內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家共識(shí)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)專家共識(shí)—“浮老大”貢獻(xiàn)的隨著內(nèi)鏡器械的不斷發(fā)展，ESD已成為消化道早癌及癌前病變的首選治療方法。2006年，我國(guó)開始臨床應(yīng)用ESD，目前已逐漸普及。由于ESD技術(shù)難度較大，各地開展水平參差不齊，因此，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，參考大量的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及專家經(jīng)驗(yàn)，由由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心牽頭起草了我國(guó)消化道黏膜病變ESD治療專家共識(shí)意見。該意見結(jié)合國(guó)內(nèi)各地的實(shí)際情況制定，將伴隨ESD技術(shù)的發(fā)展不斷更新完善。

療效與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

相關(guān)術(shù)語(yǔ)定義整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標(biāo)本在病理學(xué)水平達(dá)到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的完整切除。例如胃部完整切除病變黏膜下浸潤(rùn)深度

療效評(píng)估

ESD治療胃早癌可實(shí)現(xiàn)較高的整塊切除率(92%~97%)和完整切除率(73.6%~94.7%)，5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。

食管ESD的整塊切除率和完整切除率分別為90%~100%和87.9%~97.4%;病變局限于上皮或黏膜固有層者以及病變浸潤(rùn)深度超過黏膜固有層者，在接受ESD治療后的5年生存率分別為100%和85%。

結(jié)直腸ESD的整塊切除率和治愈性切除率分別為82.8%和75.5%。

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

ESD治療風(fēng)險(xiǎn)主要包括出血、穿孔和疼痛。出血是最常見的并發(fā)癥，其中以術(shù)中出血較為常見。

條件與準(zhǔn)入

1.ESD應(yīng)限于二級(jí)甲等以上、有合法資質(zhì)的醫(yī)療單位開展，醫(yī)院應(yīng)設(shè)有消化內(nèi)科、普通外科、胸外科、麻醉科/重癥監(jiān)護(hù)室以及設(shè)施齊備的內(nèi)鏡室。ESD須多學(xué)科協(xié)作完成，建議建立多學(xué)科協(xié)作研討機(jī)制。

2.開展ESD的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保持相當(dāng)規(guī)模的內(nèi)鏡診療工作量(>5000例次/年)，建議年平均完成ESD的例數(shù)不少于100例次。

3.實(shí)施ESD的操作室應(yīng)設(shè)施完備，如配備麻醉呼吸機(jī)和心電、血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)護(hù)設(shè)備、供氧及吸引裝置、規(guī)定的急救藥品和搶救器材。

4.開展ESD最基本的設(shè)備包括胃腸鏡、切開刀、黏膜下注射液、注射針、透明帽、內(nèi)鏡專用的高頻電發(fā)生器、金屬夾和止血鉗等。所有器械應(yīng)符合相關(guān)消毒滅菌要求，一次性物品應(yīng)按有關(guān)規(guī)定處理，常用易損器械應(yīng)有備品。

5.須有合法資質(zhì)的醫(yī)師、助手及護(hù)士協(xié)同完成，其中應(yīng)包含具有高級(jí)技術(shù)職稱的醫(yī)師，應(yīng)由高年資主治醫(yī)師職稱以上、經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員主持工作。建議根據(jù)ESD操作的難易度實(shí)施分級(jí)操作。術(shù)者應(yīng)熟練掌握各種術(shù)前診斷法，如染色、放大、超聲內(nèi)鏡(EUS)等，同時(shí)能熟練掌握內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡分片黏膜切除術(shù)(EPMR)。

6.主要操作者及其助手須接受過規(guī)范化的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

胃ESD培訓(xùn)一般要經(jīng)過以下4個(gè)階段：①學(xué)習(xí)胃ESD相關(guān)知識(shí);②現(xiàn)場(chǎng)觀摩;③動(dòng)物試驗(yàn);④正式操作。正式操作時(shí)，一般從簡(jiǎn)單病變(位于胃下1/3、較小、無潰瘍)入手。

須在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例胃ESD后，方可獨(dú)立操作。

結(jié)直腸ESD因操作難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，因此需要更嚴(yán)格的培訓(xùn)。

