小兒肌性斜頸的康復治療

小兒肌性斜頸的康復治療現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期二一、概

述

小兒肌性斜頸（torticollis）是小兒常見的姿勢畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸（congenitaltorticolis）分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最常見。先天性肌性斜頸(congenitalmusculartorticollis，CMT)的直接原因是一側(cè)胸鎖乳突肌攣縮、變性。現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期二位置及神經(jīng)支配：胸鎖乳突肌的胸骨頭起自胸骨柄前面，鎖骨頭起自鎖骨內(nèi)1/3段上緣，兩頭間的三角形間隙恰在胸鎖關節(jié)上方，在體表即鎖骨上小窩。該肌行向上后外方，止于乳突外面及上項線外側(cè)1/3。由副神經(jīng)及第2～4頸神經(jīng)前支支配。胸鎖乳突肌的解剖結構主要功能：一側(cè)收縮，使頭頸向同側(cè)屈，并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；兩側(cè)收縮，肌肉合力作用線在寰枕關節(jié)額狀軸的后面使頭伸，肌肉合力作用線在寰枕關節(jié)額狀軸的前面使頭屈。上固定時，上提胸廓，助吸氣。現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期二先天性肌性斜頸現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期二（一）病

因

1.宮內(nèi)發(fā)育障礙

胎兒在宮內(nèi)所處體位異常，使頭頸部長時間偏向一側(cè)，使該側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)局部血運障礙，逐漸發(fā)生缺血性纖維變性。2.難產(chǎn)及產(chǎn)傷

難產(chǎn)及使用產(chǎn)鉗等因素，可導致胎兒一側(cè)胸鎖乳突肌肌內(nèi)纖維損傷，產(chǎn)生血腫，血腫機化后形成肌纖維瘢痕性攣縮。臨床上約有30%～40%的先天性肌性斜頸患兒為臀位產(chǎn)，在臀位產(chǎn)中，難產(chǎn)者約占1/3。3.先天性畸形

一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化攣縮本身就是先天性畸形，有調(diào)查表明，該病約有19%的本病例有家族史?，F(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期二（二）病理及分型1．基本病理變化

肌組織不同程度纖維變性，是本病的基本病理特點。腫塊中纖維組織增生，部分或全部代替了肌組織。肌母細胞處在不同分化成熟過程中。同時各種細胞均有退變的表現(xiàn)。未發(fā)現(xiàn)炎癥反應、出血和鈣化?，F(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期二2．分型

根據(jù)病理、超聲和臨床，對該病作臨床病理分型。(1)腫瘤型：胸鎖乳突肌出現(xiàn)腫塊，累及該肌的部分或全部，超聲下出現(xiàn)多種回聲，鏡下出現(xiàn)多種細胞成分，這些細胞處在不同分化成熟中。(2)肌肉型：腫塊消失，病變側(cè)胸鎖乳突肌的超聲回聲與對側(cè)相似，頭頸活動正常，沒有斜頸癥狀。(3)纖維型：腫塊消失后，病變胸鎖乳突肌變硬，超聲出現(xiàn)強回聲，頭頸活動受限，不對稱，斜頸明顯。(4)混合型：腫塊消失后，胸鎖乳突肌不同程度攣縮，超聲出現(xiàn)部分強回聲，臨床出現(xiàn)不同程度的斜頸癥狀。（二）病理及分型現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期二二、臨床特點（一）臨床表現(xiàn)

通常在新生兒出生后一周，家長發(fā)現(xiàn)小孩頭頸傾斜，在患側(cè)胸鎖乳突肌可摸到橢圓形或圓形腫塊，質(zhì)地硬，可隨胸鎖乳突肌被動移動而左右移動。頸活動受限，下頜不能向腫塊同側(cè)肩部旋轉(zhuǎn)。牽拉頸部偏向患側(cè)，下頜轉(zhuǎn)向健側(cè)肩部。小部分患兒經(jīng)相當長的時期后腫塊也未完全消失；也有更少數(shù)患兒嬰兒期未出現(xiàn)頸部腫塊，以后直接發(fā)生胸鎖乳突肌攣縮，此時頸部偏斜更明顯，頸部活動尤其下頜轉(zhuǎn)向患側(cè)的旋轉(zhuǎn)活動受限更明顯，頭顱前移，臉面部后仰?，F(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期二

