoneor甲強(qiáng)龍沖擊療法 CTX100mg/doralorIV TriptyrigiumWilfordii-Hook20mgtid 環(huán)孢素 驍悉？ 溶栓：如尿激酶，tPA等 抗凝：如低分子肝素、華法令等 抗血小板治療：如阿司匹林精選課件白塞病手術(shù)治療的指征動(dòng)脈瘤瓣膜病變腸漏消化道大出血需要放支架治療精選課件預(yù)后大部分患者預(yù)