醫(yī)患溝通主要理論基礎(chǔ)

醫(yī)患溝通的倫理學(xué)基礎(chǔ)一、倫理與道德的基本含義

“倫”，即人倫，引申為人與人之間的關(guān)系，“理”意為事理、道理、規(guī)則，“倫理”就是“人與人之間關(guān)系的原理”。我國古代思想家孟子提出“父子有親，君臣有義，夫婦有別，長幼有序，朋友有信”的“五倫說”闡述了處理人與人之間五種關(guān)系的基本行為準(zhǔn)則。

“道”本指事物運動變化發(fā)展的規(guī)律，“德”是指人們懂得了“道”，“內(nèi)得于已，外施于人”，即：使自己有所得，給別人帶來好處。

倫理學(xué)是研究道德現(xiàn)象的起源、本質(zhì)及其發(fā)展，揭示人類社會道德規(guī)律的科學(xué)，是一門關(guān)于人的品質(zhì)、修養(yǎng)和行為規(guī)范的科學(xué)。第一頁，共23頁。醫(yī)患溝通的倫理學(xué)基礎(chǔ)二、醫(yī)學(xué)與倫理的關(guān)系

醫(yī)學(xué)是真、善、美的統(tǒng)一。醫(yī)學(xué)的“真”，體現(xiàn)于它的科學(xué)性；醫(yī)學(xué)的“美”體現(xiàn)在它的藝術(shù)性；醫(yī)學(xué)的“善”就是它所具有的“道德性”。

醫(yī)學(xué)的道德性集中體現(xiàn)在醫(yī)德之中?！敖】邓担悦嗤??！本人婪鰝?，助人為樂，是醫(yī)務(wù)工作者的天職，充滿人道主義的倫理精神；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的目的不僅要求防病治病，更強(qiáng)調(diào)提高生命質(zhì)量，優(yōu)化生存環(huán)境。其次，醫(yī)學(xué)的道德性還體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)工作的各個環(huán)節(jié)中，體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員個人的思想、行為、態(tài)度、作風(fēng)、品格之中。

在當(dāng)前市場經(jīng)濟(jì)和知識經(jīng)濟(jì)的社會背景下，強(qiáng)化了人們競爭、效率、利益、交換意識的同時，也助長了個人主義、拜金主義、享樂主義的意識和行為。高新醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如器官移植、基因技術(shù)、人工生殖技術(shù)及大量先進(jìn)儀器設(shè)備的臨床應(yīng)用又給人們帶來諸多憂慮、困惑和不安。第二頁，共23頁。醫(yī)患溝通的倫理學(xué)基礎(chǔ)三、醫(yī)患關(guān)系的倫理特征

一致性和相容性：首先，醫(yī)患雙方是為了恢復(fù)、維護(hù)、增進(jìn)健康而走到一起來的。其次，醫(yī)患雙方的利益是互相依存的，醫(yī)患雙方在實現(xiàn)目標(biāo)的過程中，都必須通過對方獲取價值的滿足，醫(yī)患雙方共同結(jié)成一個利益共同體。再次，醫(yī)療的過程是醫(yī)患雙方互動、互利、互補(bǔ)、互助的過程，只有彼此信任，互相合作才能取得良好的效果。

不平衡性和矛盾性：由于醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的權(quán)威性、技術(shù)的專業(yè)性，使其往往處于主導(dǎo)的、支配的、決定的地位；而患者總是處于被動的、依賴的、受人操縱的地位，遂使得雙方地位不平衡。再加上醫(yī)患雙方信息不對稱、各自對對方的期待不同、各人的價值觀、生活閱歷、認(rèn)知態(tài)度也有差異，醫(yī)患之間常常會出現(xiàn)隔閡、矛盾、沖突甚至糾紛，這就需要彼此加強(qiáng)溝通，并在溝通的過程中用道德規(guī)范等加以調(diào)解。第三頁，共23頁。醫(yī)患溝通的倫理學(xué)基礎(chǔ)四、醫(yī)患溝通的倫理原則1．以人為本，發(fā)揚人道。

把病人當(dāng)人看待。行醫(yī)當(dāng)以仁為本，仁愛救人，仁至義盡，同情、關(guān)心、體貼病人。2．平等公正，誠信友愛。當(dāng)前不誠信問題比較嚴(yán)重，如制假造假、虛假廣告、過度醫(yī)療、濫施檢查、盲目手術(shù)、夸大病情、違規(guī)收費等，嚴(yán)重降低了患者對醫(yī)院、醫(yī)生的信任度，增加了醫(yī)患溝通的難度。3．舉止端莊，語言文明。儀表整潔大方；行為得體，把握分寸：檢查治療，手法要輕柔嫻熟；接觸異性病人，要心正無邪；病人急救關(guān)頭，要沉著鎮(zhèn)定。兩千多年前醫(yī)學(xué)之父希波克拉底就說過：“醫(yī)生有兩件東西可以治病，一是語言，二是藥物?！睉B(tài)度往往通過人們的語言、行為、表情、姿態(tài)予以表達(dá)。

