中國重癥腦血管病管理共識

重癥腦血管病的定義缺血性卒中◆惡性大腦中動脈卒中◆重癥小腦、腦干梗死動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血◆起病急驟，病死率高◆通常出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥，血管痙攣、腦積水、腦梗死腦出血◆血腫大小、部位◆重癥腦出血，血腫大小超過30ml（小腦幕上）腦靜脈血栓形成◆顱內(nèi)壓顯著升高，可致重度功能殘疾及死亡第一頁，共50頁。重癥腦血管病的管理卒中單元StrokeUnit重癥監(jiān)護病房IntensiveCareUnit神經(jīng)重癥監(jiān)護病房NeurologicalIntensiveCareUnit第二頁，共50頁。原發(fā)疾病腦梗死腦出血腦靜脈血栓形成蛛網(wǎng)膜下腔出血重度神經(jīng)功能缺損全身多系統(tǒng)功能障礙?第三頁，共50頁。嚴重神經(jīng)功能障礙意識障礙吞咽障礙偏癱癲癇……重癥腦血管病導致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病嚴重多系統(tǒng)功能障礙呼吸障礙循環(huán)障礙內(nèi)環(huán)境紊亂肝腎功能障礙……第四頁，共50頁。2014年美國心臟學會卒中學會(AHA/ASA)頒布《伴有腦腫脹的腦梗死管理推薦意見》2015年美國神經(jīng)重癥學會頒布《大面積半球梗死管理指南》第五頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療專科管理◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防深靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第六頁，共50頁?！魵獾拦芾怼粞獕汗芾怼趔w溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理重視氣道管理，維持血氧飽和度＞94%（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）呼吸衰竭及急性意識障礙，氣管插管，呼吸機輔助呼吸（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）病情穩(wěn)定，及時拔管（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）拔管失敗或插管超過14d,氣管切開（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）第七頁，共50頁。◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……腦血管病發(fā)生后患者血壓通常升高，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)77%的腦血管病患者急診室血壓超過139mmHg,15%超過

