急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)演示文稿

急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三（優(yōu)選）急性心肌梗死診斷及院前急要點(diǎn)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三根據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)年鑒資料顯示：近年來我國(guó)急性心梗的年發(fā)病率為0.2‰～0.6‰，呈逐年上升趨勢(shì)，心肌梗死最常發(fā)生于中年男性，發(fā)生時(shí)平均年齡女性比男性大5-8歲，但女性患者預(yù)后差。

一、急性心肌梗死概述現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三1、急性心肌梗死的定義指因冠狀動(dòng)脈急性閉塞而造成心肌持久而嚴(yán)重的缺血，使相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性損傷和壞死。其閉塞的冠狀動(dòng)脈以右冠狀動(dòng)脈加左冠狀動(dòng)脈前降支最常見?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三2、急性心肌梗死危險(xiǎn)因素高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化不良生活習(xí)慣：如吸煙和過度飲酒缺乏體育鍛煉、肥胖超重氣候變化：如寒冷季節(jié)情緒激動(dòng)、過度勞累休克、脫水、出血嚴(yán)重的心律失?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈的壓榨性疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。3、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要癥狀為胸痛。其余30-40%癥狀表現(xiàn)如下：疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見于下壁心肌梗死。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三右胸下頜頸部不典型部位牙齒罕見頭部下肢大腿甚至腳趾疼痛現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三疼痛性質(zhì)或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

壓榨樣或壓迫性疼痛現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三極少數(shù)的急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般疼痛發(fā)生的程度與梗死范圍常呈正比，體溫一般在37.5℃-38.5℃之間波動(dòng)，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

(2)全身癥狀現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

（3）胃腸道癥狀

疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死的心肌刺激和心血量降低組織灌注不足等有關(guān)。

現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

（4）心律失常:

約有75％～95％的心梗病人發(fā)生，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以早期24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可將其分為快速心律失常和緩慢心律失常兩類?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

（5）低血壓和休克

急性心肌梗死約有20%的患者發(fā)生休克，主要原因?yàn)樾募V泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致。

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭。急性心梗約有32%～48%發(fā)生。主要表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等左心衰癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫等右心衰竭的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三4、急性心肌梗死的診斷1)、心電圖改變

1.病理性Q波有Q波心肌梗死者2.ST段抬高，呈弓背向上型

3.T波倒置

1.無(wú)病理性Q波,相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓無(wú)Q波心肌梗死者低≥0.1mV2.無(wú)病理性Q波，也無(wú)ST段變化，僅有T波倒置改變現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三典型的心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無(wú)Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三AMI的心電圖演變現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死-定位診斷I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三2）、急性心肌梗死-實(shí)驗(yàn)室檢查

1、白細(xì)胞升高血沉快2、血清肌酸激酶CK3、血清同功酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16～24h達(dá)高峰，3～4天恢復(fù)正常，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍4、血清肌鈣蛋白TnT/I（TnI/TnT）增高5、AST天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶6、LDH乳酸脫氫酶現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三急性心肌梗死--新的AMI診斷指南心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌鈣蛋白TnT/I等)并且具有下述一項(xiàng)即可診斷A、心電圖新出現(xiàn)的病理性Q波B、心電圖ST段、T波的動(dòng)態(tài)改變C、典型胸痛癥狀D、心臟冠脈介入治療后現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三心絞痛：心電圖區(qū)別急性心包炎：青壯年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴發(fā)熱急性肺動(dòng)脈栓塞：長(zhǎng)期臥床、胸痛、咯血、呼吸困難、右心衰竭急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥急性主動(dòng)脈夾層：劇烈的、撕裂樣、進(jìn)行性、下行性胸痛并達(dá)高峰急性心肌梗死-鑒別診斷現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三二、急救處理

（一）、院前急救：AMI病人約2/3的死亡發(fā)生在院外，而且通常死于室顫。因此，縮短起病至住院之間的這一段時(shí)間，并在這期間進(jìn)行積極的治療，對(duì)挽救急性心梗病人的生命具有重要意義。對(duì)病情嚴(yán)重的患者，發(fā)病后應(yīng)就地進(jìn)行搶救，待患者情況穩(wěn)定允許轉(zhuǎn)院時(shí)立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院后續(xù)搶救治療。轉(zhuǎn)送病人的救護(hù)車上，應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備，以便在運(yùn)送途中也能繼續(xù)監(jiān)護(hù)病情的變化并及時(shí)進(jìn)行處理。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三住院前的診治效果取決于幾個(gè)因素，包括：