4．知情同意，保守醫(yī)密

5．醫(yī)術(shù)精湛，優(yōu)質(zhì)服務(wù)第四頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)

一、溝通與心理學(xué)

溝通是指信息的交流和分享，目的是建立共同的看法。溝通是一種行為過程，比如交談或身體姿勢、面部表情等，找出行為中或行為背后隱含的心理活動、心理狀態(tài)，把這種特定的行為與其隱含的內(nèi)容做規(guī)律性的聯(lián)系都與心理學(xué)相關(guān)。

如何告訴壞消息：

1．因人而異。對壞消息的反應(yīng)因人而異，應(yīng)采取不同的方式告知患者的病情。

2．循序漸進(jìn)。根據(jù)患者的接受能力，分期逐步地透露壞消息的內(nèi)容。

3．避重就輕。4．鼓勵信心。第五頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)二、病人常見的心理問題：1）焦慮

焦慮是人們對環(huán)境中一些即將面臨的，可能會造成危險和威脅的重大事件，心理上出現(xiàn)緊張和一種不愉快的期待。在臨床上，其癥狀包括三方面：①基本內(nèi)心體驗是害怕、不安，典型形式為沒有確定的客觀對象和具體的觀念內(nèi)容的害怕，甚至恐懼。②精神運動性不安。坐立不安，來回走動，也可表現(xiàn)為不由自主的震顫或發(fā)抖。③伴有身體不適感的自主神經(jīng)功能障礙。如出汗、口干、呼吸加深、加快、心悸、惡心嘔吐、尿急、尿頻、頭暈、全身無力感等。2）恐懼恐懼是因為周圍有不可預(yù)料不可確定的因素而導(dǎo)致的無所適從的心理或生理的一種強(qiáng)烈反應(yīng)，是只有人與生物才有的一種特有現(xiàn)象?？謶直憩F(xiàn)為害怕、受驚的感覺，有回避、哭泣、顫抖、警惕、易激動等。生理方面可出現(xiàn)血壓升高、心悸、呼吸加快、尿急、尿頻、厭食等癥狀?？謶峙c焦慮的區(qū)別在于恐懼是有比較具體的危險或威脅，威脅不存在時，恐懼也就消失。第六頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)

二、病人常見的心理問題：3）抑郁

抑郁又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。抑郁的典型特征是情緒低落，是一種極為復(fù)雜的情緒障礙。它有如下主要表現(xiàn)：①興趣減退甚至喪失。②對前途悲觀失望，而不能面對與接受現(xiàn)實。③無助感。④感到精神疲憊，缺乏動力。⑤自我評價降低。⑥嚴(yán)重的感到生活或生命本身就沒有意義、有自殺念頭以至自殺行為。另外，抑郁癥還伴有睡眠障礙、食欲差、體重下降、性欲降低等特征。

4）孤獨感孤獨感是一種封閉心理的反映，是感到自身和外界隔絕或受到外界排斥所產(chǎn)生出來的孤伶苦悶的情感。住院病人遠(yuǎn)離親人，周圍都是陌生人，與醫(yī)護(hù)人員交談機(jī)會較少，有度日如年之感，很容易產(chǎn)生孤獨寂寞感，常伴有不安全感。第七頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)二、病人常見的心理問題：

5）依賴

依靠別人或事物而不能自立或自給，俗稱成癮。病人往往對自己日常行為生活自理的自信心不足，事事依賴別人去做，行為變得被動順從，情感脆弱。一向獨立、意志堅強(qiáng)的人變得猶豫不決，一向自負(fù)好勝的人變得畏縮不前等。6）退化

其行為表現(xiàn)與年齡和社會身份不相符，突出表現(xiàn)就是孩子似的行為，其主要特征有：①高度的自我中心，把一切事物和有關(guān)的人都看成是為他而存在的。進(jìn)食要求首先照顧他，要求適合他的口味，要求別人陪伴他，替他料理一切生活瑣事。情緒易激惹，要求增多。②興趣狹窄。病人對環(huán)境和他人興趣減弱，只對與他自己有關(guān)的事情感興趣。③依賴別人。依賴別人照顧，情緒不穩(wěn)，反復(fù)無常。部分地喪失邏輯性與現(xiàn)實性，以致產(chǎn)生許多不合理的恐懼和幻想。④對自身狀況的全神貫注。第八頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)