184mmHg。目前尚缺乏重癥腦血管病的血壓控制目標值。降壓治療的目標值與腦卒中的類型及伴發(fā)疾病有關(guān)第八頁，共50頁。AHA/ASA建議如果急性缺血性腦卒中后血壓顯著升高，如收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg，可考慮在發(fā)病后24h內(nèi)降低血壓15%我國指南則結(jié)合國情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓>200mmHg或舒張壓>110mmHg或伴有特殊疾病（如動脈夾層、心功能不全或心肌梗死等）可以降壓治療。對準備接受溶栓治療的患者血壓控制在收縮壓<１８０mmHg、舒張）壓<１００mmHg缺血性卒中血壓管理指南Stroke,2013,44(3):870-947中華神經(jīng)科雜志，2015,48（4）：246-257第九頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015推薦對LHI血壓維持平均動脈為85mmHg,降血壓降至220mmg以下，并建議對LHI患者調(diào)整血壓時應減少血壓變異美國神經(jīng)重癥協(xié)會尚無研究證明LHI與其他缺血性腦卒中降壓治療不同。接受溶栓治療的患者血壓應降至180/100mmHg以內(nèi)。降壓治療應慎重，避免低血壓的發(fā)生。降壓治療時應注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異第十頁，共50頁。2014ESO腦出血指南推薦在發(fā)病后6h內(nèi)將收縮壓快速降低至140mmHg以下2014ESO腦出血指南第十一頁，共50頁。2015年AHA/ASA指南推薦將收縮壓在150-220mmHg之間患者的血壓快速降低至140mmHg,可能改善患者預后2015年美國腦出血治療指南1、ForICHpatientspresentingwithSBPbetween150and220mmHgandwithoutcontraindicationtoacuteBPtreatment,acuteloweringofSBPto140mmHgissafe(ClassI;LevelofEvidenceA)andcanbeeffectiveforimprovingfunctionaloutcome(ClassIIa;LevelofEvidenceB).(Revisedfromthepreviousguideline)第十二頁，共50頁。盡管不提倡將血壓快速降低，但是否有一定的血壓范圍？薈萃分析發(fā)現(xiàn)將收縮壓控制在130-139mmHg可最大獲益，有待在臨床實踐中進一步證實強化血壓目標值第十三頁，共50頁。作為重要循證依據(jù)的急性腦出血強化降壓研究（ＩＮＴＥＲＡＣＴ）中，患者的出血量相對較小(75％的患者出血量＜20ml)尚不清楚快速降壓在重癥腦出血患者中的安全性與有效性重癥腦出血的血壓管理？第十四頁，共50頁。中國腦出血診治指南2014我國指南推薦當急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓,當患者收縮壓>180mmHg時,可調(diào)整降壓速度，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)進行降壓治療，將160/90mmHg作為急性腦出血患者血壓控制的參考目標;早期積極降壓的有效性還有待進一步驗證第十五頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015◆根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值。◆盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的并可改善患者的神經(jīng)功能，但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應進行個體化治療，未來有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性第十六頁，共50頁。新的研究會改變指南嗎？第十七頁，共50頁。患者人群：1000名患者，61.9歲，血腫體積<60cm3,GCS>5(3-15),基線血壓200.6mmHg隨機分配入組：強化降壓組：140-179mmHg標準治療組：110-139mmHg主要終點指標:3月時死亡或殘疾2016年歐洲卒中會議公布ATACH-2研究結(jié)果第十八頁，共50頁。ATACH2研究不支持將腦出血患者收縮壓快速降低至110-139mmHg在改善患者功能預后方面并不優(yōu)于將收縮壓降至140-179mmHg第十九頁，共50頁?！魪娀祲簩е赂弊饔冒l(fā)生率高，7d時腎臟副作用發(fā)生率高本研究結(jié)論不應推廣至大量腦出血，顱內(nèi)壓升高患者或腦灌注壓受損的患者第二十頁，共50頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血ESO推薦在介入或手術(shù)治療動脈瘤之前，收縮壓應控制在低于180mmHg水平，并維持平均動脈壓在90mmHg以上第二十一頁，共50頁。中國SAH診治指南2015有證據(jù)顯示收縮壓超過160mmHg，再出血風險增高，我國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南推薦將動脈瘤未經(jīng)治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者血壓控制在160mmHg以下，同時避免繼發(fā)腦缺血第二十二頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015◆目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標，建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風險及維持腦灌注壓的利弊。◆建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160mmHg以下，同時避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在

