急性胸痛的診斷和處理流程

急性胸痛的診斷和處理流程

重慶開(kāi)州安康醫(yī)院

胡俊生主任醫(yī)師現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急性胸痛約占急診內(nèi)科病人5-20%，三級(jí)醫(yī)院可達(dá)20-30%。病情復(fù)雜多樣，有些胸痛病情來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，短時(shí)間內(nèi)危及生命?，F(xiàn)在是2頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

急診科醫(yī)生的任務(wù)

對(duì)急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速納入“綠色通道”。現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急性胸痛的病因皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周邊性肺炎、肺癌、肺栓塞、氣胸心包炎、心肌炎、心絞痛、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥淺深現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征cardiogenicpain:

（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層Noncardiogenicpain:肺栓塞

張力性氣胸

心臟壓塞

食道破裂現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急性胸痛處理原則對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。首先快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用3現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急性胸痛的診斷與處理流程現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命性疾病突發(fā)暈厥或呼吸困難血壓＜90/60

mmHg心率＞100次/minor＜60次/min雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監(jiān)測(cè)、吸氧，穩(wěn)定生命體征.現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三評(píng)估胸痛評(píng)估病史體征10分鐘內(nèi)完成EKG檢查（識(shí)別STEMI）心肌損傷標(biāo)志物（識(shí)別ACS）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三病史1、年齡與性別2、疼痛的部位3、疼痛的性質(zhì)4、疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素5、疼痛的伴隨癥狀6、既往史非常重要！現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三體征1、生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2、皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3、頸部：頸靜脈怒張、異常搏動(dòng)、氣管位置4、胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚改變、觸痛壓痛5、肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音6、心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音7、腹部：壓痛(劍突下

膽囊區(qū))8、下肢：?jiǎn)蝹?cè)腫脹現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三診斷是否明確？

經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS的患者進(jìn)入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進(jìn)一步排除其他可能的高危胸痛?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三ACS的急診處理流程現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

STEMI急診處理所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間≤10分鐘；首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓≤30分鐘，直接PCI≤90分鐘(如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則≤60分鐘)。

2012ESCSTEMI指南

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三STEMI的急診處理

吸氧（SaO2<94%）鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：?jiǎn)岱?/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp<90/60mmHgor右室心?？鼓焊嗡豲r低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi)就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶or rtPA）盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三NSTE-ACS急診處理

NSTE-ACS常規(guī)藥物治療（抗血小板、抗凝、硝酸酯、β阻滯劑）高危低危行早期PCI早期無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)（+）PCI（-）藥物治療抗血小板阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持抗凝普通肝素or低分子肝素維持到出院早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊?，根據(jù)不同危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步除外其他高危胸痛現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三主動(dòng)脈夾層高血壓病史突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘投唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征

，可伴有心衰突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等雙側(cè)血壓不對(duì)稱(chēng)胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則D-Dimer升高確診有賴(lài)于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三主動(dòng)脈夾層急診處理第一步處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,吸氧,建立靜脈通道第二步處理控制血壓（硝普鈉、烏拉地爾等）抑制心肌收縮（β受體阻滯劑）進(jìn)一步處理介入(支架)、外科手術(shù)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三肺栓塞的診斷變量分?jǐn)?shù)易患因素

既往深靜脈血栓形成或肺栓塞病史

＋1.5近期手術(shù)或制動(dòng)＋1.5癌癥＋1癥狀

咯血＋1臨床體征

心率>100次/分＋1.5深靜脈血栓臨床體征＋3臨床判斷PE外的其他診斷選擇

＋3臨床概率（3級(jí)）

低0-1中2-6高≥7Wells評(píng)分表現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三2008ESC肺栓塞危險(xiǎn)分層肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危>15%+（+）a（+）a中危

3-15%-+++--+低危

<1%---注：a有休克或低血壓時(shí)，不必證實(shí)右室功能不全/損傷即可分類(lèi)到高風(fēng)險(xiǎn)PE相關(guān)早期死亡率?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分）低度或中度可能高度可能D-Dimer增強(qiáng)CT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT進(jìn)一步尋找其他原因治療無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療治療現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件

且病情穩(wěn)定尋找其他原因缺乏其他檢查按肺栓塞治療尋找其他原因

或病情不穩(wěn)定考慮溶栓or血栓切除現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三自發(fā)性食道破裂多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽

或呼吸時(shí)疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展為MODS。X線(xiàn)胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三張力性氣胸常見(jiàn)于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，

其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、

煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見(jiàn)傷側(cè)胸部飽滿(mǎn)，

肋間隙增寬，呼吸幅度減低，

可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。

聽(tīng)診呼吸音消失。急救處理：

是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀仍然懷疑為ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸氈貜?fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三

如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒(méi)有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪(fǎng)30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三胸痛病史、體征、ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定迅速進(jìn)入相應(yīng)的急救程序病因分析病史、體征、輔助檢查心源性胸痛非心源性胸痛針對(duì)病因的處理急診胸痛處理流程圖現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三case

患者男性，56歲，因“突發(fā)胸悶痛伴冷汗2小時(shí)”由120急救送入搶救室。既有高血壓病史5年。查體：神清，面色蒼白，冷汗，BP180/90mmHg，頸靜脈無(wú)怒張，胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及羅音。HR105次/分，齊，未聞及心臟雜音。雙下肢對(duì)稱(chēng)，無(wú)浮腫。

EKG：竇性心動(dòng)過(guò)速105次/分，ST-T改變。

心肌酶譜：未見(jiàn)異常現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有33頁(yè)\編輯于星期三急診思維

患者，56歲男性，胸痛2h伴冷汗、高血壓，目前急性心梗診斷依據(jù)不足，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EKG