操作者在接受結(jié)直腸ESD訓(xùn)練前，首先應(yīng)達(dá)到如下要求：①能熟練完成結(jié)腸鏡檢查(>1000例);②能運(yùn)用染色或放大內(nèi)鏡判斷病變的范圍和深度;③至少完成30例胃ESD手術(shù)。結(jié)直腸ESD培訓(xùn)需要經(jīng)過以下5個(gè)階段：①學(xué)習(xí)結(jié)直腸ESD相關(guān)知識(shí);②至少觀摩10例結(jié)直腸ESD;③至少協(xié)助10例結(jié)直腸ESD操作;④行ESD術(shù)前診斷性檢查(染色或放大);⑤正式操作。

正式操作時(shí)，從下段直腸病變?nèi)胧?。須在上?jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成至少30例結(jié)直腸ESD后，方可獨(dú)立操作。

食管ESD因操作空間小、受食管蠕動(dòng)和心臟搏動(dòng)的影響，操作難度較高，需要在熟練掌握胃、結(jié)直腸ESD后開展。其培訓(xùn)階段基本同結(jié)直腸ESD。

以胃部為例，研究者發(fā)現(xiàn)，ESD術(shù)中出血以胃上1/3的病變較為常見;遲發(fā)性出血常于術(shù)后0~30天出現(xiàn)嘔血或黑便，主要與病變大小和部位有關(guān)。

胃ESD穿孔率為1.2%~9.7%，即便在技術(shù)成熟的治療中心，穿孔率也為4%左右，穿孔可通過金屬夾夾閉。ESD術(shù)后的出血率為0.6%~15.6%。

食管ESD的穿孔率為0%~6%，術(shù)后出血率幾乎為0%，局部復(fù)發(fā)率在0.9%~1.2%之間。

確定病變范圍和深度首先行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，了解病灶部位、大小、形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查，確定病灶范圍、性質(zhì)、浸潤(rùn)深度。

標(biāo)記確定病變范圍后，距病灶邊緣約3~5mm處進(jìn)行電凝標(biāo)記。對(duì)于上消化道病變進(jìn)行常規(guī)標(biāo)記;對(duì)于界限清楚的下消化道病灶，可不做標(biāo)記。

黏膜下注射注射液體包括生理鹽水、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉等。于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)行多點(diǎn)黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

切開沿標(biāo)記點(diǎn)或標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。首先切開部位一般為病變遠(yuǎn)側(cè)端，如切除困難可用翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡法。切開過程中一旦發(fā)生出血，沖洗創(chuàng)面明確出血點(diǎn)后電凝止血。

黏膜下剝離在進(jìn)行剝離前，要判斷病灶的抬舉情況。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，黏膜下注射的液體會(huì)被逐漸吸收，必要時(shí)可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射以便維持病灶的充分抬舉，按病灶具體情況選擇合適的治療內(nèi)鏡和附件。

在剝離過程中，如果始終難以暴露腫瘤，視野不清，可利用透明帽推開黏膜下層結(jié)締組織，以便更好地顯露剝離視野。根據(jù)不同病變部位和術(shù)者操作習(xí)慣，選擇不同的刀具進(jìn)行黏膜下剝離。剝離中可通過拉鏡或旋鏡沿病變基底切線方向進(jìn)行剝離，還可根據(jù)不同需要改變患者體位，利用重力影響，使病變組織牽引垂掛，改善ESD的操作視野，便于切開及剝離。

創(chuàng)面處理病變剝離后，對(duì)創(chuàng)面上所有可見血管行預(yù)防性止血處理;對(duì)可能發(fā)生滲血部位采用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)(APC)等處理，必要時(shí)用金屬夾夾閉;對(duì)局部剝離較深、肌層有裂隙者應(yīng)予金屬夾夾閉。