1、及時(shí)除顫;2、早期解除疼痛和穩(wěn)定病人的情緒；

3、降低自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度活動(dòng)和消除致命性心律失常，如室顫。但是，這些搶救措施不應(yīng)影響迅速轉(zhuǎn)送病人到醫(yī)院?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三1.發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者時(shí)，應(yīng)讓病人絕對(duì)臥床休息，立即吸氧。就地?fù)尵?，松解領(lǐng)口，室內(nèi)保持安靜和空氣流通，不可攙扶病人走動(dòng)或亂加搬動(dòng)以免加重病情?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三2.一旦發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者，可讓患者立即含服硝酸甘油片0.5毫克或消心痛一次5～10mg、或速效救心丸15粒等.近年來發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林150-300mg,僅此一項(xiàng)可使急性心梗的死亡率下降23%.有條件的可肌注杜冷丁50-100毫克（或者嗎啡5-10毫克），以緩解疼痛.同時(shí)立即建立有效靜脈通道?，F(xiàn)在是27頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

3.如病人發(fā)生休克，應(yīng)把病人頭放低，足稍抬高，以增加頭部血流。煩躁不安時(shí)可服用安定等鎮(zhèn)靜止痛藥。暫不給吃食物，少飲水，要保暖。

4.如病人突然意識(shí)喪失、脈搏消失，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓，等病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后，安全轉(zhuǎn)送到醫(yī)院救治。

現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三二、入院后治療（一）、心肌的再灌注治療：1、適應(yīng)癥：持續(xù)胸痛>半小時(shí)，含服硝酸甘油不緩解相鄰兩個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(0.1mV以上)，或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯最佳時(shí)間為發(fā)病<6小時(shí)內(nèi)，6-12小時(shí)也可年齡小于70歲原則：早期、大量、迅速現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

2、溶解血栓藥物選擇：

a.鏈激酶SK（有抗原性，需皮試，給藥前0.5h需肌注異丙嗪靜注地塞米松防止副反應(yīng)出現(xiàn)，半年內(nèi)不能重復(fù)使用）

b.尿激酶UK

c.組織型纖溶酶原激活劑tPA，較第一代藥物（尿激酶、鏈激酶）使阻塞血管再通率顯著增高，且不良反應(yīng)小，為第二代溶栓藥。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三（二）心律失常的治療1、室顫的治療：1.直流電復(fù)律和除顫為治療室撲和室顫的首選措施，應(yīng)爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)（1～2分鐘）給予非同步直流電除顫，也可心內(nèi)注射腎上腺素或利多卡因，再行電擊，可提高成功率。若在發(fā)病后4分鐘內(nèi)除顫，成功率50%以上，4分鐘以后僅有4%成功率?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

若身邊無(wú)除顫器應(yīng)首先作心前區(qū)捶擊2～3下，捶擊心臟不復(fù)跳，立即進(jìn)行胸外心臟按壓，100次/min?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三（三）心力衰竭的治療主要是治療急性左心衰，以應(yīng)用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃在梗塞發(fā)生后24小時(shí)宜盡量避免應(yīng)用，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿劑應(yīng)慎用。現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

（四）冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)及搭橋術(shù)1、適應(yīng)癥：A、對(duì)于溶栓治療有出血禁忌癥但適合再灌注治療的病人。B、合并心源性休克的病人，且年齡<70歲，在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

2、目的：

以完全疏通梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的

現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

自擴(kuò)支架（self-expandablestent）：為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網(wǎng)狀的筒型結(jié)構(gòu)。使用時(shí)，支架被拉長(zhǎng)并以其最小口徑裝在傳送導(dǎo)管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴(kuò)張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴(kuò)張，直至支架彈性擴(kuò)張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內(nèi)壁上現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三心源性休克的治療對(duì)策1、對(duì)急性心梗并發(fā)心源性休克，單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達(dá)80％－100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年來臨床治療表明及時(shí)恢復(fù)梗塞心肌的血供，減輕受累心肌的負(fù)荷，能明顯提高存活率。現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三

2、對(duì)并發(fā)心源性休克患者直接冠狀動(dòng)脈支架植入治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80％以上降至40%左右。

3、盡早溶栓治療亦可降低死亡率，如果失敗可即刻行補(bǔ)救性冠狀動(dòng)脈支架植入。

現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三預(yù)防措施現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有44頁(yè)\編輯于星期三一級(jí)預(yù)防:是指在已有心肌梗死危險(xiǎn)因素存在，而疾病尚未發(fā)生或冠心病處于初始階段時(shí)，立刻采用預(yù)防方法，以消