二、病人常見的心理問題：7）猜疑猜疑是一種消極的自我暗示、缺乏根據(jù)的揣測，影響人對客觀事物的正確判斷。猜疑可以泛化涉及到整個醫(yī)療過程，對治療、用藥、檢驗等都做猜疑反應(yīng)。聽到別人低聲細(xì)語，就以為是在議論自己的病情，覺得自己的病勢加重，甚至沒救了；對別人好言相勸也半信半疑，甚至曲解別人的意思；總擔(dān)心誤診、怕吃錯藥、打錯針等等。8）憤怒憤怒是指當(dāng)愿望不能實現(xiàn)或為達(dá)到目的的行動受到挫折時引起的一種緊張而不愉快的情緒。病人求醫(yī)的目的是為了實現(xiàn)復(fù)原或康復(fù)的目標(biāo)，在此過程中可能使病人受挫的障礙主要有：①自然環(huán)境不利，如遙遠(yuǎn)的路程，不便的交通、不良的醫(yī)院環(huán)境條件等；②社會與家庭障礙，如家庭關(guān)系緊張、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重、社會對某些疾病的偏見等；③與所患疾病有關(guān)的障礙，如患無法治愈的疾病、本人期望值過高無法實現(xiàn)目標(biāo)（如某些整容手術(shù)）；④醫(yī)患、護(hù)患間的沖突。第九頁，共23頁。醫(yī)患溝通的心理學(xué)基礎(chǔ)

二、病人常見的心理問題：9）否認(rèn)

否認(rèn)是一種比較原始而簡單的心理防御機(jī)制，其方法是借著扭曲個體在創(chuàng)傷情境下的想法、情感及感覺來逃避心理上的痛苦，或?qū)⒉挥淇斓氖录胺穸ā?，?dāng)作它根本沒有發(fā)生的一種心理。否認(rèn)心理的表現(xiàn)：①否認(rèn)疾病存在。②否認(rèn)疾病的嚴(yán)重性。某些病人雖能接受疾病的診斷，但仍存在不同程度的僥幸心理。

不同疾病的患者有不同的心理特點，同一個患者在疾病不同階段也有不同的心理特點，甚至不同的醫(yī)療環(huán)境都會造成患者不同的心理變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該了解患者的心理需求，有針對性地做好心理疏導(dǎo)工作，同時正確引導(dǎo)患者及其家屬對醫(yī)院診療和護(hù)理的期望水平。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心聽取患者及家屬的傾訴，這樣不僅能疏泄他們的情緒和心理壓力，有效的與患者進(jìn)行溝通，而且對治療本身也會產(chǎn)生積極的影響。第十頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)一、醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀患者看病貴、看病難醫(yī)療投訴及醫(yī)患糾紛歷年累計上升醫(yī)生風(fēng)險高、壓力大合法權(quán)益得不到保證原因體制因素有缺陷醫(yī)生方面、患者方面、醫(yī)患雙方社會原因法律法規(guī)不完善醫(yī)院投訴的原因：態(tài)度100%；醫(yī)療質(zhì)量76.9%；價格69.2%；候診時間過長61.5%；就醫(yī)環(huán)境53.8%。第十一頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)二、

