多重耐藥菌的防控(宗志勇)

宗志勇

四川大學(xué)華西醫(yī)院

感染性疾病中心

醫(yī)院感染管理科

多重耐藥菌防控2014年7月現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期四今天不采取行動，明天就無藥可用現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期四定義多重耐藥MDR：對三類或三類以上抗菌藥物耐藥泛耐藥XDR：對除了1~2類抗菌藥物之外的所有其他抗菌藥物種類均不敏感全耐藥PDR：對所有抗菌藥物種類均耐藥不敏感ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期四參考?xì)W洲CDC和美國CDC的多重耐藥定義什么是一類？青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯均為單獨一類如何定義為對一類藥物耐藥？對其中任何一種耐藥定義為該類耐藥耐藥是否包括天然耐藥？是否包括中介？僅指獲得性耐藥，包括中介ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期四抗菌藥物種類抗菌藥物品種氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假單胞菌青霉素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑替卡西林-克拉維酸哌拉西林-他唑巴坦抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他啶頭孢吡肟單環(huán)類氨曲南抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南美洛培南多利培南1磷酸類磷霉素多粘菌素類多粘菌素E多粘菌素B喹諾酮類環(huán)丙沙星左氧沙星報告MDR、XDR和PDR銅綠假單胞菌時應(yīng)提供的敏感性結(jié)果現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期四歡迎光臨Welcome

現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌泛濫是我國感控工作中目前最大的挑戰(zhàn)A泛耐藥鮑曼不動桿菌K耐三代頭孢菌素肺炎克雷伯菌E耐三代頭孢菌素大腸埃希菌P泛耐藥銅綠假單胞菌M耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSAV耐萬古霉素腸球菌E耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌C艱難梭菌現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期四衛(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDROMRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對苯唑西林耐藥或頭孢西丁誘導(dǎo)實驗陽性CRAB：耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南或美洛培南耐藥VRE：耐萬古霉素腸球菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對萬古霉素耐藥現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期四ESBLs：產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌，包括：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌等意義：對第3和4代頭孢菌素和氨曲南耐藥CRE：耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥MDR/XDRPA：多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌判斷標(biāo)準(zhǔn)：對亞胺培南等碳青霉烯類耐藥意義：易變?yōu)閷λ锌咕幬锶退幮l(wèi)生部重點監(jiān)控的6種MDRO現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌防控人人有責(zé)臨床醫(yī)生護(hù)士臨床藥師微生物檢驗師醫(yī)院感染防控專職人員保潔人員現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌防控——臨床醫(yī)生正確送檢標(biāo)本正確解讀微生物檢查結(jié)果——污染、定植、致病抗菌藥物合理使用落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離了解本病室排名前五位的病原體（重點科室）現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌防控——護(hù)士正確采集血、尿等標(biāo)本落實標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離落實醫(yī)療設(shè)備表面的清潔消毒現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌防控——臨床藥師提供抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，共分析耐藥菌產(chǎn)生的原因協(xié)助抗菌藥物合理使用現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌防控——微生物檢驗師正確完成對送檢標(biāo)本的檢驗按現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期四感染或定植多重耐藥菌的高危因素患者自身原因高齡或低齡免疫受限醫(yī)療相關(guān)原因長時間使用廣譜抗菌藥物長期住院留置植入物或管路與多重耐藥菌感染/定植者有密切接觸現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期四MDRO防控措施現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期四主要的基本防控措施正確送檢和解讀微生物標(biāo)本抗菌藥物合理使用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防手衛(wèi)生接觸隔離環(huán)境及物表清潔消毒現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期四1.正確送檢和解讀微生物學(xué)結(jié)果“被引導(dǎo)但不被誤導(dǎo)”送檢時機(jī)開始經(jīng)驗性使用抗菌藥物時現(xiàn)有藥物療效不佳，需要考慮換藥時臨床有改善或已送檢過且臨床變化不大時，不要盲目送檢現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期四結(jié)果是致病菌可能性大的標(biāo)本類型血、胸水、CSF等無菌體液

組織尿（中段尿或留置尿管者導(dǎo)管穿刺標(biāo)本；定量培養(yǎng)）結(jié)果?？赡苁俏廴净蚨ㄖ驳臉?biāo)本類型痰、氣道抽吸物、傷口分泌物、非深部穿刺的膿液結(jié)果的意義有爭議的標(biāo)本類型支氣管灌洗液、保護(hù)性毛刷現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期四

