急性腎功能衰竭ARF

定義各種病因引起的腎功能在短期內(nèi)(數(shù)小時或數(shù)天）突然下降,導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合癥。主要臨床表現(xiàn)：①腎小球?yàn)V過率下降氮質(zhì)血癥②腎小管功能障礙水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)現(xiàn)在是1頁\一共有41頁\編輯于星期三腎實(shí)質(zhì)性腎小球急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎腎小管急性腎小管壞死（缺血、中毒）腎間質(zhì)感染過敏腎血管惡性高血壓雙腎動脈栓塞腎后性（梗阻）腎前性（缺血）急性腎衰竭分類現(xiàn)在是2頁\一共有41頁\編輯于星期三急性腎小管壞死acutetubularnecrosis(ATN)現(xiàn)在是3頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN發(fā)病機(jī)理----兩大原因

（心衰、休克、脫水）

腎前性因素持續(xù)存在損傷腎實(shí)質(zhì)

外源性毒素（生物、抗生素、造影劑）

內(nèi)源性毒物（血紅蛋白尿、尿酸結(jié)晶）缺血中毒4現(xiàn)在是4頁\一共有41頁\編輯于星期三腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小管急性腎小管壞死腎間質(zhì)腎血管腎前性（缺血）腎后性（梗阻）急性腎衰竭區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥

)

缺血造成的ATN現(xiàn)在是5頁\一共有41頁\編輯于星期三區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥

)

缺血造成的ATN腎缺血及時糾正誘因腎前性氮質(zhì)血癥

缺血持續(xù)存在，損傷腎實(shí)質(zhì)ATN現(xiàn)在是6頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN病理

光鏡

腎小管上皮細(xì)胞：腫脹、變性、壞死；腎小管腔內(nèi)：脫落細(xì)胞、管型和滲出物；腎小管上皮細(xì)胞凋亡、再生；間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤。7現(xiàn)在是7頁\一共有41頁\編輯于星期三8現(xiàn)在是8頁\一共有41頁\編輯于星期三9現(xiàn)在是9頁\一共有41頁\編輯于星期三10現(xiàn)在是10頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN病理

電鏡線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，溶酶體及吞噬空泡增多，微絨毛脫落，部分僅留無細(xì)胞結(jié)構(gòu)輪廓11現(xiàn)在是11頁\一共有41頁\編輯于星期三12ATN臨床表現(xiàn)

起病急驟尿量改變及氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥表現(xiàn)（消化道癥狀、心血管癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）現(xiàn)在是12頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN臨床表現(xiàn)（三階段）少、無尿期：尿量<400ml，持續(xù)1-2周多尿期：尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)1-3周恢復(fù)期：尿量、腎功恢復(fù)，持續(xù)1年現(xiàn)在是13頁\一共有41頁\編輯于星期三14ATN臨床表現(xiàn)少尿（或無尿）期尿量小于400ml/d（或50ml/d），持續(xù)1-2周；Scr及BUN明顯升高水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（腎小管損傷）不同程度的尿毒癥表現(xiàn)（腎小球損傷）現(xiàn)在是14頁\一共有41頁\編輯于星期三15ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施水過多控制不嚴(yán)格尿少組織水腫、體重↑，Bp↑，嚴(yán)重者心衰和腦水腫嚴(yán)格控制入量，必要時透析脫水現(xiàn)在是15頁\一共有41頁\編輯于星期三16ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施低鈉血癥、低氯血癥水潴留造成稀釋性低鈉丟失或大量利尿失鈉性低鈉嚴(yán)重低鈉血癥時：血滲透壓低低氯血癥時：代謝性堿中毒糾正水過多去除丟失因素現(xiàn)在是16頁\一共有41頁\編輯于星期三17ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施高鉀血癥①排出少：少尿；②Cell內(nèi)外：酸中毒、溶血；③攝入多：食物、輸注陳舊血。無特征表現(xiàn)/煩躁、胸悶、憋氣；PE：心率↓，心律不齊；ECG：T波高尖，QRS波增寬，傳導(dǎo)阻滯，停搏。監(jiān)測K和ECG糾正誘因Ca：抗心肌毒性糾正酸中毒轉(zhuǎn)移K：胰島素降鉀樹脂盡快透析現(xiàn)在是17頁\一共有41頁\編輯于星期三高鉀血癥的ECG表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有41頁\編輯于星期三19ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰時常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施低鈣血癥和高磷血癥少尿數(shù)日即可出現(xiàn)低鈣，若糾酸未補(bǔ)充鈣劑則游離鈣降低少尿或大量細(xì)胞破壞使血磷升高很少出現(xiàn)低鈣癥狀，偶有低鈣抽搐酸中毒較重糾酸前適當(dāng)補(bǔ)鈣現(xiàn)在是19頁\一共有41頁\編輯于星期三20ATN臨床表現(xiàn)急性腎衰常見的的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施代謝性酸中毒酸性代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積腎小管泌酸和保存碳酸氫鈉能力下降惡心嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重癥可昏迷AB<15mmol/L靜滴NaHCO3AB<13mmol/L