90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓第二十三頁，共50頁。顱內(nèi)壓顯著升高是腦靜脈血栓形成的突出特點，如何進行血壓管理缺乏研究，現(xiàn)行指南中未對此進行論述腦靜脈血栓形成個體化管理，有待于進一步研究第二十四頁，共50頁。重癥腦血管病血壓管理目標類別指南制定血壓目標缺血性卒中AHA/ASA未推薦明確降壓目標美國神經(jīng)重癥協(xié)會平均動脈壓85mmHg，無明確目標中國無明確目標腦出血ESO140/90mmHgAHA/ASA140/90mmHg中國160/90mmHg蛛網(wǎng)膜下腔出血ESO180/90mmHg,平均動脈壓90mmHgAHA/ASA140mmHg中國160mmHg腦靜脈血栓形成AHA/ASA未確定中國未確定第二十五頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案◆體溫升高發(fā)熱與神經(jīng)功能預后不良有關(guān)，可誘導繼發(fā)腦損傷，使病死率與殘疾率增加◆低溫治療低溫治療具有降低顱內(nèi)壓和神經(jīng)保護的作用◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第二十六頁，共50頁。推薦將低溫治療作為手術(shù)治療（去骨瓣減壓術(shù)）的備選方案，如果患者不能行手術(shù)治療，則可選擇低溫治療。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果，推薦低溫治療的目標溫度為33-36℃，維持24-72ｈＥＳＯ頒布的缺血性腦卒中體溫管理指南中，不推薦通過誘導低溫來改善患者的神經(jīng)功能和(或)提高生存率美國神經(jīng)重癥協(xié)會歐洲卒中組織第二十七頁，共50頁。在我國相關(guān)腦血管病指南中，推薦對大腦半球LHI(≥MCA供血區(qū)2/3區(qū)域)患者、幕上出血量大(>25ml)患者可考慮低溫治療，但也指出低溫療的確切療效還需進一步臨床研究證實目前缺乏足夠的證據(jù)證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者(LHI)可考慮低溫治療神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識中國重癥腦血官病管理共識2015神經(jīng)重癥低溫治療中國專家共識中華神經(jīng)科雜志,2015,48(6);453-458第二十八頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015◆密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低?！艚ㄗh將血糖水平控制在7.7～10.0mmol/L重癥腦血管病管理方案◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第二十九頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案蛛網(wǎng)膜下腔出血后低鈉血癥較為常見，有研究報道發(fā)生率可高達約56.6%，在重癥腦出血和腦梗死中尚缺乏確切的資料。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)與血鈉降低的程度和速度有關(guān)◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第三十頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015抗利尿激素不適當分泌綜合征和腦耗鹽綜合征是臨床極易混淆的情況，應在臨床引起重視。此外，在糾正低鈉血癥的過程中，一定要注意監(jiān)測，避免血鈉過快上升，導致嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害（腦橋中央髓鞘溶解癥）,建議在補鈉的第1個24h內(nèi)，血鈉濃度上升速度不超過10mmol/L，此后每24小時不超過8mmol/L，直到血鈉濃度達到130mmol/L重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時注意糾正低鈉過程出現(xiàn)的不良反應第三十一頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案回顧性研究結(jié)果顯示，ＩＣＵ診治的急性缺血性腦卒中患者貧血的發(fā)生率高達９７.２％。由于腦組織對缺氧敏感，貧血的缺血性腦卒中患者預后不良。理論上提高血紅蛋白水平、增加攜氧能力可改善腦組織尤其是缺血半暗帶區(qū)域的供氧水平，避免腦組織損傷，但缺乏證據(jù)來確定血紅蛋白的閾值。◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第三十二頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015缺乏重癥腦血管病相關(guān)的高質(zhì)量的臨床研究。有學者認為，盡管應避免貧血，但目前尚不推薦積極的輸血方法。美國神經(jīng)重癥協(xié)會推薦LHI患者的血紅蛋白水平維持在70g/L以上水平。美國神經(jīng)重癥協(xié)會貧血與重癥腦血管病患者的預后不良有關(guān)，建議應重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平，開展進一步研究確定輸血在重癥腦血管病治療中的療效第三十三頁，共50頁。◆進行營養(yǎng)風險評估，制定營養(yǎng)支持方案?！艏霸缭u估患者的吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，◆如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持重癥腦血管病管理方案◆氣道管理◆血壓管理◆體溫管理◆疼痛管理◆血糖管理◆血鈉管理◆血紅蛋白管理◆營養(yǎng)支持◆預防沉靜脈血栓◆護理◆醫(yī)療倫理◆……總體管理第三十四頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案