該病如不及時治療，可出現(xiàn)各種繼發(fā)畸形，患兒面部健側(cè)飽滿，患側(cè)變小；雙眼、雙耳不在一個水平線；晚期患側(cè)頸部伸肌膜增厚和攣縮，前中斜角肌攣縮繼而頸動脈鞘及鞘內(nèi)血管變短，頸椎、上胸椎側(cè)突等。（一）臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期二長期不治療面部和頭部的繼發(fā)畸形胸鎖乳突肌突起于皮下如硬索

表面光滑

質(zhì)地柔軟

推之可移

患側(cè)面部相對萎縮顱骨也發(fā)育不對稱現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期二

自主活動難以檢查。（參照形態(tài)）

被動檢查與醫(yī)生抵抗。

功能

放射痛：無壓痛點：無其他

物理試驗檢查法：無臨床意義。

放射線檢查法：無病理性改變。疼痛現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期二（二）診

斷1.診斷(1)出生后發(fā)現(xiàn)頭頸傾斜。(2)患側(cè)胸鎖乳突肌較對側(cè)變短呈條索狀或觸及結節(jié)。(3)患兒頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)受限。(4)排除其他疾病?，F(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期二2.鑒別診斷(1)嬰幼兒胸鎖乳突肌假性腫瘤胸鎖乳突肌可觸及腫塊，檢查頸部活動受限，臨床上較容易診斷。B超示腫塊在胸鎖乳突肌內(nèi)，回聲異常。(2)姿勢性斜頸有斜頸癥狀，但胸鎖乳突肌無腫塊和增厚。B超示胸鎖乳突肌未見異常。(3)頸椎先天性骨性斜頸頸椎異常如寰樞椎半脫位、單側(cè)寰椎缺如、家族性頸椎發(fā)育不良及原發(fā)性骨腫瘤等，X線檢查可確診，無胸鎖乳突肌攣縮。（二）診

斷現(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期二(4)頸部炎癥

如咽喉部炎癥、扁桃體炎、頸淋巴結的化膿性或結核性感染時，由于炎癥刺激，局部軟組織充血、水腫，頸椎韌帶更加松弛，導致寰樞椎旋轉(zhuǎn)移位而發(fā)生斜頸。(5)視力性斜頸

如屈光不正和眼神經(jīng)麻痹眼臉下垂，視物時出現(xiàn)斜頸姿勢，但無胸鎖乳突肌攣縮，也無頸部活動受限，作視力檢查及視神經(jīng)檢查可以確定診斷。

（二）診

斷現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期二三、康復評定頭頸的傾斜程度；胸鎖乳突肌的緊張狀態(tài)、長度、質(zhì)地；是否有結節(jié)及節(jié)結的性質(zhì)；頸椎的活動度；（一）形態(tài)評定（二）超聲評定

胸鎖乳突肌的回聲性質(zhì)；胸鎖乳突肌內(nèi)是否有結節(jié)及結節(jié)性

質(zhì)。（三）X線評定頸椎椎體發(fā)育情況，頸椎、胸椎側(cè)凸?，F(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期二四、康復治療（一）非手術治療適用于1—3歲以內(nèi)的嬰兒，采用手法治療、姿勢矯正、固定及理療。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是本病的治療原則。早期的診斷和干預及家長對家庭訓練計劃的依從性是獲得成功的關鍵現(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期二1.手法治療