術(shù)中并發(fā)癥處理術(shù)中出血可采用切開刀、止血鉗或金屬夾等處理;對(duì)裸露血管進(jìn)行預(yù)防性止血，預(yù)防出血比止血更重要;對(duì)較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀或APC進(jìn)行直接電凝;對(duì)較粗血管，用止血鉗鉗夾后電凝。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水沖洗創(chuàng)面，明確出血點(diǎn)后可用APC或止血鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血，但APC對(duì)動(dòng)脈性出血常無效。若上述止血方法不成功，可采用金屬夾夾閉出血點(diǎn)，但常影響后續(xù)黏膜下剝離操作。

術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，可用金屬夾縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行剝離再縫合裂口。ESD操作時(shí)間長(zhǎng)，消化道內(nèi)積聚大量氣體，壓力較高，有時(shí)較小肌層裂傷也會(huì)造成穿孔，須時(shí)刻注意抽吸消化道腔內(nèi)氣體。

術(shù)后處理

操作報(bào)告操作完畢后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)書寫操作報(bào)告，詳細(xì)描述治療過程中的發(fā)現(xiàn)，全面敘述所采取的治療方法、步驟及其初步結(jié)果;如有必要，還應(yīng)介紹操作中的異常情況、可能發(fā)生的并發(fā)癥及其處理建議。操作者應(yīng)及時(shí)提供完整的書面報(bào)告，醫(yī)療文書應(yīng)存檔管理。

復(fù)蘇與觀察深度鎮(zhèn)靜或麻醉患者應(yīng)予以復(fù)蘇，建議在專設(shè)復(fù)蘇區(qū)由專人照看，密切監(jiān)測(cè)生命體征，直至患者意識(shí)清醒?；颊咿D(zhuǎn)出前應(yīng)交待相應(yīng)注意事項(xiàng)。

防治并發(fā)癥操作后第一個(gè)24小時(shí)是最易發(fā)生并發(fā)癥的時(shí)段，應(yīng)密切觀察癥狀及體征變化。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)禁食、靜脈補(bǔ)液，以后根據(jù)病情逐步恢復(fù)飲食;可給予上消化道ESD術(shù)后患者質(zhì)子泵抑制劑;如有不明原因胸、腹痛，應(yīng)及時(shí)行胸腹透視、超聲或CT檢查;懷疑創(chuàng)面出血時(shí)，建議盡早內(nèi)鏡介入，尋找出血部位并予止血處理。術(shù)中并發(fā)穿孔時(shí)，吸凈消化管腔內(nèi)的氣體和液體，內(nèi)鏡下及時(shí)閉合穿孔，術(shù)后胃腸減壓，予以禁食、抗炎等治療，嚴(yán)密觀察胸、腹部體征;對(duì)保守治療無效者(體溫升高、腹痛程度加劇等)應(yīng)立即予以外科手術(shù)治療(建議有條件者接受腹腔鏡探查修補(bǔ)穿孔)。

術(shù)后抗生素與止血藥的應(yīng)用ESD術(shù)后應(yīng)用抗生素旨在預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍的縱隔、后腹膜或游離腹腔感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染，特別是手術(shù)范圍過大、操作時(shí)間較長(zhǎng)、反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射導(dǎo)致周圍炎癥水腫者，或可能并發(fā)消化道穿孔者。對(duì)ESD范圍大、操作時(shí)間長(zhǎng)、可能引起消化道穿孔者，應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，特別是結(jié)直腸病變，可考慮預(yù)防性使用抗生素。

藥物的選擇可參照衛(wèi)生部抗生素使用原則：上消化道ESD選用第一二代頭孢菌素;結(jié)直腸ESD選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。術(shù)后用藥總時(shí)間不應(yīng)超過72小時(shí)，對(duì)穿孔、大量出血、高齡及免疫缺陷患者，可酌情延長(zhǎng)治療時(shí)間。ESD術(shù)后可酌情使用止血藥物。

ESD切除標(biāo)本的評(píng)價(jià)

為提高病理學(xué)診斷的準(zhǔn)確性，將標(biāo)本浸泡于福爾馬林前須展平、染色、測(cè)量大小、拍照，并用細(xì)針固定標(biāo)本的四周。以2mm為間隔連續(xù)平行切片,然后對(duì)完整切除的標(biāo)本進(jìn)行詳盡的病理學(xué)檢查。病理學(xué)報(bào)告須描述腫瘤的大體形