應重視對重癥腦血管病患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征的監(jiān)測。意識程度的改變、瞳孔的異常變化（單側(cè)瞳孔散大）及神經(jīng)功能損害程度加重是病情惡化的重要體征◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療?？乒芾淼谌屙摚?0頁。重癥腦血管病管理方案◆頭顱ＣＴ／ＭＲＩ在預測和評估重癥腦血管的預后中具有重要價值?！裟X電圖檢查和監(jiān)測對驚厥發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)的管理的重要作用。◆誘發(fā)電位檢查（腦干誘發(fā)電位和感覺誘發(fā)電位等）在重癥患者腦功能評估中具有重要價值◆神經(jīng)超聲檢查在某些疾病的監(jiān)測中可發(fā)揮較大的作用（SAH血管痙攣）◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療?？乒芾淼谌?，共50頁。重癥腦血管病管理方案◆腦組織氧張力、頸靜脈氧飽和度、腦血流量及乳酸/丙酮酸濃度比值等可提供腦損傷直接、及時的病理生理狀態(tài)信息，但尚未在臨床上常規(guī)運用◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療專科管理第三十七頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案◆顱內(nèi)壓監(jiān)測在臨床中的運用價值尚待進一步確定。應密切監(jiān)測患者的臨床癥狀及體征的變化，尤其是意識狀態(tài)和瞳孔的變化，更能反映患者顱內(nèi)壓的變化情況15~20mmHg(204~272mmH2O)21~40mmHg(273~544mmH2O)>40mmHg(>544mmH2O)◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療專科管理第三十八頁，共50頁。重癥腦血管病管理方案臨床上有多種手術(shù)和非手術(shù)治療的方法來降低顱內(nèi)壓，如滲透壓治療、高通氣、止痛、鎮(zhèn)靜、巴比妥類藥物、全身麻醉、神經(jīng)肌肉阻滯劑、抬高頭位、低溫、腦積水引流和腦脊液引流、去骨瓣減壓（伴或不伴血腫清除）等，具體采用何種方法，應結(jié)合患者病情及醫(yī)療條件綜合決定◆監(jiān)測--臨床神經(jīng)功能監(jiān)測--神經(jīng)影像電生理--神經(jīng)多生理功能監(jiān)測◆顱內(nèi)壓管理--監(jiān)測--管理◆驚厥發(fā)作◆手術(shù)治療?？乒芾淼谌彭摚?0頁。目前尚缺乏充分的證據(jù)比較甘露醇與高張鹽水降低顱內(nèi)壓的療效。一項薈萃分析顯示高張鹽水降低腦出血患者顱內(nèi)壓的效果優(yōu)于甘露醇在使用滲透治療時，應注意藥物的不良反應

。甘露醇可導致急性腎功能障礙，高容量負荷紊亂患者慎用高容量負荷者慎用高張鹽水治療，部分患者可能加重肺水腫。使用高張鹽水應注意輸注速度，監(jiān)測血鈉水平，短期快速血鈉濃度的上升可導致嚴重的不良反應。如腦橋中央髓鞘溶解等第四十頁，共50頁。呋塞米（速尿）是國內(nèi)常用的降低顱內(nèi)壓的藥物，尤其更為適用于伴有腎功能損傷的腦出血患者，白蛋白可減輕腦水腫，但價格較貴，當前仍然缺乏應用白蛋白、速尿治療腦出血后腦水腫的高質(zhì)量臨床研究證據(jù)，相關(guān)指南中推薦在必要時也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白第四十一頁，共50頁?！鬜P-1127在缺血性卒中患者中可安全使用，◆但尚未證實有效性◆RP-1127有降低死亡率的趨勢◆RP-1127可減少神經(jīng)系統(tǒng)疾病死亡率患者年齡和早期干預可能是今后研究關(guān)注的重要因素研究結(jié)果第四十二頁，共50頁。RP-1127可減少中線移位(腦水腫標志)；RP-1127可降低血漿總MMP-9水平，MMP9與腦水腫有關(guān)第四十三頁，共50頁。由于缺乏充分的臨床證據(jù)，美國卒中協(xié)會LHI指南不推薦采用低溫、巴比妥和皮質(zhì)類固醇激素治療缺血性腦卒中患者出現(xiàn)的腦水腫

目前尚無重癥腦血管病患者頭位管理的相關(guān)共識。抬高頭位有助于靜脈回流、減輕顱內(nèi)壓升高的程度，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頭位抬高大于45°可降低腦灌注壓。頭平臥位時可保持最大的腦灌注壓但同時也可以升高顱內(nèi)壓，增加誤吸的風險。美國神經(jīng)重癥協(xié)會提出對大多數(shù)ＬＨＩ患者推薦平臥的位置，但對顱內(nèi)壓升高的患者，建議抬高頭位>30°低溫治療頭位第四十四頁，共50頁。中國重癥腦血管病管理共識2015

◆目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，應結(jié)合臨床癥狀及體征變化進行綜合評估◆推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療、藥物治療及手術(shù)治療等◆甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風險，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)◆甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預后的療效有待進一步研究證實不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素等方法降低顱內(nèi)壓。抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30度◆使用甘露醇時應監(jiān)測腎功能，急性