(1)患兒取坐位或仰臥位，醫(yī)生于患側(cè)胸鎖乳突肌以拇指指腹推揉3～5分鐘。

(2)以拇指、食指指腹拿捏患側(cè)胸鎖乳突肌結節(jié)處3～5分鐘。(3)手法用力輕柔，力度由小到大。（一）非手術治療現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期二(4)手法牽拉：治療者一手固定患側(cè)肩部，一手將患兒頭在頸椎保持沒有旋轉(zhuǎn)的前提下，適度推向健側(cè)，使頸部在向健側(cè)屈曲位維持數(shù)秒，反復10～30次，1～2次/日。（一）非手術治療現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期二（一）非手術治療(5)推拿按摩療法

治療原則：舒筋活血、松解粘連。

施治部位：肩背部、頸項部。

常用手法：捏、拿、按、揉、撥、扳法。反復10～30次，1～2次/日?，F(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期二3.術者用拇指在胸鎖乳突肌攣縮部位作前后方向的橫向撥筋法，反復施術5-7遍，由淺入深，力度適中。4.術者以拇食指拿住硬塊，作兩側(cè)上下來回捻揉，并提起數(shù)次。5.術者用一手將患兒頭部后仰并推向健側(cè)，另一手扶住患側(cè)肩部牽拉數(shù)次，然后用扶肩之手的小魚際在患側(cè)頸肩部作快速滾法。反復施術，以局部皮膚潮紅為宜。1.患兒仰臥，或抱著，術者位于床頭或?qū)?cè)，術者以左手托其后頭部，右手食指、中指、無名指三指并攏，沿胸鎖乳突肌方向自上而下按揉5-7遍。2.患兒側(cè)臥，患側(cè)朝上，術者醫(yī)師用多指捻揉胸鎖乳突肌數(shù)次，然后再用多指拿揉胸鎖乳突肌，反復施術3-5遍，力量由輕到重。6.對患側(cè)面部作適當揉法。現(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期二2.姿勢矯正

（1）康復矯形支具的應用。頸托矯形器：將頸托加工成由健側(cè)至患側(cè)逐漸增高的形狀，后將最高處放置于患側(cè)胸鎖乳突肌略靠后處，以保持患兒頭部處于面向患側(cè)，歪向健側(cè)。（一）非手術治療現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期二（2）抱姿矯正靠墻屈曲坐著，使患兒平臥膝上（也可放在床上），用一手拇指輕輕按摩患部數(shù)秒鐘后再一手扶患肩，另一手牽拉患兒頭部，達到牽引攣縮的胸鎖乳突肌的目的。每次牽拉持續(xù)1分鈡左右，反復數(shù)遍，每天5次左右。（一）非手術治療現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期二立位抱姿：患兒家長抱孩子時，盡量使用有助伸展頸部緊張肌肉的姿勢，鼓勵孩子主動的把頭部轉(zhuǎn)向較少活動的一側(cè)。如左側(cè)斜頸：在直立抱起孩子時，將孩子的頭部轉(zhuǎn)向左側(cè)（患側(cè)），另一側(cè)靠在家長的肩膀上。（一）非手術治療現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期二側(cè)臥抱姿（左側(cè)斜頸）：患兒背靠向你，患側(cè)向下，左耳靠向你的左前臂；右手放在患兒兩腿之間，抱著孩子。輕柔地用你的左前臂將孩子的頭部向上抬，起到輕柔牽引攣縮的胸鎖乳突肌作用。（一）非手術治療現(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期二（3）頸部主動運動①利用孩子喜歡的搖晃游戲，讓孩子坐在家長的膝上，向前、后或左、右搖動孩子，誘發(fā)孩子主動伸直頭部以保持平衡。（一）非手術治療現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期二②患兒俯臥位活動：可誘導孩子把頭轉(zhuǎn)向較少活動一側(cè)（如左側(cè)斜頸，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)）。如左側(cè)斜頸患兒，可把色彩鮮艷或會發(fā)聲的玩具放在他的左側(cè)上方，誘導他將頭部轉(zhuǎn)向左方；或多在孩子的患側(cè)跟孩子說話或唱歌，逗引孩子主動轉(zhuǎn)動頭部向患側(cè)。（一）非手術治療現(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期二