—被微生物結(jié)果引導(dǎo)而不被誤導(dǎo)—分離到細(xì)菌/真菌≠致病菌≠感染微生物檢驗結(jié)果是輔助檢查，需結(jié)合臨床判定其意義

微生物檢驗受標(biāo)本質(zhì)量、技術(shù)方法和檢驗者經(jīng)驗等多種因素影響現(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期四標(biāo)本送檢舉例：痰培養(yǎng)根據(jù)臨床變化決定是否送檢痰培養(yǎng)，病情緩解或穩(wěn)定者，沒必要送檢送痰前三思而后行有必要嗎？是否可以取別的標(biāo)本？能取到合格的痰標(biāo)本嗎？根據(jù)臨床決定培養(yǎng)出的細(xì)菌是污染、定植或感染現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期四2.正確使用抗菌藥物現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期四碳青霉烯氟喹諾酮類3代頭孢菌素抗菌藥物使用誘導(dǎo)或篩選出耐藥MRSAVREMDR克雷白菌MDR腸桿菌MDR假單胞菌艱難梭菌MDR不動桿菌KPCβ內(nèi)酰胺酶現(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期四常見誤區(qū)：發(fā)熱一定是感染T≥39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)功能不全中樞性高熱血液系統(tǒng)腫瘤T<39oC感染藥物熱輸液反應(yīng)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和吸收熱血栓和栓塞心肌梗塞撤藥反應(yīng)發(fā)熱不一定是感染，需結(jié)合其他臨床表現(xiàn)、輔助檢查和治療反應(yīng)現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期四常見誤區(qū)：WBC增高一定是感染W(wǎng)BC↑感染術(shù)后應(yīng)激心肌梗塞、肺栓塞急性大出血急性中毒（如安眠藥）尿毒癥惡性腫瘤妊娠（>5月）WBC↑不一定是感染，需結(jié)合臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期四多重耐藥菌感染/定植患者：培養(yǎng)不一定能找出MDRO針對所有病人都應(yīng)采取的一套預(yù)防措施3.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期四單間隔離集中隔離床旁隔離4.接觸隔離現(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期四病人隔離應(yīng)限制患者的活動范圍應(yīng)減少轉(zhuǎn)運減少人員探視減少醫(yī)務(wù)人員對隔離患者的非必要接觸物品專用醫(yī)務(wù)人員戴手套隔離衣（大面積接觸）手衛(wèi)生接觸隔離措施現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期四醫(yī)用物品專人專用現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期四接觸隔離：多久解除隔離？對于多重耐藥菌感染者：臨床癥狀緩解或治愈

衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》WSIT311-2009對于多重耐藥菌定植者：未解決的問題多重耐藥菌可定植很長時間，而且篩查可能為陰性2006年美國CDC預(yù)防MDRO指導(dǎo)意見提到3次培養(yǎng)陰性解除好像是合理的。但在我國該標(biāo)準(zhǔn)可操作性太差。有暴發(fā)：隔離盡可能長，直到暴發(fā)解除。主動篩查陽性但未采取去定植措施：宜隔離到出院或死亡。其他患者：何時接觸隔離不明?，F(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期四洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱5.手衛(wèi)生現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期四手衛(wèi)生的5個時刻2前3后現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期四內(nèi)外夾弓大立腕六步洗手法現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期四管好我們的雙手，保障醫(yī)療安全，保障我們自身的健康和安全！現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期四洗手1min速干手消毒液15秒現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期四現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期四接觸多重耐藥菌感染/定植者時戴手套現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期四醫(yī)用物品表面環(huán)境6.清潔與消毒現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期四環(huán)境清潔消毒關(guān)鍵在于依從性美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)院日常清潔中只有43%應(yīng)該清潔的實際上清潔了，而出院后終末消毒有60%做好了清潔。通過教育、采取凝膠監(jiān)測并反饋結(jié)果，日常清潔率提高到51%（8%增長,p=0.03）、終末清潔率提高到了70%

（10%增長,p=0.06）.現(xiàn)在是41頁\一共有