早期透析現(xiàn)在是20頁\一共有41頁\編輯于星期三21ATN臨床表現(xiàn)多尿期

尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)1~3周或更長；腎功能開始恢復(fù)；尿毒癥表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)（腎小球先修復(fù)），仍可水、電解質(zhì)紊亂（腎小管后修復(fù)）。現(xiàn)在是21頁\一共有41頁\編輯于星期三22ATN臨床表現(xiàn)恢復(fù)期

尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)約需3月-1年，部分患者腎小管濃縮功能恢復(fù)約需1年少數(shù)腎功能持續(xù)不恢復(fù)現(xiàn)在是22頁\一共有41頁\編輯于星期三23ATN臨床表現(xiàn)其它約30%-60%ATN表現(xiàn)為非少尿型少數(shù)患者少尿期可超過1-2月以上，可能原有腎疾患，或并非單純ATN現(xiàn)在是23頁\一共有41頁\編輯于星期三24診斷與鑒別診斷：診斷思路腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎間質(zhì)腎小管腎血管現(xiàn)在是24頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷

診斷思路：判斷急性或慢性腎衰竭急性腎衰竭慢性腎衰竭病史既往腎功正常既往腎功異常突然少尿、無尿×既往夜尿量增多×雙腎體積大小√√現(xiàn)在是25頁\一共有41頁\編輯于星期三腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小管急性腎小管壞死腎間質(zhì)腎血管腎前性（缺血）腎后性（梗阻）急性腎衰竭區(qū)別腎前性ARF(腎前性氮質(zhì)血癥

)

缺血造成的ATN現(xiàn)在是26頁\一共有41頁\編輯于星期三鑒別診斷ATN腎前性氮質(zhì)血癥尿常規(guī)異常正常尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/kg）<350>500尿/血滲透壓<1.1>1.3尿鈉（mmol/L）>40<20鈉排泄分?jǐn)?shù)（FeNa,%）>2<1尿/血肌酐<20>40腎衰指數(shù)（mmol/L）>2<127現(xiàn)在是27頁\一共有41頁\編輯于星期三診斷與鑒別診斷對于診斷不能明確者：腎活檢病理檢查28現(xiàn)在是28頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN治療少尿期調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥、營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病，防止并發(fā)癥治療原發(fā)基礎(chǔ)病營養(yǎng)療法優(yōu)質(zhì)低蛋白質(zhì)0.6g/kg.d

熱量35-45kcal/d

29現(xiàn)在是29頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN治療少尿期維持水、鈉平衡

量出為入，每日體重減輕維持血鈉正常高血鉀處理糾正代謝性酸中毒30現(xiàn)在是30頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN治療少尿期：透析指征

少尿或無尿2天以上

BUN17.8mmol/L，Scr442μmol/L血K>6.5mmol/LCO2CP<13mmol/L

急性肺水腫高分解狀態(tài)（見下表）非少尿患者出現(xiàn)：體液過多、眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律、血K>5.5mmol/L或ECG疑有高鉀31現(xiàn)在是31頁\一共有41頁\編輯于星期三32非高分解型高分解型血BUN（mmol/L）升高/d3.6-7.1>10.1血Scr（mmol/L）升高/d44.2-88.4>176.8血鉀（mmol/L）升高/d<0.5>1.0血HCO3（mmol/L）下降/d<1.0>2.0非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗(yàn)指標(biāo)比較現(xiàn)在是32頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN治療多尿期

腎小球?yàn)V過功能開始恢復(fù)，腎小管濃縮功能差治療重點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，防止感染血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升：對于透析的患者應(yīng)繼續(xù)透析補(bǔ)液量少于出量的500-1000ml/d，盡可能胃腸道補(bǔ)液

33現(xiàn)在是33頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN治療恢復(fù)期

無需特殊處理每1-2月復(fù)查腎功能一次，直至腎功能恢復(fù)腎小球功能腎小管功能34現(xiàn)在是34頁\一共有41頁\編輯于星期三ATN預(yù)防積極控制致病因素（糾正血容量不足）合理應(yīng)用藥物、慎用造影劑等密切觀察腎功能、尿量早期診斷，及時處理35現(xiàn)在是35頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是36頁\一共有41頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有41頁\編輯于星期三急性腎小管壞死小結(jié)