（1）根據(jù)胸鎖乳突肌有無腫塊選擇治療：

有腫塊者選擇中頻加直流電；

無腫塊則選擇中頻加感應電。（2）局部超聲波治療。

（二）理療因子治療現(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期二(1)中頻電療：治療極置于胸鎖乳突肌區(qū)，輔助極置于枕后區(qū)，通電時間

20分鐘/次。(2)超聲波治療：用小功率超聲波局部治療每次20分鐘/次。(3)熱敷：患側(cè)的胸鎖乳突肌給予熱敷治療，15分鐘/次。（二）物理因子治療現(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期二（三）手術治療1.手術指征：

①病人有腫塊史，1歲左右，腫塊漸消，但有頭斜面小，頸活動受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下該肌回聲強。

②病人沒有腫塊史，年齡1歲，頭斜面小，頸活動受限，患側(cè)胸鎖乳突肌硬，B超下胸鎖乳突肌異?；芈暎芈晱?。

③對1歲內(nèi)的嬰兒，出生診斷后就接受了正規(guī)的物理治療，雖然腫塊減小，但頭斜仍然明顯，頸活動明顯受限，臨床和超聲檢查提示非手術治療效果不好。現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期二2.術后康復治療(1)體位擺放：盡可能保持患兒頭放置在傾向健側(cè)的位置。(2)牽伸手法：旋轉(zhuǎn)頸部至中立位同時向健側(cè)牽伸頸部。(3)支具固定：頸部矯形支具將頸部固定于傾向健側(cè)位置。(4)頸部肌肉訓練：針對性進行頸部肌肉訓練，以加強健側(cè)胸鎖乳突肌力量。（三）手術治療現(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期二三、療效評價標準（一）評價標準參照劉國華、張明島主編《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》1、治愈：患兒頭頸可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，運動幅度正常，并可長時間保持于中立位，畸形消失。2、好轉(zhuǎn)：患兒頭頸可自由向兩側(cè)旋轉(zhuǎn)，運動幅度基本正常，能保持于中立位，但習慣處于輕度斜頸位（＜10°），或斜頸較治療前明顯改善者（≥15°）。3、未愈：患兒頭頸仍不能保持于中立位，或近期治療效果尚可，但遠期又恢復斜頸畸形者。（二）評價方法療程結束時，對患兒頭頸部活動情況加以評價，評價方法參照孫傳興主編《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》為標準?，F(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期二五、病歷分享趙××，男，32天，2017年5月10日來就診。其母代述：發(fā)現(xiàn)患兒頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)，顏面向左，后期因患兒洗澡時發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部發(fā)現(xiàn)一硬塊，即日來就診，檢查發(fā)現(xiàn)，患兒左側(cè)胸鎖乳突肌中下部有一腫塊，約12.9MM大小右約7.3MM，呈梭形隆起，按之較硬，無痛，無發(fā)熱，腫塊邊緣清楚，與皮下分離，按之光滑，未見其他異常，診斷為小兒肌性斜頸。經(jīng)康復物理治療及推拿按摩10天后，左側(cè)腫塊縮小為9.6cm，現(xiàn)在仍在門診繼續(xù)康復治療中。治療前治療后現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期二六、康復治療的注意事項1.治療每次不超過15分鐘。2.手法施術時盡可能用手指，手法不宜過重，以患兒耐受為度，避免過度牽拉。3.囑患兒家長注意控制患兒頭部經(jīng)常保持面向患側(cè)，歪向健側(cè)體位。

4.矯正要適度，避免孩子哭鬧（如孩子哭鬧，肌肉會緊張，牽拉和伸展練習將會受影響）。5.牽拉伸展肌肉應當循序漸進，不能盲目治療效果。6.教會家長牽拉及按摩要領，配合康復