醫(yī)患關(guān)系的模式醫(yī)生為主的群體（醫(yī)者一方）與患者為中心的群體（就醫(yī)者一方）在診療疾病和預(yù)防保健康復(fù)中所建立的一種權(quán)利義務(wù)關(guān)系。有多種形式。醫(yī)患關(guān)系模式：1.主動——被動型2.指導(dǎo)——合作型3.共同參與型第十二頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)三、目前存在的幾種醫(yī)患法律關(guān)系1、公共管理法律關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)是按照法律規(guī)定對患者進(jìn)行治療；患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)無選擇權(quán)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)受委托行駛國家賦予的行政管理權(quán)力。醫(yī)患之間不具備平等的權(quán)利和義務(wù)，如果患者認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對其進(jìn)行治療的過程中損害了自己的權(quán)益，可以向人民法院提起行政訴訟，請求國家賠償。2、醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)就其特定疾患的治療提出要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者的要約給予承諾，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者提供了兩個以上的醫(yī)療方案供患者選擇，患者選擇其中一種治療方案。合同關(guān)系的基本原則：平等、自愿、公平、誠信、公序良俗?，F(xiàn)實中的醫(yī)療合同是不完全的合同關(guān)系。第十三頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)三、目前存在的幾種醫(yī)患法律關(guān)系3、醫(yī)療消費服務(wù)關(guān)系根據(jù)我國目前對醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的政策，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為以盈利為目的和不以盈利為目的兩種。由于盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的是為獲得經(jīng)濟(jì)利益的商業(yè)服務(wù)，不是提供公共的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以屬于經(jīng)營性質(zhì)。在盈利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)患糾紛，其法律關(guān)系受《消費者保護(hù)法》所調(diào)整。如醫(yī)院中的美容、鑲牙、健康體檢及各種保健服務(wù)等。4、醫(yī)療侵權(quán)法律關(guān)系醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成要件：存在違法行為和損害事實；有主觀過錯（或過失）；違法行為和損害事實之間存在因果關(guān)系；損害因醫(yī)療行為而引起。以上要件中，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違反衛(wèi)生管理法規(guī)、部門規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范及常規(guī)等情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就必然存在過失，只要有損害事實發(fā)生，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就要承擔(dān)法律規(guī)定的民事責(zé)任。第十四頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)四、病人的權(quán)利1．適宜的醫(yī)療權(quán)利⑴獲知有關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)利；⑵獲得基本醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；⑶在醫(yī)療服務(wù)過程中被尊重的權(quán)利；⑷獲得公正醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；⑸獲得費用節(jié)省的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；⑹及時得到醫(yī)療救助的權(quán)利。2．一定程度的醫(yī)療自主權(quán)⑴有權(quán)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的方式；⑵除法律規(guī)定之外，有權(quán)自主決定是否接受醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利；⑶有權(quán)轉(zhuǎn)院、出院；⑷有權(quán)自主決定其遺體或器官的處置使用；⑸有權(quán)與外界保持溝通聯(lián)系。第十五頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)四、病人的權(quán)利3．知情同意的權(quán)利⑴有權(quán)了解認(rèn)識自己所患疾病，有權(quán)要求作通俗易懂的解釋；⑵有權(quán)參與涉及其醫(yī)療計劃的決定；⑶有權(quán)知道負(fù)責(zé)其治療醫(yī)生的身份和專業(yè)地位；⑷有權(quán)知道處方內(nèi)容，有權(quán)檢查醫(yī)療費用，有權(quán)查閱醫(yī)療記錄；⑸有權(quán)拒絕教學(xué)、科研活動。4．人身、財產(chǎn)安全不受侵犯。5．其他：如保密權(quán)、隱私權(quán)、人格權(quán)、檢舉權(quán)、批評及建議權(quán)、求償權(quán)等等。第十六頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)五、醫(yī)生的權(quán)利和義務(wù)（實習(xí)醫(yī)生權(quán)利？）

1.詢問權(quán)。

2.檢查權(quán)。

3.診療自由裁量權(quán)。（處方、診斷、處置）

4.請求支付費用權(quán)。

5.在執(zhí)業(yè)活動中，其人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。醫(yī)生義務(wù)（審慎診療、救死扶傷、轉(zhuǎn)診、書寫文書、告知、保護(hù)隱私）第十七頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)六、認(rèn)真落實知情同意權(quán)《醫(yī)療事故處理條例》的立法思路:體現(xiàn)公平、公正、公開的原則。醫(yī)患關(guān)系是一個主動與被動的關(guān)系。知情權(quán)體現(xiàn)范圍目前還有很多爭議。知情同意權(quán)包括知情、選擇、同意權(quán)。知情同意對于解釋醫(yī)療行為的正當(dāng)性具有重要意義。第十八頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)七、知情同意的內(nèi)容及規(guī)范

1．醫(yī)療服務(wù)中需要告知患者的事項⑴就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的基本情況；⑵醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益相關(guān)的事項與內(nèi)容；⑶診斷措施和方法，必要性、副作用；⑷基本病情和診斷結(jié)果，病情狀態(tài)及發(fā)展情況；⑸各種治療措施，通常所能達(dá)到的效果，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及適宜采用何種措施；⑹手術(shù)的目的、方法、成功率及預(yù)期效果，手術(shù)過程中可能出現(xiàn)問題及手術(shù)失敗可能產(chǎn)生后果；⑺所采用治療儀器和藥品的療效、副作用等；⑻患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診、會診的醫(yī)學(xué)理由；⑼患者需要支付的醫(yī)療費用；⑽出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的解決方式及其程序等等。第十九頁，共23頁。醫(yī)患溝通的法律基礎(chǔ)七、知情同意的內(nèi)容及規(guī)范2.醫(yī)療服務(wù)中必須征求患者同意的事項⑴實施手術(shù)。⑵特殊檢查和治療。有一定危險性可能產(chǎn)生不良后果；患者體質(zhì)特殊或病情危重；需要承擔(dān)痛苦的檢查項目；